不同消毒方案在维持性透析患者带隧道带TCC相关IED中的预防效果*

陈伟 邹晴 黄楠 万秀波

(三六三医院 1.血液净化室；2.皮肤科，四川 成都 610041)

在血透患者中，虽然内瘘作为首选血管通路在肾脏疾病患者生存质量指导(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI)中被推荐，但随着社会老龄化，透析患者生存时间的延长以及患者心血管条件的局限，带隧道带涤纶套的透析导管 (Tunneledcuffed catheter，TCC)作为一种有效血管通路的备选方式，其使用比例也在持续增加[1]。感染性湿疹样皮炎(Infectious eczema-like dermatitis，IED)在长期使用TCC的血透患者中也较为常见，发生率约为15%左右。常见的发生部位多集中在导管出皮口周围皮肤[2]，同时IED与导管相关性感染也息息相关[3]。

IED通常是由原发病灶内的分泌物刺激周围皮肤所致的一种敏感性皮肤病，有学者认为，当化脓性病灶感染和渗出被控制后，湿疹性损害可以较快好转[4]。在带TCC的透析患者中，IED的主要表现为导管出皮口周围皮肤出现红斑、丘疹、水泡、糜烂和剧烈瘙痒，严重者症状可以波及全身[5]。IED不仅影响带TCC的透析患者导管出皮口处创面的愈合，而且增加皮下隧道感染的风险，进而导致住院天数延长，患者经济负担和精神负担增加，严重者甚至危及生命[6]。 IED的防治原则最重要的一点就是预防局部皮损的感染[7]。通过降低局部皮肤的感染几率，促进创面皮肤的快速愈合，减少创面的渗出，保持创面周围皮肤的干燥可以有效降低IED的发生率[8-9]。由于IED的诊断和治疗主要集中在皮肤科，而血透室在管理带TCC的血透患者过程中，对IED的关注、研究和报道相对较少。如何有效的预防和处理维持性透析患者带隧道带涤纶套导管相关感染性湿疹样皮炎，是目前临床工作中所实际面临和需要解答的问题。本研究将两种不同的消毒方案进行比较，探寻减少IED发生的因素，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月～2020年10月于我院接受每周三次维持性血液透析治疗的85例带隧道带涤纶套透析导管患者作为研究对象。其中男45例，女40例；年龄47～77岁，平均(46.1± 4.7)岁；平均病程(13.1±5.9)个月。采用随机数字表法将研究对象分为观察组(43例)和对照组(42例)。纳入标准：①在医院的透析治疗时间至少6月以上。②自愿加入本研究，并签署相关知情同意书。排除标准：①中途退出者。②对碘及相关药品过敏者。③患有精神疾病而无自制能力。④前1周内口服或外用过抗组胺药物抗组胺药物、皮质类固醇激素药物及抗生素。⑤全身感染或其他基础性皮肤疾病、皮损泛发严重、全身应用糖皮质激素或需外科治疗者。研究方案通过了三六三医院伦理委员会审核，患者知情并签署同意书。观察组中男23例，女20例；年龄42～76岁，平均(46.7±3.3)岁；平 均 病 程(13.4±7.3)月。 对 照 组中男22例，女20例；年龄42～77岁，平均(46.1±4.4)岁；平均病程(12.7±6.1)月。两组患者年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 两组患者消毒措施 观察组：每次上机前和下机后，采用安尔碘消毒液(上海利康消毒高科技有限公司)消毒导管出皮口及周围皮肤3次，以出皮口为中心消毒范围>10 cm，用1块7 cm×8 cm无菌敷料覆盖穿刺点，并用胶布固定。对照组组：采用聚维酮碘(成都永安制药有限公司)以同样步骤消毒导管出皮口及周围皮肤3次，以出皮口为中心消毒范围>10 cm，用1块7 cm×8 cm无菌敷料覆盖穿刺点，并用胶布固定。两组导管体外部分均用无菌敷料包裹，再以小块治疗巾包扎后固定。如出现IED，记录皮损严重程度和转归，依据严重程度给予百多邦软膏+外用丁酸氢化可的松软膏，必要时口服氯雷他定10 mg qd。随访6个月，观察记录两组皮肤情况，包括IED发生次数、皮损严重程度及不良反应情况。若出现IED的患者，完善局部皮肤细菌培养和药敏，请皮肤科专科医师会诊(符合《临床皮肤病学》中关于感染性湿疹样皮炎的诊断标准)。

1.2.2 IED发生率及严重程度 随访6个月，观察两组患者IED的发生率。由皮肤科专科医师会诊，符合《临床皮肤病学》中关于感染性湿疹样皮炎的诊断标准。①IED发生率=发生IED人数/观察人数×100%。②IED严重程度判定标准。湿疹面积及严重程度指数(Eczema Area and Severity Index，EASI)将皮损分为红斑、水肿、丘疹、水泡、渗出等，每1个临床症状按照0～3分进行评分。0分为无任何症状体征；1分为体征存在，但需仔细检查才能确认；2分为体征直接可见；3分为体征非常明显。

1.2.3 不良反应 记录两组患者的在使用不同消毒液的过程中是否出现不良反应及转归。

2 结果

2.1 两组患者IED发生率比较 观察组发生IED 3例，对照组发生IED 11例，观察组IED发生率(6.98%)低于对照组(26.19%)，差异有统计学意义 (P<0.05)。无严重IED发生，所有患者经对症处理后症状在3～14 d内消退。

2.2 两组患者IED严重程度比较 IED严重程度由两组EASI分值表达，观察组低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表2。

