100例护患沟通实案分析：伦理、心理和法律的视角*

2022-06-20赵金萍张新庆

中国医学伦理学 2022年6期

赵金萍，张新庆，胡洁

(1 河北医科大学社会科学部，河北石家庄 050017，zhaojinping00@126.com；2 北京协和医学院人文和社会科学学院，北京 100730；3 河北医科大学临床人文关爱与护理研究中心，河北石家庄 050017)

1 护患沟通：一个值得跨学科关注的新领域

医患沟通学正在发展成熟，医患沟通的技能培养得到越来越多临床医护人员的认可。在此背景下，护患沟通的研究和应用也成为一个重要的护理学课题。良好的护患沟通可以传递情感、表达关怀、提供帮助，可以提升患者的依从性，减轻患者的身心压力，有助于护士顺利完成工作，改善护患关系。

近年来，中外护理人文学者借助多种方法考察了护患沟通的形式、特点、影响因素等课题。例如，Fakhr-Movahedi等[1]通过对伊朗首都德黑兰一家教学医院的护士和患者进行实地观察和半结构访谈后的结论是：护患沟通是护理照看的本质要求，患者反馈式沟通很有效。目前这种基于实证分析的护患沟通研究在我国护理人文研究领域有所发展[2-4]，但我国的护患沟通学研究总体上处于起步阶段，还无法对一系列基础性理论问题给出明确的解答。在医疗机构层面，这些基础性问题包括：一家医院的护患沟通总体状况如何；医院内部不同临床科室之间护患沟通的形式、表现、效果有无显著差异；面对护患沟通不畅的局面，患者、当班护士、护士长或医生持怎样的态度，又是如何应对的；最后，如何从伦理、法律和心理等角度对护患沟通状况加以评价，又如何着力改进护患沟通不畅的状况。

显然，全方位解答上述彼此交织的复杂问题无法做到一劳永逸。秉承实证研究的理念，河北医科大学人文护理团队近年来专注护患沟通相关问题，系统采集了100个护患沟通实例，逐一识别了个案中护患沟通不畅的原因及后续应对措施，还邀请医学、伦理、心理和法律等方面的专家进行了点评。本文本着感性认识与理性认识相统一的原则，试图对采集的100个实例所揭示的现象和问题加以系统分析，旨在探寻护患沟通的本质特征、影响因素及跨学科视角的差异，试图丰富和发展护患沟通理论基础和研究方法，也为改进护患沟通提供合理化建议。

2 100例护患沟通实案分析

2.1 护患沟通实例的采集和整理思路

为了探寻护患有效沟通机制，提升护患沟通能力，推动护理人文实践有序开展，课题组采集了临床一线护理人员撰写的亲历的护患沟通典型案例。每一个实例均依“事件回顾”“问题聚焦”“应对方法”“处理结果”“回顾反思”的逻辑顺序整理成文。“事件回顾”部分用叙事医学的手段完整、客观地记录真实的护患沟通过程；“问题聚焦”深入浅出地暴露核心矛盾与冲突；然后瞄准矛盾根源精准施策给出“应对方法”；并在“处理结果”部分真实呈现问题的解决情况以及各主体的心境与感悟。案例撰写完全自愿，活动共收回书面的护患沟通案例300余份，剔除叙事不清晰、结构不完整，没有明确解决方案的案例，最终精选了100个符合要求的案例。按照问题性质相近原则，这些案例被分为“如果做得不够好”“谈钱不能伤感情”“有理也要让三分”“我们是亲密战友”“拨开乌云见日月”六大模块。每个模块囊括4～5个篇章，各篇章又收录不同科室类似案例若干。最后邀请医学、伦理、心理和法律等学科专家从跨学科视角进行点评和解析。

2.2 护患沟通现状简述

对100个标准案例进行深入分析后发现：总体上来看，当前护理人员已经普遍认识到护患沟通的重要性，约50%的护理人员能够积极主动地与患者开展事前、事中、事后的全程全方位沟通实践，而且沟通的频次、方式、效果等都有了一定提升，但仍有相当比例的护患沟通不畅问题存在。

