匐行性血管瘤三例并文献复习

朱慧英 刘永霞 卢宪梅 于修路 周桂芝 杨 青 田洪青

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

匐行性血管瘤(angioma serpiginosum，AS)是一种罕见的、主要累及皮肤浅表小血管,引起毛细血管扩张和(或)增生的良性血管痣样皮肤病。通常始发于儿童和青少年时期，男女发病率之比为1∶9，临床特征是多个针头大小紫罗兰色至铜红色斑点，散在或簇集融合，以匐行或环形发展模式，形成非紫癜性红色斑疹、斑丘疹和斑片。皮损通常无自觉症状，多为单侧分布，主要累及四肢，尤其下肢和臀部，躯干、掌跖部位及泛发全身者少见，但已有报道。现报道3例AS，并回顾既往文献，分析其临床特征、皮肤镜及组织病理学特点和治疗方法，以期提高临床医生对该疾病的认识。

1 临床资料

患者1，男，13岁。因“面部、躯干、四肢散发红斑5年”来我院就诊。患者5年前无明显诱因于面部、躯干、四肢开始出现散在暗红色丘疹、斑疹、斑片，无明显自觉症状，随着年龄增长，病变逐渐扩展，5年来患者发现上述皮损可有部分消退，但不断有新发皮损。患者既往体健，个人史及家族史无特殊。系统查体未见明显异常。皮肤科情况：面部、躯干、四肢可见散在分布的红色斑片，边界清楚，大小不一，形状不规则，压之可部分褪色(图1)。实验室检查：血常规、肝肾脂糖、血凝未见异常。皮肤组织病理示：(右小腿)表皮大致正常，真皮浅中层毛细血管增生、管壁增厚，血管周围少许单一核细胞浸润(图2a、2b)。结合临床及组织病理学，诊断为匐行性血管瘤。给予595 nm脉冲染料激光治疗，1个月后电话随访，自述皮损基本消退。

图1 患者1皮损表现

图2 患者1组织病理

患者2，女，51岁。因“右足、小腿、上肢暗红色斑片15年”来我院就诊。患者15年前无明显诱因下于右侧前臂、小腿出现暗红色斑片，无瘙痒或疼痛等不适，皮损逐渐增多并向周围扩展，后累及右侧足底。患者既往体健，否认家族中类似病史。系统查体未见明显异常。皮肤科情况：右侧前臂及小腿可见多处铜红色至紫红色的斑点簇集成组分布，形成不规则斑片，右侧足底可见暗红色斑片，皮疹压之不褪色(图3)。取右足部皮损行组织病理检查示：表皮大致正常，真皮浅层多区域毛细血管簇状扩张、增生，未见红细胞外溢、含铁血黄素沉积，血管周围未见炎细胞浸润(图4)。结合患者的临床表现及组织病理，诊断为匐行性血管瘤。告知患者匐行性血管瘤是一种良性血管肿瘤，血管激光是目前治疗此病的有效手段，患者表示知情理解，表示暂不治疗。目前定期随访中。

图3 患者2皮损表现 图4 患者2组织病理

患者3，女，41岁。因“面颈部皮肤红斑8年”来我院就诊。患者8年前无明显诱因下于右侧颈部出现多个微小的红色斑点，无瘙痒、疼痛等不适，患者当时未在意，后皮疹逐渐增多，部分簇集融合并累及同侧面部，外用激素药膏无效。患者既往体健，个人史无特殊，否认家族肿类似病史。体格检查未见明显异常。皮肤科情况：右侧面颈部可见多发、成组的红色针头大斑点，部分簇集融合，皮损边界清晰，按压不褪色(图5)。取颈部皮损行病理检查示：表皮大致正常，真皮浅层毛细血管增生，部分血管扩张充血，血管及毛囊周围轻度淋巴细胞、组织细胞浸润(图6)。结合临床及组织病理诊断为匐行性血管瘤伴炎症。建议患者行脉冲染料激光，患者拒绝治疗。

图5 患者3皮损表现 图6 患者3组织病理

2 回顾性分析

2.1 资料来源 在CNKI及Pubmed中分别以“匐性性血管瘤”和“angioma serpiginosum”为关键词检索，时间限制为近20年(2002年1月1日至2022年1月1日)，语言包括汉语和(或)英语，选取涉及AS病例资料的文章，共筛选出52篇符合标准的文献，包括119例AS临床资料，添加本文报道3例，共122例AS。

