母婴分离产妇住院期间保持正常泌乳状态的循证护理实践

刘聪香，施伟慧，陈青林，董晗琼，田梅梅，陈亚梅，张海英，陈 琳，黄 芸，褚晓敏

（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

母乳对婴儿来说是最完美且天然的食物，可提供婴儿出生后6 个月内的最佳营养，同时也可预防疾病、提升智力、促进健康，是唯一且无可取代的[1-2]。我国生育政策逐渐放开后，高危妊娠的比例也随之增加。研究显示，我国母婴分离率在20%左右[3-5]。由于产妇乳头在产后未及时得到有效的吸吮和刺激，导致乳汁分泌减少、排出不畅，造成乳腺导管阻塞、乳汁淤积，形成硬块和胀痛，严重者会引起急性乳腺炎[6-7]。寻找科学的护理方法刺激早期泌乳反射，确保产妇能够正常泌乳，是目前急需解决的问题。本课题组将保持母婴分离产妇正常泌乳证据引入产科护理实践，通过证据应用和质量审查变革临床实践，改善产妇的泌乳状态，最终改善母婴分离产妇的母乳喂养成功率。

1 方法

1.1 证据获取

1.1.1 明确问题按照“PICOS”原则明确研究问题，“P”为研究对象，包括母婴分离的产妇（maternal separation）、新生儿重症监护室婴儿（NICU babies）、早产儿（premature babies）、婴儿（infant）、高危儿（high risk babies）、低体质量儿（low birth weight infants）；“I”为干预措施，包括早接触（skin-to-skin）、泵乳器（electric breast pump）、多元健康教育（health education、constant after birth、health belief model）、乳房护理（breast nursing）；“C”为常规护理（routine）；“O”为结果，包括正常泌乳（normal mammary）、母乳喂养知识（breastfeeding knowledge）、母乳喂养率（breastfeeding rate）、母乳喂养自我效能（perceptions of breastfeeding）；“S”为研究类型，包括系统评价（systematic review）、分析指南（guideline）、证据总结（evidence summary）、专家共识（consensus）。

1.1.2 证据检索按照“证据金字塔”顺序[8]，以“PICOS”的内容为检索词，依次检索UpToDate、美国国立指南库、加拿大安大略注册护士协会、英国国家临床优化研究所、JBI 循证数据网、Ovid、CBM、CINAHL、Scopus、PubMed、Cochrane Library、中国生物医学文献服务网、中国知网、万方数据库、维普数据库，以及母乳喂养医学会、梅奥诊所、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心网站。检索2015年1月至2019年12月发表的文献，排除干预措施与研究目的不相符、重复报告、推荐证据相同、数据不完善、结果效应不明确的文献后，最终纳入4篇临床实践指南、1篇政策文件[9-13]。

1.1.3 证据质量评价指南质量评价采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）[14]。由4 名研究者进行文献质量评价，若存在意见不一致则由循证小组讨论后决定。最终共提炼出5 条证据：①鉴于母乳喂养对母婴双方的明确益处，推荐对早产儿进行母乳喂养；②一般选用吸奶器来挤奶，因为吸奶器能够在相对合理的时间内有效挤出母乳，并能够彻底排空乳房。建议产妇应在产后6 h内开始挤奶，且每日至少挤奶6 次，以保证产后最初几周有最佳的母乳量；③母婴分离的产妇应在分娩后6 h内开始挤奶，每3 h 挤1 次奶，每次挤奶20～30 min，每天不少于8 次，注意夜间挤奶；④允许婴儿无限制地接触母亲乳房，鼓励产后1 h内开奶；⑤如果母婴分离，母亲应该在产后1 h内开始手挤初乳。

1.1.4 确立审查指标循证实践小组成员共20 名，3名具有循证护理专业证书的护理导师负责项目指导。小组成员年龄在24～50 岁，平均年龄为（36.45±3.14）岁；包括护理部主任1 名，科护士长1 名，护士长3 名，临床护士15 名；博士学历1 名，硕士学历4 名，本科学历15 名。基于上述证据，循证实践小组对研究结论、论断、临床意义以及有效性进行评价，制订出4 条审查指标：①临床护士应告知母婴分离的产妇在产后6 h内开始挤奶；②临床护士应告知母婴分离的产妇产后每天挤奶6～8 次；③临床护士应告知母婴分离的产妇产后每隔3 h 挤奶1 次；④临床护士应告知母婴分离的产妇产后每次挤奶持续20～30 min。