2.3 护患沟通不畅的突出表现

100个标准案例提示：当前护患沟通的重要性已成为护理人员的普遍价值共识，但价值共识并不能自动转化为道德行动。当前的护患沟通不畅问题突出表现在以下三个方面。

第一，沟通意愿潜抑：意愿与行动的脱节。良好的护患沟通，浓厚的沟通意愿是前提。本研究发现当前护理人员普遍认识到了沟通的重要性，患方主观上也普遍期望与护理人员多沟通。但在具体的临床护理实践中，沟通意愿向沟通行动的转化会受到多种因素的影响与阻碍。患方碍于与医护人员在权力、权威和知识方面存在的巨大差异[5]，以及自身话语表达能力所限，也很难充分体现自己的话语权。由此，护患沟通多数时候只能停留在愿景或道德理想层面上。沟通意愿与沟通行动脱节，让护患沟通从开局就陷入了被动。

第二，沟通话题错位：技术世界与生活世界的分离。凯博文教授认为：“照护不仅仅是针对患者的身体情况来缓解其不适症状或改善患者的苦痛，更为重要的是照护者充满人性光辉的“在场”，并由此而照护到患者的精神状态”[6]。但是在日常护理实践中，经受严格知识图景式训练的护理人员，在医学专业思维指引下，考量更多的仍然是与患者疾病转归、康复相关的技术性、工具性内容[7]，如生理生化指标监测、输液置管操作、服药换药效果等，而患者考量的因素除了技术性内容之外，还包括躯体感受、情感体验、经济耗费、公平正义等非技术性、人文性内容。护患双方扎根技术世界的专业思维和植根生活世界的社会生活思维，不仅视角与思维模式不同，关心的话题和试图沟通的内容也非同一平面且无法同频共振。技术世界的专业关注与生活世界的社会关注造成护患之间沟通不畅。

第三，沟通共识不足：主体性与主体间性的遥望。不甚浓厚的沟通意愿、错位的沟通主题，再加上护患之间的信息不对称、理解层次差异等，都导致护患双方的沟通大多停留在例行公事、寒暄应酬式的浅表层次上，一方难以进入另一方的内心真实世界去洞悉其诉求与心声；也不足以联通护患之间的主体间性，达成共情与共识；更无法让双方缔结一个牢固的情感、精神、利益共同体，最终表现出来的就是护患之间因沟通深度不足、共识困难等造成的沟通不畅等局面。

3 护患沟通不畅的微观成因分析

沟通是一个多维、复杂和动态的过程，护患沟通过程受到来自护患关系、政策法规、医院文化和执业环境等诸多因素的影响，而护患双方主体因素是引发沟通不畅的最主要原因。不过，现有护患沟通状况的实证研究成果较少，也缺少从护士或患者这样的微观层面剖析沟通不畅诱因的成果。本文结合100例护患沟通实例的具体情形，从护患两方面挖掘导致沟通不畅的具体成因和可能的诱因(见表1)。

表1 护患沟通不畅常见影响因素分析

3.1 造成护患沟通不畅的护方因素

护理人员是患者在疾病治疗期间接触最多的人，护士在护患关系中扮演主导者的角色，也是影响护患沟通效果的最重要主体。通过对100个标准案例的梳理发现：沟通技能欠佳、受负性情绪困扰、人文素养欠缺以及用于沟通的精力投入不足等是造成护患沟通不畅的护方常见因素。

①沟通技能欠佳。职业特性所限，护理团队整体年龄偏低、社会阅历较浅，特别是低年资/刚毕业护士知识储备不足、沟通经验欠缺、沟通技能欠佳(22例次，占比32.4%)，在与患者沟通时不知道该交流什么内容，也不会拿捏措辞，更不擅长根据患者疾病状况与人格心理特征启发并引导患者达到良好沟通。在初步沟通受挫后，因担心说错话被患者抱怨甚至投诉，年轻护士还可能会主动回避与患者的沟通，加重了护患沟通不畅。

