不同时间点给予纳布啡对神经内镜垂体瘤切除术患者苏醒期呛咳反应的影响*

2022-06-20王小慧王丽白延成李慧明李岩

西部医学 2022年6期

王小慧王丽白延成李慧明李岩

(空军军医大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，陕西西安710032)

全麻苏醒期由于气管导管的刺激会引起患者不同程度的呛咳反应。患者的呛咳可能导致严重的血流动力学波动、喉痉挛、手术部位出血等并发症[1-2]。神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤是目前垂体瘤的主要治疗方法。此术式对麻醉要求更高，特别是全麻苏醒期，患者的呛咳会显著增加颅内压，甚至导致颅内出血和脑水肿等意外[3-4]。因此，减轻此类手术患者苏醒期的呛咳反应是麻醉医生关注的重点。盐酸纳布啡具有镇静、镇痛作用及不良反应轻微，已广泛用于手术患者的疼痛管理[5-7]，另外，研究[8]表明，在麻醉诱导期预先给予纳布啡可明显抑制舒芬太尼诱发咳嗽的发生率和强度。国内学者研究[9]发现，盐酸纳布啡用于麻醉诱导可以显著地减少全麻气管插管时呛咳反应。但纳布啡在苏醒期方面能否对呛咳反应产生有益效应较少报道。因此，本研究探讨不同时间点给予盐酸纳布啡用于预防神经内镜垂体瘤切除手术患者的苏醒期呛咳反应的效果及安全性，为临床提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月～2019年9月在空军军医大学第一附属医院行神经内镜垂体瘤切除术的患者90例。采用随机数字表法随机分为A组、B组、C组，每组30例。本研究患者均签署知情同意书，并获得本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。②年龄18～65岁，性别不限。③体重指数(BMI)18～30 kg/m2。④手术时间 5 h 以内。排除标准：①病态肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)。②交流障碍或精神疾病病史者。③未控制的高血压病史。④手术时间超过 5 h。

1.3 麻醉方法 A组在手术开始前 30 min 给予纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：11J03081)0.1 mg /kg iv，B组在手术结束前30 min 给予纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：11J03081)0.1 mg /kg iv，C组给予生理盐水。患者入室后连接心电监护仪和麻醉深度Narcotrend监测仪，开放静脉通路，术中常规监测BP、HR、SpO2及PETCO2。麻醉前给药：地塞米松(辰欣药业股份有限公司，国药准字：H37021969)10 mg iv。麻醉诱导均静脉给予：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：20180502)0.02 mg/kg、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：16ME0867)TCI 2.0～3.0 μg/mL、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：81A09132)0.3 μg /kg、罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：180604)0.6 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：16ME0867)TCI 2.0～3.5 μg/mL和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：80A07191)0.1～0.3 μg/kg·min，维持Narcotrend指数NI值在40～60。吸入60%的O2，设置通气参数为潮气量6～8 mL/kg，维持PETCO230～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。术中间断追加肌松药，严密观察麻醉深度，避免患者呛咳、体动。手术结束前给予盐酸帕洛诺司琼(齐鲁制药有限公司，国药准字：HB8G1004)0.25 mg。术毕停用所有泵注药物。患者自主呼吸恢复，呼之睁眼且Narcotrend 指数>70 时拔除气管导管。术中当血压低于麻醉前基础值的20%时静脉注射麻黄碱，必要时可重复给药。

1.4 观察指标

停止丙泊酚和瑞芬太尼的时间为时间零点。苏醒期定义为时间零点至拔管后2 min。苏醒期呛咳程度评估标准：0=无呛咳；1=轻度呛咳(1～2次)；2=中度呛咳(3～5次)；3=重度呛咳(>5次)[10]。记录停药时(T0)、呼之睁眼时(T1)、拔管时(T2)和拔管后2 min (T3)4个时间点的MAP、HR数据。

1.4.1 主要观察指标苏醒期呛咳反应的发生率。

1.4.2 次要观察指标 ①记录T0、T1、T2和T34个时间点平均动脉压(MAP)和心率(HR)的变化。②记录停药至拔除气管导管的时间。 ③记录苏醒期的缺氧(SpO2<90%)、呼吸抑制和其他并发症情况。④术后随访有无皮肤瘙痒、恶心呕吐及其他并发症。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较 3组患者性别、年龄、BMI、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者术前一般资料比较

2.2 3组患者术中血流动力学变化结果苏醒期血流动力学指标组内比较：与停药时比较，A组和C组血流动力学指标有所升高，差异有统计学意义(P<0.05)，B组血流动力学更趋平稳，MAP与停药时比较差异无统计学意义(P>0.05)；苏醒期血流动力学指标组间比较：与对照组相比，B组在T2、T3时MAP更趋平稳，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者MAP和HR的变化比较Table 2 Comparison of the changes of MAP and HR

