营养支持对老年髋部骨折患者围手术期营养状况及预后的影响

苏敏　敖莉　童践平　陆叶凤　陈肖燕　沈燕　潘亚红　杜晓芳

摘要：目的：探究营养支持对老年髋部骨折患者围手术期营养状况和预后的影响。方法：收集2019年1—12月在我院手术治疗的200例老年髋部骨折患者为研究对象。根据术前MNA评分，随机分为观察组和对照组各100例患者，两组患者一般情况无差异（P>0.05）。两组患者均行常规治疗方案手术治疗、常规术后护理及膳食指导，观察组患者在此基础上给予口服营养补充。比较两组患者围手术期营养状态及术后3月预后情况。结果：2组患者入院时血清ALB、PA、HGB及Lc均无差异（P>0.05），术后第1天观察组患者血清PA和Lc水平下降程度低于对照组患者（P<0.05），术后第7天，观察组患者血清ALB、PA、HGB及Lc均高于对照组（P<0.05）。观察组患者在术后3月内并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），平均伤口愈合时间和平均住院时长均显著短于对照组（P<0.05），术后3个月ADL评分显著高于对照组（P<0.05）。结论：对老年髋部骨折患者在围手术期及康复期进行营养支持可显著改善患者围手术期营养状况，缩短伤口愈合时间和住院时间，降低并发症发生率，提高ADL评分，改善预后。

关键词：老年髋部骨折;营养支持;营养状况;预后

老年髋部骨折是指65岁以上的人发生的髋部骨折。我国作为人口大国，根据最新人口调查结果显示，60岁及以上人口占全国人口的18.70%，其中65岁及以上占13.50%[1]。随着人口老龄问题的加剧，老年髋部骨折已成为我国的一个公共卫生问题。髋部骨折临床治疗以手术治疗为主，其具有缩短住院时间，降低并发症及死亡率等优点[2-3]。开展积极的临床治疗和术后康复锻炼是改善老年人髋部骨折预后的重要手段，而营养不良严重影响着预后，且髋部骨折的老年人营养不良发生率可高达45.7%[4]，故如何提高老年髋部骨折患者的营养状况在临床治疗上至关重要。本研究就营养支持对老年髋部骨折患者围手术期营养状况和预后的影响做一阐述。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1—12月在我院手术治疗的200例老年髋部骨折患者为研究对象。纳入标准：诊断为髋部骨折（包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折），并需要接受手术治疗;年龄大于65岁;既往无髋关节骨折及手术治疗史;在5天内进行手术治疗;基本资料完整;已向患者或其家属讲解本研究目的及方法，患者及家属愿意按照方案参加本研究，并签署知情同意书。排除病理性骨折;多发骨折;合并严重心、脑、肺、肝肾功能异常;恶性肿瘤患者;精神疾病或滥用药物史患者以及骨折前已丧失日常活动能力的患者。200例患者根据术前MNA评分，随机分为观察组和对照组，2组各 100例患者，2组患者间年龄、骨折部位、手术方式、MNA评分、BMI及皮褶厚度均无差异，具有可比性（P>0.05）（表1）。

1.2 干预方法

参与本研究的患者均根据常规治疗方案进行手术治疗及常规的术后护理，包括积极抗感染、防控并发症、疼痛护理、心理疏导、骨牵引等，同时开展健康教育，给予患者适当饮食指导，术后开展常规康复锻炼。观察组患者在常规治疗和护理的基础上，给予适当口服营养补充。指导患者从术前开始进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，以提高机体免疫力，尤其要注意蛋白质的补充。患者每日能量摄入=标准体重×30 kcal/kg，具体食谱由专业的营养师进行动态配制。在正常饮食的基础上，从确定需要手术之日开始，即要求患者每日进行口服营养补充剂，每日至少摄入400 kcal热量，含蛋白质36 g，如雅培全安素（糖尿病人不可服用）4勺+ 乳清蛋白粉3勺（15 g），每天2次，两餐之间服用，糖尿病患者选用糖尿病专用营养补充剂。该饮食状态至少维持术后1个月，以保证术后恢复的营养需求。

1.3 观察指标

基础资料收集通过电子病历收集患者性别、年龄、身高、体重、基础疾病、骨折类型、手术方法、并发症等信息，计算患者BMI。入院时测量患者皮褶厚度，评估MNA评分。营养指标检测收集患者入院第1天、术后第1天和术后第7天清晨空腹静脉血，用全自动生化检测仪进行血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（HGB）以及淋巴细胞计数（Lc）。比较观察组和对照组患者血清营养相关指标的变化。预后评估通过电子病历系统收集患者住院时间和出院时间，计算总住院天数;记录患者在围手术期及术后3个月中出现的手术相关并发症，包括压疮、肺部感染、泌尿系感染、脑血栓栓塞（PE）、深静脉血栓形成（DVT）、便秘等;记录患者伤口愈合时间;对手术后3个月患者进行生活自理能力（ADL）评估。比较两组患者住院时长、并发症发生率、伤口愈合时间及ADL评分。

1.4 统计分析

采用SPSS 20.0进行数据统计分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用频数表示。两组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果与分析