2.2 方法 对122例AS临床资料进行回顾，对患者的人口统计学信息(性别、发病年龄)，发病部位及皮损表现，皮肤镜、组织病理学特点以及治疗进行统计分析。

2.3 结果 共分析122例AS患者临床资料，其中男44例(36.1%)，女78例(63.9%)，男女比例为1∶1.8，平均发病年龄12.4岁(0～70岁)，其中79例患者(64.8%)在0～12岁发病，18例患者(14.8%)在13～18岁发病，23例(18.9%)为成年发病，2例(1.6%)发病年龄不详。85例患者(69.7%)为单侧发病，19例患者(15.6%)为双侧发病，其余18例(14.8%)不详。 好发部位依次为上肢(74例，60.7%)、下肢(46例，37.7%)、躯干(44例，36.1%)、颈部(11例，9.0%)、面部(10例，8.2%)、肢端(包括手部及足部)(8例，6.6%)、臀部(7例，5.7%)。病变主要表现为多个针头大鲜红色至紫红色斑点，散在或簇集成不规则红斑，部分稍隆起呈斑疹，呈匐行或环形发展模式，也有报道称皮损沿Blaschko线分布，皮损压诊不褪色或部分褪色。其中86例(70.5%)进行组织病理活检，几乎均表现为表皮大致正常，真皮乳头及网状层上部毛细血管簇状迂曲扩张、增生，未见含铁血黄素沉积、红细胞外溢，血管周围无炎细胞浸润。22例(18.0%)行皮肤镜检查，表现为多个小的圆形或椭圆形，边界清楚的红色泻湖。72例(59.0%)患者未进行任何相关治疗，50例(41.0%)进行激光治疗(其中38例脉冲染料激光(PDL)，10例可调长脉冲1064 nm Nd：YAG激光，1例532 nm磷酸钛钾激光(KTP)，1例强脉冲光(IPL))。在38例进行PDL治疗的患者中，其中32例皮损明显消退，5例疗效不明，1例无效。在对PDL治疗反应良好的32例AS患者中，24例为585 nm波长，其脉宽为0.35～0.5 ms,光斑直径5～7 mm，能量密度6.0～12 J/cm2(主要为7.0～7.5 J/cm2)，间隔4～12周，进行1～4次(平均2.3次)，皮损明显消退(超过70%皮损面积)或完全消退。8例为595 nm波长，其脉宽为1.5 ms，光斑直径7 mm，能量密度8～10 J/cm2，间隔12周，治疗1～7次，平均3.8次治疗后皮损消退明显。PDL常见的不良反应包括紫癜24例，红肿20例，色素沉着9例，色素减退斑1例，无水疱、瘢痕发生。其中红肿大部分24小时内恢复，紫癜多在7～10天内恢复，色素沉着及色素减退多为自限性(大多在6个月后恢复)。10例患者行可调长脉冲1064 nm Nd：YAG激光，能量密度300～380 J/cm2，脉宽15～40 ms，治疗1～2次后均取得满意疗效,未报道不良反应。强脉冲光(IPL)1例，波长560 nm，双脉冲，能量为24～29 J/cm2，脉宽分别为2.4 ms和5 ms，热弛豫时间15 ms，间隔2～8周，颈部治疗2次，右胸部、臀部及右下肢治疗5次，右上肢治疗7次后基本清除。接受新型532 nm磷酸钛钾激光(KTP)治疗者1例，其光斑大小5 mm，脉宽15 ms，能量13 J/cm2，耐受性良好，无严重不良反应，间隔3周，进行2次治疗，基本清除。

3 讨论

AS是一种罕见的、主要累及真皮上部小血管,引起毛细血管扩张和(或)增生的良性血管痣样皮肤病[1，2]。1889年，Hutchinson首次描述这种疾病，认为其是一种匐行性或传染性痣，1894年Crocker将其正式命名为匐行性血管瘤，并沿用至今[1，3]。1957年Frain-Bell将其与色素性紫癜和其它疾病区分开来[2，3]。目前多认为AS是一种毛细血管痣或血管肿瘤[3]。

据估计，AS的发病率低于1/106，女性发病率是男性的9倍，通常始于儿童时期或青春期早期，80%的患者在20岁之前发病[4-6]。绝大多数为散发病例，偶有家族发病的报道，表现为常染色体显性遗传或X连锁显性遗传[1，3，4]。

病因及发病机制尚不完全清楚，可能与高雌激素状态以及对寒冷的异常血管反应有关，涉及血管内皮细胞的增殖，新毛细血管的形成和聚集，以及原有毛细血管的扩张[1，3-5]。

临床特征是多个针头大的红色至紫红色斑点散在或簇集分布形成非紫癜性红色或暗红色斑疹、斑丘疹、斑片，病灶逐渐向周围扩展形成新的皮损，中心清除呈匐行、环形模式发展，玻片压诊时一般不褪色，部分可褪色,这种模式通常会持续数月或数年，在最初的生长阶段后，病变通常在青春期后停止生长并在成年期保持稳定[7-9]。皮损通常为单侧，以四肢多见，尤其是下肢和臀部，掌跖、躯干、黏膜部位较少累及，泛发全身者少见[10，11]。皮损边界清晰，周围及介入性皮肤正常,自发消退可能发生，但通常是不完全的[12-14]。AS通常无自觉症状和皮肤外表现，偶有轻度瘙痒感，极少数AS患者可能出现视网膜和脊神经根的血管异常[4，15]。

