通络活血酊联合杵针治疗血瘀气滞型腰椎间盘突出症的疗效

孙剑峰 邓建伟 张迪 刘液莎 郭鸿 罗丹青 晋松 吴志鹏

成都中医药大学附属医院（成都 610075）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）给患者的身心健康带来严重的伤害，同时也给患者家庭及社会带来巨大的负担。该病的临床表现主要有腰部活动不利伴疼痛，下肢呈放射性疼痛伴麻木乏力，肌力减弱和腱反射减弱等，休息后可缓解，久站、久行、劳累后症状加重，病情严重压迫马尾神经的患者，甚至可能出现大小便功能障碍、下肢瘫痪等情况，严重影响人们的正常工作状态和生活质量。随着我国人均寿命的延长，以及大量使用电脑、手机、长时间的伏案工作等不良的生活习惯和工作习惯对腰椎造成慢性损伤，导致腰椎间盘突出症发病率显著上升，有20%中国成年人被诊断为腰椎间盘突出症，他们饱受腰部疼痛和下肢不适的折磨［1］。世界卫生组织经过统计发现无论社会经济发达与否，腰椎间盘突出已经成为各国人民群众的最主要致残原因之一［2］。手术治疗作为目前治疗腰椎间盘突出症最直接的手段，其远期疗效却不尽如人意，约一半的患者术后临床症状并没有得到明显改善［3］，并且手术具有一定的风险性，术后易出现各种并发症［4］，然而许多的中医外治疗法也对患者临床症状的缓解显著有效［5］。近年来，随着对腰椎间盘突出症研究的深入，细胞因子在腰椎间盘突出症发病中的作用受到越来越多的关注。有研究表明，LDH 患者存在多种炎症因子的高表达［6］，体内细胞因子水平的升高与腰椎间盘突出症发生和加重密切相关。本研究利用现代医学研究方法，对通络活血酊联合杵针疗法促进腰椎间盘突出症（血瘀气滞型）康复的临床疗效及安全性进行评估，检测治疗前后患者血清TNF-α、IL-1β 的水平，探讨其变化能否反应患者的病情进展情况，为探索多种中医外治法联合治疗腰椎间盘突出症的临床疗法的制定提供初步的临床数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2021年3-10月期间在成都中医药大学附属医院康复科门诊及住院部就诊的腰椎间盘突出症（血瘀气滞型）患者70 例。本研究采用随机对照试验，由统计人员提供随机数字表，将纳入本课题的患者随机分为观察组和对照组。截止最终随访日期2020年11月1日，对照组2 例因失访出组；观察组1 例因失访出组，1 例因主观违背治疗方案出组；共4 例出组，故共有66 例实际可评价疗效病例，经统计学样本数估算，符合疗效评价要求。观察组33 例，男16 例，女17 例，年龄（55.48±9.89）岁；对照组33例，男17例，女16例，年龄（59.52±7.96）岁。性别和年龄方面的组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究伦理许可编号为2021KL-017，由成都中医药大学附属医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 腰椎间盘突出症诊断标准参照《临床诊疗指南——骨科分册》，该标准由中华医学会发布［7］：（1）具有长时间慢性腰痛病史，下腰部棘突间或棘突旁有明显压痛，有时按压压痛点时可触发下肢放射性疼痛；（2）常伴有下肢放射性疼痛，根据突出物位置的不同放射至不同的神经支配节段，Lasegue 征阳性；（3）小腿前外或后外侧受压神经支配区皮肤感觉异常，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失；（4）影像学检查明确椎间盘突出的节段、方向和性质，并明确症状和体征是否符合影像学表现。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［8］腰痛病——血瘀气滞证，该标准由国家中医药管理局于1994年发布，具体诊断标准如下：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

1.3 纳入标准 （1）符合上述中医证型及西医诊断标准；（2）年龄在18～80 岁之间；（3）病程＜1年；（4）近三月内未接受其他治疗方法；1 周内未服用其它相关治疗药物的患者；（5）自愿参加此项研究，相关量表的评定能够自主独立完成。

1.4 排除标准 （1）影像学检查为非单纯腰椎间盘突出症，患者合并有其他脊柱病变，如腰椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱侧弯、腰椎结核或肿瘤等；（2）严重骨质疏松，椎管明显狭窄伴有严重神经功能障碍等符合手术指征；（3）严重的心、脑血管、肝、肾功能障碍或骨髓造血系统功能障碍；（4）严重的皮肤疾病、皮肤破溃或破损；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6）治疗期间接受其他与本研究不相关的干预方法。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 只给予腰椎间盘杵针治疗。具体操作：（1）取穴：腰阳关八阵穴：患者俯卧位，腰阳关为八阵穴中宫，以大肠俞到中宫之间的距离为半径；河车路命门到长强段，即从督脉的命门至长强的线段以及左右旁开0.5、1.5、3 寸，共7 条线，局部取穴以委中、昆仑、承山、环跳。（2）操作手法：在腰阳关八阵，手握七曜混元杵的针身部分，将针柄紧贴施术腧穴皮肤，作画圈样运动，由中心到外周，再从外周向中心，如此反复，共操作约3 min；以五星三台杵杵尖在腰阳关穴位处行点叩手法，共约3 min；在河车路命门至长强段，以七曜混元杵杵尖由上向下循行上述7 条线，采用升降手法每条线各做3 次；以金刚杵杵尖点叩局部取穴（委中、环跳、承山、昆仑）处，约3 min，再以逆太极行转方向做运转手法约1 min，运转以杵针针柄施术。上述治疗时间共4 周，每日治疗一次。

