神经外科监护室转出脑出血患者家属迁移应激现状及影响因素

颜小凤 尹心红 谭修竹 冯 静

南华大学衡阳医学院护理学院，湖南衡阳 421001

在我国， 脑出血占全部脑卒中的18.8%～47.6%，高于西方国家[1]，是高致死率和致残率的脑血管疾病。脑出血患者都存在不同程度的后遗症，比如肢体活动障碍、吞咽功能受损、语言不清甚至失语等，导致其生活不能自理，需要漫长的康复过程[2]，1992年，迁移应激正式被北美护理诊断协会纳入到护理诊断体系[3]。有研究表明[4]，当患者从重症监护室（intensive care unit，ICU）转出时，患者家属存在较为严重的迁移应激。家属作为患者医疗决策者和最佳的社会支持者，将直接影响患者的康复， 迁移应激使产生家属高度敏感、紧张、焦虑、抑郁的不良情绪，在面对事件或问题时，会出现重复询问医护人员、无法有效理解事件的重要性，影响其接收理解信息的能力，阻碍了与医务人员的有效沟通，最终导致家属做出错误医疗决定[5-6]。 临床上医务人员由于紧张、繁忙的工作节奏和精力的限制，常常会忽略此类人群的需求。因此，本研究对神经外科监护室（neurosurgical intensive care unit，NSICU）转出脑出血患者家属迁移应激进行调查并分析其影响因素，为降低其迁移应激提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月至2021年6月南华大学附属第一医院收治的97 名NSICU 转出脑出血患者家属作为研究对象，其中男42 例，女55 例。 患者纳入标准：①患者年龄≥20 岁，经CT 或MRI 诊断为脑出血且NSICU 停留时间≥3 d；②计划当日或次日转至普通病房者。 家属纳入标准：①每例患者选择1 名家属且年龄≥18 岁；②为患者配偶或直系亲属；③为患者医疗决策责任者和主要照顾者每日照顾时间≥4 h；④研究对象知情同意并自愿参加研究。 家属排除标准：①家属为医疗行业工作者；②存在沟通交流障碍、认知行为障碍或无法完成问卷者。本研究所有患者家属均知情同意本研究。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

研究工具包括：①一般资料调查表。 采用研究者根据文献查阅而自行设计的问卷，其条目内容囊括家属及患者资料。 家属资料包括有性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、与患者的关系。 患者资料包括有年龄、意识、ICU 总治疗时间、医疗费用报销类型。②ICU 转出患者家属迁移应激量表。采用2018年由赵静等[7]汉化的3 个维度的中文版ICU 患者家属迁移应激量表， 量表内容效度为0.96，Cronbach′s α 系数为0.845， 各维度的Cronbach′s α 系数为0.638～0.853，共分为3 个维度（17 个条目），包括对患者病情的认识（7 个条目）、ICU 转出的焦虑（6 个条目）、对治疗条件和环境变化的认识（4 个条目）。 每个条目都采用Likert 5 级评分法，条目从“非常同意”到“非常不同意”依次计为1～5 分，总分17～85 分，总分越高，代表研究对象的迁移应激水平越高。

1.3 数据资料收集与质量控制

调查前已取得医院和科室主任及护士长的同意和配合，在发放问卷前，研究小组成员统一进行培训，在患者转出后当日或次日由研究小组的成员在院内现场发放并回收问卷，对有明显勾选规律、选项间明显矛盾及漏选的问卷予以排除。 本研究共发放问卷105 份，剔除无效问卷8 份后，回收有效问卷共97份，有效回收率为92.4%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料采用均数±标准差（±s）描述，采用t 检验或方差分析比较不同特征ICU 转出患者家属迁移应激的得分，采用多元线性逐步回归进行影响因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激得分

本研究NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激总分为（46.10±4.50）分。3 个维度的条目均分由高到低分别是对治疗条件和环境变化的认识[（2.80±0.29）分]、ICU 转出的焦虑[（2.73±0.44）分]、对患者病情的认识[（2.64±0.39）分]。

2.2 NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激的单因素分析

单因素分析结果显示，不同性别、患者意识、ICU总治疗时间的患者家属的迁移应激总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激总分的单因素分析（分，±s）