1.2 基线审查①护士方面：采用现况调查的方法，对30名产科护士是否落实4条审查指标进行调查。②产妇方面：采用质性访谈的方法，针对4 条审查指标进行访谈。访谈提纲包括：您觉得宝宝转走，对家长而言母乳喂养的困难有哪些？宝宝转走后，护士如何告知保持泌乳的？每间隔3小时吸奶，您会有什么困难？

1.3 证据引入研究团队根据基线审查结果，识别临床实践的3项主要障碍因素，制订具体行动策略如下。

1.3.1 产妇相关知识缺乏在访谈中了解到，大多数产妇不知晓产后需要挤奶以促进泌乳、不知晓挤奶的方法，而且认为挤奶是一个很复杂、痛苦的行为。制订行动策略如下：①在母婴分离的最初时刻，产科护士对产妇及家属同时进行宣教，告知母婴分离状态下保持泌乳的相关知识；②拍摄手挤奶配合电动吸乳器挤奶的视频，指导并教会家属及产妇正确的手挤奶及吸乳器使用方法；③每天下午15:00召集母婴分离产妇集中挤奶1次，以增加产妇实践交流的机会。

1.3.2 护士执行力度不够①护士知识缺乏：基线调查表明，护士缺乏关于母婴分离产妇保持正常泌乳的知识。制订行动策略如下：参与循证实践的护士于实践开始前集中培训1 周，由循证实践小组成员（循证护理导师）对循证的流程、方法及实施步骤进行讲解，护士在掌握和了解循证相关内容后方可开展循证实践；科室内每月组织1 次与母婴分离有关的母乳喂养相关知识和技能的培训及讨论会，解决循证实践过程中遇到的问题。②护士依从性不够：护士对督促产妇泌乳的执行依从性较差。制订行动策略如下：按照审查要求设计产妇挤奶时间表并置于产妇床尾，要求当班护士和产妇共同落实挤奶操作并在时间表上签字。

1.3.3 贯彻执行监督力度不够基线调查显示，产科护士对产妇保持泌乳的执行情况较难持续。制订行动策略如下：研究团队制订母婴分离状态下保持泌乳的护理操作流程，并将其纳入科室护理常规，同时制订产科护士岗位职责；定期检查产妇挤奶方法的正确性及依从性，督查产科护士落实健康宣教和审查指标执行情况，评估所制订的措施是否落实到位。

1.4 效果评价

1.4.1 评价对象选择2019年2月至2020年1月在同济大学附属第十人民医院足月分娩的产妇120 名。纳入标准：产后6 h内即母婴分离；无产后并发症；乳腺发育正常；语言交流正常；自愿进行母乳喂养及参与本研究。排除有艾滋病、吸毒及其他医学哺乳禁忌证的产妇。将120 例产妇分为证据应用前（2019 年2-4 月）60 例和证据应用后（2019 年9 至2020 年1 月）60 例。证据应用前，60 名产妇的平均年龄为（30.43±3.56）岁，平均孕周为（40.05±2.15）周，初中及以下学历2 名、中专或高中学历5 名、大专及以上学历53 名，职员48 名、个体户8名、无业4名，月收入＜4 000元的7名、4 000～6 000元的9名、＞6 000元的44名，第1胎51名，剖宫产26名、顺产34名；证据应用后，60名产妇的平均年龄为（31.56±2.30）岁，平均孕周为（38.96±2.30）周，初中及以下学历1 名、中专或高中学历3 名、大专及以上学历56 名，职员49 名、个体户6 名、无业5 名，月收入＜4 000元的6 名、4 000～6 000 元的8 名、＞6 000 元的46 名，第1 胎50 名，剖宫产28 名、顺产32 名。证据应用前后两组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.4.2 评价方法比较证据应用前后各指标执行情况。①产妇母婴分离住院期间保持正常泌乳的执行情况：按照4 条审查指标设计调查问卷，在新生儿住院满3 d后，由循证实践小组成员向母婴分离产妇发放调查表，并介绍调查表的填写方法，征得其知情同意后，由产妇自行填写。②产后3 d 的泌乳量：产后第1 天泌乳量分为3 个等级，15～20 mL 为多、10～14 mL 为中等、2～9 mL 为少量；产后第2 天的泌乳量分为3 个等级，31～35 mL 为多、21～30 mL 为中等、15～20 mL 为少量；产后第3 天的泌乳量分为3 个等级，＞51 mL 为多、41～50 mL 为中等、35～40 mL 为少量。产妇挤出的乳汁放在儿科专用的储奶瓶里，由护士用无菌注射器测量乳汁量，使用医院专用冰箱进行母乳的存储。