1.5.2 观察组 在对照组杵针治疗的基础上联合通络活血酊外用（乳香20 g、没药20 g、延胡索15 g、川乌10 g、苏木15 g、大黄15 g、川芎15 g、血竭10 g、羌活15 g、姜黄15 g、白芷15 g、肉桂15 g、木香15 g、马钱子10 g、香附15 g）。将上述诸药粉碎为60 目粉末，并浸渍于8 倍量的75%乙醇溶液中24 h，随后缓慢渗漉即得；治疗时，取洁净纱布浸于药液中，纱布浸透后取出敷于患处，同时在患处施以杵针疗法配合。上述治疗时间共4 周，每日治疗一次。

1.6 观察指标 在治疗之前和治疗结束时，分别对各组患者进行Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分、采用日本骨科学会推荐的腰痛疾患疗效评定标准（JOA）评分、视觉疼痛模拟VAS 评分和血浆中TNF-α、IL-1β 的含量情况以及中医临床疗效进行评价。

1.7 疗效判定 参考《中药新药临床研究指导原则》［9］标准评价中医临床疗效，即中医临床疗效按中医症候减分率（%）=［（治疗前中医症候积分-治疗后中医症候积分）/治疗前中医症候积分）］×100%进行统计。≥75%为痊愈，75% ＞显著有效＞50%，50%≥有效＞25%，无效≤25%。见表1。

1.8 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件分析所有数据。χ2检验用于计数资料的统计，t检验用于计量资料的统计，并且采用（）表示计量资料，对数据进行正态性检验和方差齐性分析，满足条件的，采用独立t检验分析两组间差异，采用配对t检验分析组内前后差异。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者ODI 评分、JOA 评分和VAS 评分比较 治疗前，观察组与对照组之间ODI评分、JOA评分和VAS评分，其差异均无统计学意义（P＞0.05），两组之间具有可比性。治疗4周以后，各组的ODI 评分、JOA 评分和VAS 评分均优于治疗之前，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）；并且观察组的ODI 评分和JOA 评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但是，两组之间的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 治疗前后ODI、JOA、VAS 评分比较Tab.2 Comparison of the ODI、JOA、VAS score before and after treatment ±s

表2 治疗前后ODI、JOA、VAS 评分比较Tab.2 Comparison of the ODI、JOA、VAS score before and after treatment ±s

组别观察组对照组t 值P 值例数33 33 ODI 评分治疗前17.12±1.88 17.06±2.02 0.126 0.900治疗后13.09±1.40 14.00±2.02-2.128 0.037 JOA 评分治疗前11.97±2.05 12.00±2.00-0.061 0.952治疗后20.21±2.15 19.00±2.03 2.356 0.022 VAS 评分治疗前5.15±1.00 5.00±1.06 0.596 0.553治疗后2.85±0.71 2.91±0.46-0.411 0.683

2.2 观察组与对照组患者中医临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为93.9%，对照组总有效率为75.8%。观察组总有效率优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较Tab.3 Comparision of The clinical efficacy between two groups 例（%）

2.3 观察组与对照组患者血浆中TNF-α、IL-1β的含量情况比较 治疗前，观察组与对照组之间TNF-α 和IL-1β 的含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组之间具有可比性。治疗4 周以后，各组TNF-α 和IL-1β 的含量均优于治疗之前，其差异均有统计学意义（P＜0.01）；并且观察组的TNF-α 和IL-1β 含量优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后血浆中TNF-α、IL-1β 的含量情况比较Tab.4 Comparison of the TNF-α、IL-1β in the plasma before and after treatment ±s，pg/mL

表4 治疗前后血浆中TNF-α、IL-1β 的含量情况比较Tab.4 Comparison of the TNF-α、IL-1β in the plasma before and after treatment ±s，pg/mL

组别观察组对照组t值P值例数33 33 TNF-α治疗前25.98±4.04 27.00±5.02-0.915 0.364治疗后14.06±2.25 15.61±3.27-2.234 0.029 IL-1β治疗前15.02±0.98 14.58±1.05 1.749 0.085治疗后9.30±1.82 10.00±0.13-2.209 0.034

2.4 安全性评价 两组患者治疗前后，除由于各种因素出组4 名患者以外，其余受试者体温、脉搏、呼吸未见异常，血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功电解质、心电图等指标均在正常范围内。