②受负性情绪困扰。本研究发现负性情绪是诱发护患沟通不畅的重要指标。护理人员长时间高强度工作，压力长期得不到疏解，加上个体情感的持续输出，情绪调节失衡，容易滋生挫败感及职业倦怠等负性情绪。长期负性情绪集聚容易降低护士的自我效能感，表现为承受压力以及应对各种问题及挑战的能力下降[8]，面对患者及家属的突然发难或者无理取闹等复杂情况的时候容易质疑自己，并以消极情绪应对问题(18例次，占比26.5%)。护理人员的负性情绪给护患良好沟通带来了挑战。

③人文素养欠缺。人文关怀是患者基本且重要的需求，是提升患者满意度的重要手段[9]。临床上部分护理人员人文素养欠缺，缺乏整体护理和以患者为中心的人文照护理念(16例次，占比23.5%)，在与患者沟通时不从患者角度出发，不注意说话的语气和沟通方式，沟通态度简单粗暴，“生、冷、硬、顶”，这也是造成护患沟通不畅的常见原因之一。

④沟通投入不足。护理人员承担了患者从入院到出院整个过程中的日常护理、感染防控、费用管理、健康宣教、康复指导等工作，他们任务多、责任重、压力大，可以投入到与患者沟通尤其是与患者进行情感等非技术性沟通的时间和精力很有限(12例次，占比17.6%)，在患者有疑问未得到解决、自理能力受限、情绪异常等情况下，就可能会让患者感到不被重视，进而影响护患和谐。

3.2 造成护患沟通不畅的患方因素

作为护患沟通的另一重要主体，患方的身心脆弱状态、知识文化水平局限、对护理人员的信任度不够等也是导致护患沟通不畅的常见影响因素。

①身心处于脆弱状态。一个人患病后，在承受躯体痛苦的同时还不可避免地遭受心理痛苦。疾病以及伴随而来的疾苦会让患者陷入生命中的低潮或脆弱状态。在诊疗护理过程中，他们经常会因为忧心疗效、担心预后等事项而变得脆弱敏感、郁郁寡欢甚至焦躁易怒，从而影响与护理人员间的正常沟通交流。尤其是当脆弱的患者遭遇非理性的护理人员时，患方的不良情绪与非合理认知通过言语与行为传递给护理人员，而护理人员的不适宜态度、不适宜行为等也会反作用于患者，交叉叠加进一步增大护患沟通的难度和复杂性。于是诸如注射没有一次性成功、接台手术等时、催缴费用、加床换床等事情，都可能成为患者释放情绪的事由，导致护患沟通不畅甚至引发护患矛盾。

对100个标准案例进行梳理与深入分析之后也发现，患者脆弱状态特别是负性情绪与非合理要求(58例次，占比53.70%)是引发护患沟通不畅的患方最多见因素。此外，患者特殊的生理、精神状态，如年龄过大、聋哑、气管切开、难言之隐、昏迷或精神疾病等(6例，占比5.55%)也会诱发护患沟通不畅。

②知识文化水平局限。Andriyanto等[10]的研究表明，患者不同的知识文化水平影响了与医护人员之间的沟通交流。在临床护理实践中，一方面，由于患者及家属不同的文化基础、生活背景、成长经历及道德规范等带来的个体差异[11]，会影响其与护理人员的沟通交流；另一方面，医学高度专业化的特点造成护患之间知识、信息不对称，容易导致患者对护理工作的误解，造成护患沟通障碍。这样的沟通不畅在治疗效果尚可时也许护患双方相安无事[12]；但如果遭遇治疗效果不佳、等候时间长、服务态度差、花费超预期等情况时就可能会被放大，并给护患和谐带来隐患。

100个标准案例中，经常可以看到由于患者对疾病所知甚少，对健康宣教与护理操作不能充分理解，对医院的收费政策/工作流程/管理制度等不了解(33例次，占比30.56%)，向护理人员提出质疑、表达不满或不配合工作的情形。