皮肤镜作为一种常用的无创性检查手段，有助于AS与紫癜性皮肤病的鉴别。AS在皮肤镜下显示红斑背景下大量点状、球状毛细血管，呈小的椭圆形到圆形、边界清楚的红色泻湖，对应于真皮浅表(真皮乳头或网状层浅层)扩张的毛细血管[4，5，12，15]。

皮肤组织病理示：表皮大致正常，真皮上部毛细血管簇状迂曲扩张、增生，内皮细胞扁平，外观正常，无红细胞外溢及含铁血黄素沉积，血管周围无明显炎症细胞浸润[1-4]。部分文献报道受累血管周围PAS染色阳性[3，14]。

电子显微镜下显示毛细血管壁增厚，这是由基底膜样物质大量沉淀，夹杂着薄的胶原纤维和大量同轴排列的周细胞引起的[4，13]。

反射式共聚焦显微镜显示真皮浅层多个垂直于表皮排列的扩张的血管腔，并可见平行于表皮排列的深层血管丛[3，4]。

AS主要应与紫癜性皮肤病、单侧痣状毛细血管扩张(unilateral nevoid telangiectasia, UNT)、鲜红斑痣及血管角化瘤鉴别[9-10]。排除紫癜性皮肤病是最重要的，以避免不必要的检查,除色素性紫癜外，其余疾病均有真皮毛细血管扩张[16-18]。色素性紫癜临床通常为双侧分布，皮肤镜下无椭圆形至圆形红色泻湖，组织病理显示有红细胞外渗，含铁血黄素沉积及血管周围炎细胞浸润[12，13]。UNT分为先天性和获得性，以获得性UNT常见，通常见于高雌激素状态和肝脏疾病患者，临床特征为发生在C3、C4神经节支配区域的多发性毛细血管扩张，表现为红色网状斑疹，通常沿Blaschko线呈线性分布，玻片压诊红斑可完全褪色，皮损周围可有贫血晕，皮损通常持续性存在[10，21]。而AS临床上常表现为发生于四肢的多发、微小的紫罗兰色到铜红色斑点，呈匐行性或环形分布，玻片压诊一般不褪色或部分褪色，多在儿童期发病，成年后部分皮损可出现自发消退[21，22]。UNT的皮肤镜检查显示细而曲折的线状毛细血管，周围色素减退，与贫血晕对应，而AS在皮肤镜下显示圆形到椭圆形红色泻湖，通常无线性血管分布[10，23]。UNT的组织病理显示真皮中上部毛细血管扩张，亦可深达真皮深部，一般无毛细血管和内皮细胞增生，AS的组织病理一般显示真皮浅层毛细血管增生、扩张[21-23]。鲜红斑痣一般单侧出现在面颈部，尤其是三叉神经分布区，表现为一个或数个边缘不整的鲜红色斑片，压之易褪色，常在出生时或出生后不久出现，皮肤镜显示线状和小球状血管[11]。血管角化瘤的组织病理学也可见到真皮乳头层扩张充血的毛细血管，但与AS大致正常的表皮不同，血管角化瘤通常有表皮角化过度，棘层增厚，乳头瘤样增生，后者有助于其与AS的鉴别[18]。

AS通常表现为良性、慢性病程，一般无自觉症状，发生于暴露部位或面积较广者可能影响外观，带来心理焦虑，需要积极治疗。目前血管激光是治疗AS的首选方法。氩离子激光、脉冲染料激光(PDL)、532 nm磷酸钛钾激光(KTP)、可调长脉冲1064 nm Nd：YAG激光和强脉冲光(IPL)均对AS有较好的疗效，其中脉冲染料激光治疗AS是目前报道的最多的方法[10，12，19，20]。KTP的脉冲持续时间较长，与紫癜等不良反应的发生率较低有关，但其可被表皮黑色素吸收，因此需要较高能量，反过来可能增加不良反应(如水疱，炎症后色沉，溃疡甚至瘢痕)发生率[12，20]。

我们通过对122例AS患者的回顾性分析，证实了AS在女性发病中的优势，男女患病比例为1∶1.8，平均发病年龄12.4岁，近80%的患者在18岁之前发病，近70%的患者为单侧发病，好发部位显示与文献中不一致的结果：依次为上肢、下肢、躯干、颈部、面部、肢端和臀部。AS显示较为一致的临床、皮肤镜及组织病理学特征，作为AS诊断时需要参考的证据。由于AS的慢性、良性病程且无自觉症状，59%的患者选择不治疗，41%的患者采取各种血管激光治疗，大多反应良好，未见明显或严重不良反应(如瘢痕或溃疡)。