3 讨论

本研究显示，通络活血酊联合杵针治疗腰椎间盘突出症（血瘀气滞型）疗效显著。各组患者治疗前后VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分和中医临床疗效都得到改善，说明杵针治疗及联合通络活血酊外用对腰椎间盘突出症的治疗均有效果。治疗后两组患者之间对比，ODI 评分、JOA 评分、中医临床疗效和体内细胞因子水平的改善是相一致的，均为观察组优于对照组，这种相关性很可能是患者疗效差异的关键所在，故推测本研究联合多种中医外治法是通过抑制体内各种炎性因子的表达，从而改善腰椎间盘突出症患者的临床症状。目前认为，机械性直接压迫神经根及其所产生的炎症反应是导致腰椎间盘突出症典型临床症状的重要因素［10］。机械性直接压迫神经是产生典型临床症状的重要因素，神经根组织受到包括机械性直接压迫在内的任何因素损伤均可使细胞膜释放磷脂，与磷脂相关的炎症反应介导物质白细胞介素-1（IL-1）分为IL-1α 和IL-1β，两者在人体内分布不同，IL-1β 主要存在于血液循环，但二者的生物学作用及结合受体几乎完全相同，IL-1 可以激活磷脂酶A2 活性，它们相互作用的降解产物产生前列腺素E2，从而启动局部组织炎症反应，引起继发性神经根炎，造成明显腰腿痛症状。此外，明显增加的前列腺素E2 含量［11］，还能降低人体痛阈值，延长缓激肽和5-羟色胺等细胞因子对末梢神经的致痛作用，增强神经末梢感受器的敏感性［12］。TNF 与机体多种病理的发生发展过程密切相关，TNF-α 由吞噬细胞释放，可促进T 细胞产生炎性因子，通过诱导滑膜细胞来破坏腰椎关节软骨［13］。有研究表明，TNF-α 可以通过神经纤维损伤和神经内膜水肿导致神经根损伤，参与退行性骨关节疾病病理过程［14］，是导致髓核退变的主要细胞因子，对浸润性炎症反应和组织损伤存在促进作用。肿瘤坏死因子α 作为腰椎间盘突出症发病主要致炎因子之一，不仅能诱发自身和其他细胞因子的释放而损伤机体，还可导致由轴突异常的电生理活动所产生的感觉神经轴突低水平异位传导和后角神经元兴奋所引起的疼痛［15］。综上所述，很多研究都表明IL-1β 和TNF-α 与腰椎间盘突出症患者的临床症状密切相关，但是对具体的量化关系还缺乏深入的研究分析。然而，本次临床试验的VAS 评分差异没有统计学意义，说明腰椎间盘突出症的病情和疗效仅用VAS 评分来评估是不够客观全面的，也可能是由于本次临床试验样本量较小，所获得的结果并不代表整体情况；同时，由于时间限制，患者治疗后未进行长期有效的跟踪随访。在以后更深入的研究中，将进行多中心、大样本的双盲、随机对照试验以克服群体单一性的局限；并且，进行随访以评估本治疗方案的远期疗效。

杵针疗法是以祖国中医基础理论为指导，以藏象学说及经络理论为根本，也是第五批国家级非物质文化遗产四川唯一入选的“中医诊疗法”项目。研究证明［16-17］，杵针疗法运用于中医骨科疾病中疗效显著，包括腰椎间盘突出症、膝关节疾病、颈椎病等。杵针疗法主要针对的是骨骼关节周围的软组织，对腰椎间盘突出症的骨间关节结构的修复有一定帮助，但并不能直接消除腰椎间盘突出周围组织的炎症反应，故而对于腰椎间盘突出症的病情缓解具有一定的局限性。通络活血酊是成都中医药大学附属医院成熟的院内制剂，以活血化瘀，通络止痛为主要治则，现代药理实验研究证实几乎本方中所有中药均有抗炎止痛，改善循环的功效，此为本方的临床疗效提供了充足的客观证据。有研究表明，以通络止痛、活血化瘀、温经散寒为治则，利用中医外治法使中药的有效成分通过开泄的腠理以温热之力直达病所［18］，可以有效消退滑膜炎症、促进软骨修复及改善关节功能。而且中药酊剂外敷可使药物直接通过皮肤吸收作用于患处，不仅能有效降低组织内力，改善患处局部血液循环，还可以增强自由基去除能力，从而保护关节结构。腰椎间盘突出症迁延不愈，所谓“久病入络”，局部多有气血瘀滞，经络不通，本课题组运用杵针疗法联合以活血化瘀，通络止痛为代表的外用药通络活血酊用以对本病的临床治疗，直接作用于患处的中药有效成分在针具和手法协同作用下，通过按压、推动、共振使局部组织发生变化，从而使疗效明显提升。值得一提的是，本方以有机溶剂乙醇浸渍作成酊剂，与普通的中药外敷的优势在于，更利于中药有效成分的析出。随着现代医学技术的发展，对腰椎间盘突出症已经进入了分子化研究的阶段，在以后更深入的研究中，将结合本次试验的研究成果，从实验设计入手，利用基因组学、蛋白质组学和生物信息学等现代生物学技术去探究具体的作用机制。