③对护士信任度不够。信任是护患关系的基石，是护士开展工作的基础，是有效满足患者合理需求、提高患者满意度的前提[13]。患者入院之前对医护人员所知甚少，自然也缺乏信任基础。入院后，护士的技术水准、职业品格、服务态度、信息供给、尊重自主是获得患者信任的核心指标[14]。然而这些指标却很难在短时间内为患者所了解。患者对护士不了解、信任度不够，就容易滋生犹疑与猜忌等情绪(11例次，占比10.19%)，进而可能会对术后置管、必要约束等正常护理操作产生质疑和不满。信任不足拉开了护患之间的心理距离，加大了护患沟通的难度。

4 跨学科视角下促进护患沟通之策

护患沟通不畅会降低护理工作效率，耽误患者治疗；会增加彼此之间的猜疑，拉大护患间心理距离；更可能会因为“小”问题引发大冲突，破坏正常护理秩序，危害护患双方身心健康。护患沟通不畅与其他任何因素相比更容易导致医疗事故发生。加强对护患沟通的理论和实践问题研究，特别是从多学科、多视角入手全面看待护患沟通不畅问题，对提升护患沟通实效促进护患和谐大有裨益。

4.1 伦理视角：护患沟通需要良好的道德氛围

照护是一种最普遍的人性活动，最能够体现出人性光辉的存在[15]。作为一门充满人性温度的艺术，护理工作强调以人为本，注重照护和关爱，这也决定了护患沟通需要在充满人情味的氛围下，依循尊重、诚意和包容的伦理精神来开展。

尊重奠定护患沟通的信任之基。作为护患沟通的主动方，护理人员要以仁爱之心去尊重和善待患者，只有发自内心地敬畏患者生命、尊重患者人格、维护患者利益，才能让患者体会到人文关爱、感受到照护的温度，也才能让他们信赖护理人员并愿意与护士沟通。

包容理解是加强护患沟通的重要举措。胸怀宽广、冷静克制是护士必备的基本素养，在遭遇患者负性情绪宣泄或受到误解、抱怨、指责时，护士要理解患者是来治病的，只有以豁达的胸襟理解与包容患者，才能最大限度获得患者的认可与配合。

诚意打破护患沟通的分歧之墙。作为护患沟通中最基本、使用频率最高的重要工具，护士的语言一定要能传递诚意。只有认真倾听患者的真实想法，并满怀诚意积极寻求解决方案才能打破横亘在护患之间的分歧之墙[16]，融通护患主体间性。

《脱开的输液器》讲述了重症监护病房的一名家属，在探视时发现患者床单上出现一小块血迹，由此对护士的日常护理工作产生怀疑，大闹病房并扬言要去院方投诉。面对这种情况，护士并没有生气和抗拒，反而以诚意和良好的态度去安抚患者家属情绪，为双方可以坐下来沟通创设了良好的道德基础；之后护理人员充分表达了对重症患者的同情与关怀之心，并耐心解释了ICU的日常护理方法，让家属感受到护理人员对患者的照料是周到的、悉心的，再通过调取监控录像、做印迹实验等一系列科学解释，终于让家属理解并不是护士不负责任导致患者受到伤害，而是在护士去开门迎接家属探视的一小段时间内，患者无意识肢体动作导致输液器接头脱开而少量出血的。最终家属的疑虑被成功打消，护患之间取得了理解与信任。

4.2 心理视角：护患沟通需要适宜的方法支撑

适宜的心理沟通技术可以挖掘患方话语、情绪背后的真实心理，有利于理解患方的认知、信念及行为，最终推动消除双方的心理防御，释放彼此的负性情绪，增进理解，有利于矛盾的妥善解决。为此，在临床护理工作中，护理人员必须明确心理干预的重要性，并掌握丰富的心理学知识和技术，才能及时洞察每位患者细腻而微妙的情绪变化，也才能收获护患的有效、深入沟通。