表1 NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激总分的单因素分析（分，±s）

注 NSICU：神经外科监护室；ICU：重症监护室

因素 例数 迁移应激总分 t/F 值 P 值家属性别2.453 0.016男女42 55 44.71±4.89 47.16±4.86家属年龄（岁）18～＜36 36～＜51≥51婚姻状况已婚未婚离异文化程度小学及以下初中高中大学及以上家庭月收入（元）≤2000＞2000～4000＞4000～6000＞6000与患者关系夫妻父母子女兄弟姐妹患者年龄（岁）20～＜46 46～＜61≥61患者意识清楚嗜睡模糊昏睡昏迷ICU 总治疗时间（d）3～7＞7～14＞14医疗报销类型城乡居民城镇职工其他1.326 0.270 37 32 28 45.51±5.75 45.66±4.01 47.39±4.88 1.005 0.370 83 11 3 46.36±5.24 44.09±2.88 46.33±2.30 1.043 0.377 22 31 30 14 47.13±5.51 46.09±5.45 46.27±4.14 44.14±4.74 1.023 0.386 6 33 51 7 47.50±4.46 45.39±5.06 46.69±4.94 44.00±2.09 0.697 0.556 32 5 53 7 46.97±4.42 46.8±3.03 45.43±5.34 46.71±6.10 0.298 0.743 17 47 33 46.88±3.84 45.79±5.06 46.15±5.51 2.057 0.047 21 27 6 9 3 4 43.29±4.08 46.15±4.65 47.50±4.97 47.11±4.62 47.29±5.44 4.619 0.012 37 41 19 44.38±5.10 46.63±4.93 48.32±3.92 0.078 0.925 68 27 2 46.00±4.61 46.41±6.10 45.50±2.12

2.3 NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激的多元线性回归分析

以ICU 患者家属迁移应激量表总分为因变量，家属的性别（X1）、患者意识（X2）、ICU 总治疗时间（X3）为自变量，采用逐步回归法进行多元线性回归分析，自变量赋值情况为性别（男=1，女=2）；意识（清楚=1，嗜睡=2，模糊=3，昏睡=4，昏迷=5）；ICU 总治疗时间（3～7=1，＞7～14=2，＞14=3）。其模型检验显示：R2=0.178，调整 后R2=0.152；F=6.716，P ＜0.001，D-W 统计量=1.746，见表2。 逐步回归方程为：Y=37.797+2.294（X1）+0.676（X2）+1.449（X3），结果显示，家属性别、患者意识、ICU 总治疗时间是患者家属迁移应激的独立危险因素。

表2 NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激的现状

本研究中NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激总分为（46.10±4.50）分，处于中等偏上水平。尽管脑出血患者转出NSICU，但可能还存在意识障碍、肢体功能障碍、肺部感染、营养不良等一系列问题，家属将承担起照顾患者的任务、需要重新适应环境及人际关系的改变，这些可能是家属迁移应激的来源。 有研究表明[8]，在转出ICU 后，导致患者家属迁移应激的主要因素是对病情变化、普通病房医疗条件、护理水平这三个方面的不安心。 3 个维度的条目均分由高到低分别是对治疗条件和环境变化的认识[（2.80±0.29）分]、ICU 转出的焦虑[（2.73±0.44）分]、对病人病情的认识[（2.64±0.39）分]。 对治疗条件和环境的认识得分最高的原因可能是ICU 的工作模式、人员配备、治疗设施等和普通病房存在较大差异。首先在ICU 拥有着具有丰富危急重症救治经验的医疗小组和先进、齐全的监测和治疗设备，医护人员24 h 实时监护，而在普通病房，医护人员配比降低，家属需要亲自参与日常护理及病情观察且需要适应全新的环境。 ICU 有研究指出，家属由于普通病房与ICU 环境的差距，而对病房治疗表现出不信任[9]。 17 个条目得分中3 个最高的条目是“患者个人卫生、穿衣、洗浴及如厕都能够自理”“普通病房的护士对病人或其家属的需求能够快速回应”“普通病房能给患者的治疗提供最好的环境和设施”， 提示导致家属迁移应激的主要因素与患者自理能力下降、家属日常照护负担加重有关，还与普通病房工作模式适应不良、 对环境与设施缺乏信任感、对ICU 监护环境的依赖等因素有关。