表2 两组患者IED严重程度比较Table 2 Comparison of IED severity between the two groups

2.3 两组患者不良事件发生率比较 观察组与对照组不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者不良事件发生率比较[n(×10-2)]Table 3 Comparison of adverse event rates between the two groups

2.4 两组患者皮疹处分泌物病原菌培养结果 观察组阳性共计3例，对照组阳性共计11例。观察组病原菌以金黄色葡萄球菌和屎肠球菌为主，对照组则以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌为主，观察组培养结果阳性的菌株数量少于对照组(P<0.05)。两组病原菌对青霉素、红霉素和克林霉素等都普遍耐药，对万古霉素、利奈唑胺、利福平都普遍敏感。两组各类细菌分布构成比，见表4。细菌对抗菌药物的耐药率，见表5。

表4 两组患者皮疹分泌物病原菌的分布及构成比

表5 两组细菌对抗菌药物的耐药率情况Table 5 Drug resistance rate of bacteria to antibiotics in the two groups

3 讨论

IED是由细菌毒素引起的一种自体敏感性皮炎；既往也称为传染性湿疹样皮炎，常见于外伤，创伤后感染的分泌物较多的创面，如溃疡、窦道、瘘口周围。其发病机理目前认为主要与肥大细胞颗粒，Ⅰ型和Ⅳ型变态反应有密切关系[10]；也有学者认为，感染性湿疹样皮炎是由原发病灶内的分泌物刺激周围皮肤所致的一种敏感性皮肤病[11]。 使用TCC的血透患者导管出皮口处皮肤由于经常受到异物、渗液、病原微生物等刺激，容易发生IED。IED不仅会导致TCC出皮口周围皮肤出现红斑、丘疹、水泡、糜烂和剧烈瘙痒，而且常影响原发创面的愈合，甚至与感染症状相互作用，形成恶性循环，增加皮下隧道感染机率，缩短TCC使用寿命[12]。因此，容易给患者带来较大的精神压力和经济负担，进而影响患者对带管的依从性。使用TCC的患者细菌主要来自导管出皮口处周围，因半永久性导管的留置时间较长，导管作为异物的刺激作用使细菌具有向隧道浸润的趋势，静电作用将细菌吸附在导管外壁，尤其是表皮葡萄球菌能产生一种多糖，使细菌本身粘附于导管壁，而导致局部皮肤感染[13]。患者都是慢性肾功能不全的患者，多有糖尿病、高血压、自身免疫性疾病等基础疾病，一般情况差，在系统使用抗生素药物上需要考虑对肾功能的影响，多有限制，所以在抗炎治疗上，要考虑治疗效果最大化，副作用最小化的原则，尽量减少系统用药种类，并以外用药为主。因此，局部的抗菌消毒就显得尤为重要[14-15]。目前临床上广泛使用聚维酮碘液和安尔碘两类对TCC出皮口处进行常规维护消毒。

本研究经过随机分组和6个月的对照观察，发现安尔碘组在IED的发生率上低于聚维酮碘组，且差异具有统计学意义。同时，观察组IED严重程度EASI评分也低于对照组，差异具有统计学意义。两组出现IED的患者在使用抗感染抗过敏外用药处理后均得到明显改善，处理前后EASI评分差异具有统计学意义。两组不良反应发生率均较低，没有显著统计学意义。分析原因，安尔碘的成分包括了有效碘、醋酸氯己定和酒精[16]。其中，有效碘属于碘类消毒剂，醋酸氯己定属于表面活性剂类消毒剂，酒精属于醇类消毒剂。碘类消毒剂的作用机制包括卤化作用增加细胞通透性，破坏蛋白质活性等。表面活性剂类消毒剂的作用机制包括改变细胞渗透性，影响细菌新陈代谢等。醇类消毒剂的作用机制包括破坏细菌细胞壁，促使蛋白质变性，破坏微生物酶系统等[17]。这三类皮肤消毒剂作用机制各有差异，又互为补充，协同增效[18]。乙醇具有很强的渗透作用，60%～ 85%乙醇更容易渗透到菌体内，使细菌细胞破坏溶解，并且乙醇可以协同表面活性剂类消毒剂增加细胞渗透性，促进水分进入使菌体使其肿胀破裂[19-20]，同时表面活性剂类消毒剂具有良好的表面活性作用，可高度聚集于菌体表面，协同乙醇影响细菌新陈代谢[21]。同时，氯己定和酒精都能协同增加活性碘的氧化作用，增强有效碘的抑菌性能[22]。另外还有研究表明安尔碘对皮肤消毒后24 h内仍然具有抑菌作用，抑菌环试验中对金色葡萄球菌和大肠杆菌的抗抑菌能力较强[23]。 聚维酮碘液是由碘和非离子表面活性剂络合而成，其杀菌机制主要是依靠有效碘的氧化作用[24]。 聚维酮碘液接触创面后能解聚释放出游离碘，使细菌被氧化失活。其优点在于对皮肤、黏膜刺激性小，对细菌、芽孢、病毒等均有较强的杀灭作用；其不足在于聚维酮碘稀释液不稳定[25]，对于带TCC的透析病人，特别是导管出皮口分泌物较多，局部形成结痂者，聚维酮碘容易被稀释，有效碘被还原或局部渗透效果欠佳进而影响杀菌效果。

4 结论

安尔碘液和聚维酮碘液被广泛用于血透TCC通路患者的日常消毒，两种消毒剂对导管感染的预防都有良好的效果。但在感染性湿疹样皮炎的预防方面，安尔碘显现出更好的效果。因本研究纳入的病例数量和观察时间有限，得出的初步观点有待积累更多病例和观察时间以检验。