2.1 2组患者围手术期营养状况变化

两组患者入院时血清ALB、PA、HGB、Lc均无差异（P>0.05）。由表2可见，两组患者术后第1天均出现营养指标的下降，但观察组患者血清PA水平和Lc水平下降程度低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。至术后第7天，2组患者营养状况均较术后第1天有所改善，观察组患者改善程度显著高于对照组，血清ALB、PA、HGB及Lc均高于對照组（P<0.05）。

2.2 2组患者并发症发生情况

从表3得出，观察组患者在术后3月内共有14例患者发生并发症，其中，便秘6例、肺部感染3例、泌尿系感染2例、其他3例;对照组患者有27例患者出现并发症，其中便秘9例、肺部感染9例、泌尿系感染3例、压疮2例、其他4例。2组患者间并发症总发生率有差异，对照组发生率显著高于观察组，差异有统计学意义（P=0.023）。

2.3 2组患者预后情况

从记录数据分析可得，观察组患者平均伤口愈合时间为（12.72±2.811）d，对照组为（13.66±2.753）d，对照组显著长于观察组（P=0.018）。且观察组患者总住院时间也短于对照组患者[（11.58±3.355）vs（13.82±4.241）]d，术后3个月ADL评分显著高于对照组[（81.50±17.087）vs（75.62±15.615）]，均有P<0.05（表3）。

3 讨论

老年髋部骨折是老年患者的常见创伤之一，严重影响着老年人的身体健康和生活质量[5]。根据最新人口普查数据，至2020年11月1日，我国60岁及以上人口占18.70%，其中65岁及以上人口占13.50%[1]，我国老龄化程度仍在逐渐加深。而随着人口老龄问题的加剧，老年髋部骨折也成为我国的一项重要公共卫生问题。2013年，国际骨质疏松基金会发布的关于亚太地区的骨质疏松症的流行病学及花费负担的年鉴指出，至2050年，全世界约50%髋部骨折将发生于亚洲，其中，在中国的内陆地区，70岁以上老年髋部骨折的发生率以每年10%的速率上涨[6]。故临床积极治疗和术后康复锻炼对老年人保健及生活质量的提高至关重要。

手术治疗老年髋部骨折已经被广泛认可与接受，具有缩短住院时间，降低并发症及死亡率等优点，研究报道，手术治疗组住院期间、术后第30天、1年死亡率分别为3.9%、11.0%、36.4%，显著低于保守治疗组患者的28.6%、63.6%、84.4%[2-3]。但手术治疗会使患者面临多种复杂因素的影响，如高龄、基础疾病、手术应激、麻醉和营养不良等，均对患者围手术期死亡率及远期预后有着较大影响[7]。故如何降低围手术期死亡率，提高远期预后是临床值得关注的问题。而营养不良不仅是容易引起髋部骨折的诱发因素，也对骨折术后第1年死亡率有预测价值[8-9]。一项对583例髋部骨折患者进行的围术期临床研究表明，营养正常患者院内死亡率为4%，而营养不良者可高达11%[10]。而老年髋部骨折患者由于创伤、应激等因素，导致机体能量消耗增加、蛋白分解加强，术后慢性炎症、胰岛素抵抗等因素，导致机体对必需氨基酸敏感性下降、蛋白质合成减少，导致老年髋部骨折患者更易发生营养不良[11-12]。而营养状况不良会延长住院时间，增加院内感染、脓毒血症以及压疮等并发症的发生概率，增加术后谵妄等。出院时、术后4个月及1年活动功能也均较营养正常者更差[13-14]。故改善老年髋部骨折患者营养不良现状是提高预后的关键。

本研究表明，经过饮食指导和口服营养补充剂支持后，术后第1天患者血清PA水平和Lc水平下降程度低于对照组患者，而两组间血清ALB和HGB水平无差异，均较术前显著下降。 PA具有较短的半衰期，故与其他营养指标相比，能够较为及时、有效、准确地反映患者的营养状况，提示患者疾病预后[15];而Lc可反映患者免疫功能状态，故营养支持在术后第1天即可改善患者PA和Lc水平。至术后第7天，观察组患者血清ALB、PA、HGB及Lc水平改善情况均高于对照组。另外，本研究结果与张雪清、屠生莉等的研究得出了相似结果[16-17]，观察组患者伤口愈合时间和总住院时长均显著短于对照组，随访至术后3个月，对所有患者进行了ADL评估发现，观察组患者评分高于对照组，并发症发生率显著低于对照组。

综上所述，对老年髋部骨折患者在围手术期及康复期进行营养支持可显著改善患者围手术期营养状况，缩短伤口愈合时间和住院时间，降低并发症发生率，提高ADL评分，显著改善预后。参考文献

[1]第七次全国人口普查公报（第一号）——第七次全国人口普查工作基本情况 [J].中国统计，2021 （5）：6-7.

[2]Chlebeck JD，Birch CE，Blankstein M，et al. Nonoperative geriatric hip fracture treatment is associated with increased mortality：a matched cohort study [J].Journal of Orthopaedic Trauma，2019，33（7）：346-350.