3.2 NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激的影响因素

3.2.1 家属性别 本研究结果显示，家属性别是影响迁移应激的重要因素， 女性家属迁移应激水平相对较高，这与李倩等[10]的研究结果一致。 首先，男女由于性别不同，女性比男性会更加敏感，处理自身情绪的方法会有所差异。一方面，女性抑郁风险较大，有研究表明女性的抑郁负担比男性高50%[11]，特别是在女性面对负面生活事件时，她们的抑郁风险会随之变大[12]。另一方面， 可能由于女性家属情绪易受周围环境影响，承受能力比男性差。 陈军军[13]的研究表明，降低家属照顾负荷，可以降低焦虑、抑郁不良情绪的发生。建议医护人员应了解女性家属的生活经历及性格特点，探寻她们的焦虑的具体来源， 满足其动态变化的需求，为她们及时提供个性化帮助与心理支持，常常去关心家属，积极解答家属的疑虑和困惑。

3.2.2 患者意识 本研究结果显示，患者意识障碍越严重，家属迁移应激水平越高，与叶冬婷等[14]的研究结果一致。 植物状态照护者的护理任务繁重，医疗费用高昂和对病情不确定感使其感觉生理疲劳[15]。 在转出ICU 后，家属们往往会存在焦虑，表现为对疾病知识进行反复询问、对仪器报警声的高度敏感、夜间睡眠质量下降、担心患者再次出现严重病情变化等，这些因素可能共同促使家属迁移应激水平升高。 张芳等[16]研究显示，持续植物状态及最小意识状态患者的照顾者有55%存在焦虑障碍， 有48.4%存在抑郁障碍。2020年的《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》中指出， 慢性意识障碍患者暂无特别有效的治疗方法，从康复角度出发，应尽可能维持患者整体状况，减少相关并发症以及使用多样康复技术使意识恢复[17]。因此，建议针对此类患者家属，医护人员应详尽地给家属提供必要的日常生活照顾护理知识、 促醒知识、肢体运动康复指导、 及时察觉家属的合理需求并满足，增强家属的自我效能，减轻其迁移的焦虑。

3.2.3 ICU 总治疗时间 本研究结果显示， 患者ICU治疗时间越长， 患者家属越易发生迁移焦虑，与Chaboyer 等[18]的观点一致。 ICU 治疗时间越长意味着患者的病情可能较为复杂多变，医疗费用也会相应增多，应以最小的医疗费用争取最大的治疗效果，减轻家庭经济负担。 在国内大多数ICU 中，家属以限制性探视为主[19]，家属无法床旁守候患者，常常会感到焦急与无助，可考虑新型媒介的探视方式满足家属精神需求[20]。 有研究表明，对重症肿瘤谵妄患者实施以家庭为中心的探视，提高了患者治疗依从性，可以减少ICU 停留时间[21]，因此，医护人员应向家属主动及时提供患者的病情信息，在做好防护的前提下，适当让家属陪伴患者，为患者床旁播放家庭语音和视频，向家属提供转移相关信息、疾病知识、照顾技能，指导家属融入多学科查房，帮助家属减轻迁移应激。

4 小结

综上所述， 影响NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激水平的因素包括家属性别、 患者意识、ICU 总治疗时间。 提示临床医务人员对这类患者家属，应理解他们的无助与焦急， 动态评估他们的心理状况，了解家属不同的需求，给予及时的关心与帮助，提供精准化科学知识指导，以减轻其迁移应激，帮助顺利向普通病房过渡。 本研究样本量有限，未探讨夜间迁移对家属迁移应激的影响，仍存在一定的局限性，样本的代表性不足， 建议将来开展更大样本的多中心研究， 可继续深入研究影响NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激的其他重要相关因素。目前研究多集中于迁移应激量性研究， 关于迁移应激研究工具较少，将来可开发相关研究工具， 进一步深入探讨NSICU 转出脑出血患者家属迁移应激的影响因素。