1.4.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，计数资料以频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据应用前后审查指标执行情况证据应用后，各审查指标的执行情况均优于证据应用前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 证据应用前后审查指标执行情况 [n（%）]

2.2 证据应用前后产妇产后3 d 泌乳量的比较证据应用后，产后48 h、72 h 产妇的泌乳量均多于证据应用前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 证据应用前后产妇产后3 d泌乳量的比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 保持母婴分离产妇正常泌乳的循证实践提高了产科护士促进母乳喂养的临床执行力基于最佳证据的临床护理实践为护理管理者、护士、母婴分离产妇提供系统的、科学的、规范的促进母乳喂养的依据。本文通过查阅文献、确定主题、基线调查、分析原因等方法，制订相应的促进产后保持正常泌乳的行动策略。循证实践小组针对产妇相关知识缺乏的问题，同时加强对产妇及家属的指导，并拍摄手挤奶配合电动吸乳器挤奶的操作视频以供产妇学习，并通过产后挤奶时间表来督促产妇产后按时挤奶，以保证产后正常泌乳；将促进母婴分离产妇保持正常泌乳措施作为科室护理操作常规，加强对产科护士的培训，检查产科护士督促产妇进行产后挤奶；循证实践小组成员每日督查母婴分离产妇各项审查指标的执行情况。通过上述措施，证据应用后各项审查指标的执行率高于证据应用前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可见，保持母婴分离产妇正常泌乳的循证实践有效提升了产科护士促进母乳喂养的临床执行力，有助于产妇后续维持母乳喂养。

3.2 保持母婴分离产妇正常泌乳的循证实践有助于提高产妇泌乳量研究显示，母婴分离产妇产后开奶时间延迟（＞6 h）直接导致了泌乳量的不足[13-14]。对于母婴分离产妇而言，产后尽早刺激乳头可促进催乳素的分泌，从而有利于初乳的分泌，使乳房提前充盈[15]。同时，为母婴分离产妇早期提供吸奶支持以模仿婴儿吸吮，可以促进乳汁分泌，提高乳汁产量[16]。有研究表明，手挤奶联合吸奶器可保证产妇乳房刺激的频率，而频繁的刺激又可以促进催乳素的释放，使产妇乳汁产量增加[17]。吸奶器使用简便、舒适、吸力可控制，受到大部分产妇的喜欢[18]。在乳汁分泌的不同阶段对母婴分离产妇进行有针对性的联合手挤奶、吸奶器、乳房挤压和按摩，可以更有效地刺激乳汁分泌和排空乳房，获得更高的乳汁产量和热量更丰富的乳汁[19]。由研究结果可见，证据应用后，母婴分离产妇产后第2天、第3天的泌乳量得以增加（P＜0.05）。说明本研究通过循证实践得出的证据，包括指导母婴分离产妇在产后6 h内开始使用手挤奶配合吸奶器进行吸奶，并且每3 小时吸奶1 次，每次持续20～30 min，可有效将乳房及时排空，解决了母婴分离产妇产后缺乏婴儿吸吮的问题，对于保持母婴分离产妇产后正常泌乳具有较好的意义。

4 小结

本研究通过文献检索、文献质量评价确定促进母婴分离产妇产后保持正常泌乳的审查指标，通过分析障碍因素制订并实施行动策略，将循证实践证据应用于产科护理工作中，最终规范了临床护理工作、促进了母婴分离产妇产后保持正常泌乳。本研究仅在1 所三甲医院实施，今后有待于扩大样本量，进一步探索如何促进母婴分离产妇产后正常泌乳。