2.3 3组患者呛咳反应指标 3组患者根据呛咳的严重程度分为无、轻度、中度、重度，中、重度呛咳的发生率A组为60%，B组为13.3%，C组为76.6%，Ridit秩和检验显示，3组组间比较差异有统计学意义(F=9.506，P=0.0002)；各组的平均秩次及95%CI组间比较：与A组和 C组相比，B组呛咳程度较轻，差异有统计学意义(P<0.05)； A组和 C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者呛咳反应比较[n(×10-2)]Table 3 Comparison of cough response among three groups

2.4 围术期其他情况比较停药至拔管时间A组：(15.3±8.1) min，B组：(17.3±8.7) min，C组：(15.5±7.5) min，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者苏醒期均无缺氧、喉痉挛等事件发生。术后随访3组均无发生恶心呕吐和其他麻醉并发症。

3 讨论

在全身麻醉的恢复期，随着各种反射的恢复，由于气管导管和未清除的分泌物等因素，咳嗽受体被激活[11]，导致咳嗽反应[12]。据报道[13-14]大约40%～82.5%的患者会发生苏醒期呛咳反应。在神经外科手术的苏醒期，患者严重呛咳及血流动力学的波动易引起严重的脑血管疾病如脑水肿或颅内血肿形成增加，甚至可能引起脑疝[12]。因此，预防和控制患者苏醒期的呛咳反应对于维持神经外科手术患者的颅内平衡至关重要。

盐酸纳布啡作为阿片受体的激动剂拮抗剂，主要激活κ受体并部分拮抗μ受体。纳布啡静脉给药2～3 min 起效，30 min达峰且作用时间长[15]，本研究结果显示，手术结束前30 min静脉给予纳布啡组，患者苏醒期MAP和HR波动不明显，且患者的呛咳反应发生率低，其原因可能为：纳布啡通过激动κ受体，主要参与脊髓水平的镇痛，抑制了疼痛信号传导，同时具有部分镇静作用，且此时间点的纳布啡镇静镇痛作用达峰，从而有效抑制了患者的呛咳反应。然而，手术开始前30 min静脉给予盐酸纳布啡对患者苏醒期呛咳反应的影响相对较小，其原因可能为虽然纳布啡作用时间为3～6 h[15]，但在苏醒期其血药浓度已有所降低。

在神经外科手术的麻醉管理中，早期苏醒和拔管，以利于外科医生对患者进行神经系统功能的评估很关键。本研究表明在神经内镜垂体瘤切除手术中不同时间点给予纳布啡并未导致苏醒延迟。张振等[16]的研究，对于65～75岁的患者，手术结束前给纳布啡，发现患者镇静较深，苏醒时间延长。而本研究静脉使用纳布啡的时间点和剂量与其不同，加之患者年龄相对年轻(18～65岁)，因此并未出现苏醒延迟。在不良反应方面，盐酸纳布啡不同时间点给药均未出现呼吸抑制、皮肤瘙痒等并发症，其原因可能为：①呼吸抑制方面，纳布啡与其他阿片类药物相比，对呼吸抑制的影响具有封顶效应，当达到最大血药浓度时，增大药物剂量也不会引起呼吸衰竭[17-18]。近期一项研究[19]表明，在儿童扁桃体切除术中芬太尼组平均SpO2水平较低，RR较慢，说明芬太尼引起的呼吸抑制比纳布啡更严重；纳布啡组呼吸抑制作用轻微，这归因于其对呼吸抑制的天花板效应，当纳布芬的剂量达到一定的阈值时，这种影响不会进一步恶化。②瘙痒是应用阿片类药物的常见不良反应。一项回顾性研究[20]发现，静脉注射纳布啡3～10 mg优于安慰剂、对照组、苯海拉明、纳洛酮或异丙酚，可有效预防和治疗阿片类药物致瘙痒的副作用，推荐纳布啡作为治疗阿片类药物引起瘙痒的一线用药。Moustafa等[21]研究发现，纳布啡和昂丹司琼可有效预防剖宫产术后鞘内吗啡引起的瘙痒，由于纳布啡不会在母乳中排泄，因此更受欢迎。另有研究[22]证实将纳布啡缓释片应用于尿毒症患者，剂量最高可达240 mg，2次/日，可安全有效的治疗尿毒症患者的瘙痒。本研究结果显示使用盐酸纳布啡并未出现皮肤瘙痒，但是否可有效预防瘙痒仍需进一步研究。

盐酸帕洛诺司琼是一种长效的5-HT3受体拮抗剂，半衰期长达40 h，治疗中位有效期超120 h，能更好地预防麻醉手术引起的恶心呕吐。国内外研究[23-24]发现，盐酸帕洛诺司琼不仅对于早期的PONV具有好的疗效，在预防延迟性PONV方面效果更好。此外，有研究[25]认为，盐酸帕洛诺司琼联合地塞米松在预防全麻患者的PONV方面更有效，且无明显副作用。本研究中，3组患者麻醉前均给予地塞米松，手术结束前均使用盐酸帕洛诺司琼联合预防PONV，因此，术后随访3组患者均未出现恶心呕吐并发症。