[3]Anthony CA，Duchman KR，Bedard NA，et al. Hip fractures：appropriate timing to operative intervention [J].The Journal of Arthroplasty，2017，32（11）：3314-3318.

[4]Malafarina V，Reginster JY，Cabrerizo S，et al. Nutritional status and nutritional treatment are related to outcomes and mortality in older adults with hip fracture [J].Nutrients，2018，10（5）：555.

[5]黃晓，莫冰峰，尹东，等. 老年髋部骨折后死亡的相关影响因素分析 [J].中国矫形外科杂志，2013，21（8）：757-761.

[6]Mithal A，Bansal B，Kyer CS，et al. The asia-pacific regional audit-epidemiology，costs，and burden of osteoporosis in India 2013：a report of international osteoporosis foundation[ J].Indian Journal of Endocrinology and Metabolism，2014，18（4）：449-454.

[7]王曉伟，吕东东，张建政，等.老年髋部骨折治疗的若干问题及思考[J].中国骨伤，2021，34（7）：593-596.

[8]Lee SR，Ha YC，Kang H，et al. Morbidity and mortality in Jeju residents over 50-years of age with hip fracture with mean 6-year follow-up：a prospective cohort study [J].Journal of Korean Medical Science，2013，28（7）：1089-1094.

[9]Johnston A T，Barnsdale L，Smith R，et al. Change in long-term mortality associated with fractures of the hip：evidence from the scottish hip fracture audit [J].The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume，2010，92（7）：989-993.

[10]Pimlott B J，Jones C A，Beaupre L A，et al. Prognostic impact of pre-operative albumin on short-term mortality and complications in patients with hip fracture [J].Archives of Gerontology and Geriatrics，2011，53（1）：90-94.

[11]Niitsu M，Ichinose D，Hirooka T，et al. Effects of combination of whey protein intake and rehabilitation on muscle strength and daily movements in patients with hip fracture in the early postoperative period [J].Clinical Nutrition （Edinburgh，Scotland），2016，35（4）：943-949.

[12]Kim HK，Suzuki T，Saito K，et al. Effects of exercise and amino acid supplementation on body composition and physical function in community-dwelling elderly Japanese sarcopenic women：a randomized controlled trial [J].Journal of the American Geriatrics Society，2012，60（1）：16-23.

[13]Bohl DD，Shen MR，Hannon CP，et al. Serum albumin predicts survival and postoperative course following surgery for geriatric hip fracture [J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，2017，99（24）：2110-2118.

[14]Hommel A，Bjorkelund KB，Thorngren KG，et al. Nutritional status among patients with hip fracture in relation to pressure ulcers [J].Clinical Nutrition （Edinburgh，Scotland），2007，26（5）：589-596.

[15]刘慧琳，张丹，邓祥竹，等. 血清白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白及转铁蛋白在胃癌术后肠外营养支持中的意义[J].中国医药导报，2018，15（5）：113-116.

[16]张雪清，潘琳琳. 膳食护理干预对老年髋部骨折术后营养状态、免疫功能及切口愈合的作用分析 [J].系统医学，2017，2（19）：144-146、149.

[17]屠生莉.基于营养支持的加速康复外科护理对髋部骨折老年患者术后康复的影响 [J].名医，2020 （11）：254-255.

Effect of Nutritional Support on Perioperative Nutritional Status and

Prognosisof Elderly Patients with Hip FractureSU Min，AO Li，TONG Jian-ping，LU Ye-feng，CHEN Xiao-yan，SHEN Yan，PAN Ya-hong，DU Xiao-fang

（Jiading District Central Hospital，Shanghai Medical College，Shanghai 201800，China）Abstract：ObjectiveTo explore the effect of nutritional support on the perioperative nutritional status and prognosis of elderly patients with hip fracture.MethodA collection of 200 geriatric hip fracture patients who were surgically treated in our hospital from January to December in 2019 as the research object.According to the preoperative MNA score，they were randomly divided into the observation group and the control group with 100 patients each. There was no difference in general conditions between the two groups （P>0.05）.Patients in the two groups underwent conventional treatment programs for surgical treatment，conventional postoperative care，and nutritional guidance. On this basis，patients in the observation group were given oral nutritional supplements.The nutritional status of the two groups during the perioperative period and the prognosis of 3 months after the operation were compared.ResultThere was no difference in serum ALB，PA，HGB and Lc between the two groups of patients on admission （P>0.05）.The level of serum PA and Lc in the observation group was lower than that in the control group on the first day after surgery （P<0.05）. On the 7th day after the operation，the serum ALB，PA，HGB and Lc in the observation group were all higher than those in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the observation group within 3 months after surgery was significantly lower than that in the control group （P<0.05），and the average wound healing time and average length of hospital stay were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The ADL score at 3 months after operation was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Nutritional support for elderly patients with hip fracture during the perioperative and rehabilitation period can significantly improve the patient's perioperative nutritional status，shorten the wound healing time and hospital stay，reduce the incidence of complications，increase the ADL score，and improve the prognosis.

Keywords：geriatric hip fracture; nutritional support; nutritional status; prognosis