近年来，课题组在临床护理工作中探索实践了以照护叙事和合作对话为代表的多种心理疗法与技术，取得了良好的成效。合作对话理论是美国家庭治疗领域专家贺琳·安德森(Harlene Andersen)博士和她的同事亨利·古利辛(Harry Goolishian)于二十世纪七十年代提出的，是后现代主义思潮衍生出的一种心理治疗技术，也是一种高效的后现代沟通技术[17]。合作对话理论指的是在日常的护理工作中，通过与对话者建立合作式关系并进行对话式交谈，在平等、尊重、好奇、谦卑的氛围下，创造开放的对话环境，以“不知”的心态，探索更多可能性，在持续的响应与互动中，令对话双方不断交换和讨论观念、意见、偏见、记忆、观察、感觉、情绪等，使原来的问题在语言交流中被解构、消融，某事件的意义被重新建构，最终通过积极转换看待问题的角度，实现问题的共同探询、寻求共同理解、重塑生活与人际关系的目的[18]。

《被套太凉》案例讲述了一位34岁的直肠癌晚期患者，以被套太凉为由拒绝让护士帮其套被套。这个案例表面上看起来患者似乎情绪较大、难以沟通，但是护士长搬来凳子坐在患者床边和患者进行了友好的对话，通过患者的诉说才发现依从性差的真正原因是患者癌症转移引发下肢无力，担心不能行走并陷入对死亡的恐惧中，故而焦虑、烦躁，无法入睡，这种情绪发生迁移后表现为抗拒被套的行为。得知真实原因后，护士长耐心地帮助患者调整认知，教给患者自我放松的方法，并借机进行了死亡教育。通过真诚的合作对话，患者的心结被打开，焦虑情绪也逐渐缓解，最终顺利出院。

4.3 法律视角：护患沟通需要法律的制度保障

当前，患者的法治思维、证据理念和维权意识在不断提高，他们开始运用法律精神来质疑护理工作者的行为是否违反法律、法规与诊疗规范，是否与损害后果间存在因果关系等，在申请医疗鉴定时，也会主动援引与患者知情权、自主权等权益保护相关的法律规定与条款。对比患者法治意识的觉醒，部分护理人员的法律底线思维以及依法执业理念仍有待加强。

100个护患沟通实例中记录了多起护士因未严格按照诊疗规程开展工作，遭遇患者质疑并要求封存证据、追究责任的事例。《采错的血标本》中，值班护士采集血标本时未认真执行“三查七对”，将姓名相近、床号相似的两位老年女性患者搞混，导致抽错了血。发现问题之后未经患者知情同意就私自将抽错的血标本丢弃，事后虽向患者解释说明但态度不够诚恳，语气也不到位，最终引发患者强烈不满，要求追究私自丢弃血样本的法律责任。临床护理工作烦琐复杂，但处理问题的态度直接反映了护理人员的人文修养缺失与法治意识不强。该案例中护理人员违反操作规程在先，发现问题后不进行及时告知反而擅自丢弃患者血标本又侵犯了患者的知情同意权。在与患者解释沟通时态度依然不诚恳，说明其并没有认识到自身的侵权行为，也让我们看到强调护患有效沟通的必要性。

依法依规是护士执业的最基本原则，是开展一切照护活动的前提和保障。护患沟通也应以法律的精神内核、基本原则以及具体条文为依据而开展。医学院校、医疗机构要加强对护理人员的法律教育与培训，帮助护理人员提高学法、用法、守法和依法的意识与能力。同时，在日常工作中护士要牢固树立风险意识和证据意识，并在国家法律法规与护理操作规程下开展工作。此外，医疗机构还要重视畅通护患沟通渠道，将对医疗纠纷的事后被动应对转变为事前积极防范。最后，在护患之间确实无法沟通时，也要运用法律赋予的权利积极寻求第三方调解和诉讼维权等合法途径化解纠纷，坚定用法律武器捍卫护患双方的正当权利。