基于患者安全的护理质量管理

2022-11-28吴松起

上海护理 2022年6期

施雁，吴松起

（1. 同济大学护理学院，上海 200092；2. 同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

患者安全是全球医疗卫生领域的重要议题，是指将与卫生保健相关的不必要伤害减少到最低程度的风险控制过程，其目的在于预防和减少医疗过程中给患者造成的风险、错误和伤害[1]。保障患者安全不仅是提高护理质量的核心，也是当前医疗卫生保健的重点。护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定标准和满足服务对象需要的活动过程[2]。本文在分析基于患者安全的护理质量管理时代背景的基础上，呈现保障患者安全的护理质量管理主要内容并提出展望，以期为护理人员开展此类实践与研究提供参考。

1 时代背景

1.1 患者安全是全球性的公共卫生问题2019 年WHO 发布的《患者安全10 个事实》指出，每10 例患者中就有1 例在医院接受治疗期间受到伤害，这样的伤害可由一系列不良事件造成，其中近50%的不良事件是可以预防的[3]。不安全的手术及护理流程会导致约25%的患者出现并发症，每年有超过100 万例患者因手术并发症而死亡，患者安全问题已受到各国医疗管理机构的广泛重视。为解决患者安全问题，WHO 成立了世界患者安全联盟，并组织开展推动全球患者安全协作、研发患者安全相关工具及开展患者安全监测等多项活动。2021 年，世界卫生大会通过了首个《全球患者安全行动计划（2021-2030）》，旨在消除卫生保健领域中可避免的伤害[4]。该计划将“患者零伤害政策”作为第一战略目标，即世界各地在规划和提供卫生保健服务时应将“可避免的患者伤害为零”作为一种工作态度并纳入规章制度。WHO 将9月17日定为“世界患者安全日”，并每年组织开展一项以患者安全为主题的运动。2021 年“世界患者安全日”的主题是孕产妇和新生儿的安全照护。

1.2 患者安全是衡量医疗质量的重要指标医疗质量是指在现有医疗技术水平、能力及条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度[5]。患者安全是衡量医疗质量最基本和最重要的维度，也是患者对医疗服务的首要要求。2018 年4 月，国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）印发了《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，从国家层面上强调患者安全，该文件明确了五项患者安全管理工作任务，给出了十项患者安全管理工作措施，对保障医疗质量安全具有重要意义[6]。提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务。2019 年，国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中明确了三级公立医院绩效考核指标，该考核指标包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4 个一级指标，其中手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制和低风险组病例死亡率等患者安全相关指标是医疗质量安全的考核内容[7]。为指导医院加强自身建设和管理，促进医院实现高质量发展，国家卫健委印发了《三级医院评审标准（2020 年版）》，该标准围绕“医疗质量安全”设置448 条标准和监测指标，涵盖了医院质量安全指标、重点专业质量控制指标和单病种（术种）质量控制指标等，以多方面的患者安全指标来评价医疗质量安全[8]。患者安全事关人民群众生命健康，是医疗管理的重点和核心，也是衡量医疗质量的重要指标。

1.3 保障患者安全是护理实践追求的目标《全国护理事业发展规划（2021-2025 年）》中明确了坚持以人民为中心、坚持高质量发展、坚持补短板强弱项和坚持改革创新发展作为“十四五”时期护理事业发展的基本原则[9]。其中，坚持以人民为中心强调护理实践应把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持护理工作服务于人民，即将患者健康作为护理实践重点，将患者安全作为护理工作目标。为推动我国医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，中国医院协会发布的《患者安全目标（2019 版）》明确了正确识别患者身份、确保用药与用血安全及强化围手术期安全管理等目标都离不开护理工作的配合[10]。2021 年2 月，国家卫健委基于我国医疗质量安全领域的突出薄弱环节制订了《2021 年国家医疗质量安全改进目标》，以目标管理的模式推进各级各类医疗机构不断提高医疗质量，并提出将降低血管内导管相关血流感染发生率作为护理质控工作改进的目标[11]。高质量的护理能预测并及时控制风险，在患者降低医疗不良事件发生率等方面起着重要作用。

2 主要内容

2.1 建立患者安全的护理质量管理组织组织是指按照一定目的、程序和规划，组成的一个多层次、多岗位、具备相应人员隶属关系的权责角色结构，构成组织的基本要素包括资源、精神、时机和任务[12]。护理质量管理组织是指为使护理质量达到规定标准和满足服务对象需要而组成的有目的、有系统、有秩序的集合体。目前，国外多数国家和地区都结合当地实际情况组建了相对独立的患者安全组织，专门负责推进患者安全工作。在我国，委员会是一种广泛推行的护理质量管理组织形式。委员会制能够充分调动护理人员的积极性，体现护理管理的民主性和科学性。《三级医院评审标准（2020 年版）》中要求医院应建立扁平高效的护理管理体系，建立护理质量与安全管理委员会，依据法律法规、行业指南、标准来制订护理制度、常规和操作规程，实施护理质量管理工作[8]。护理质量与安全管理委员会一般由主任委员、副主任委员和若干委员组成。主任委员一般由医院分管院长或护理部主任担任，委员主要为各个临床科室的护士长。护理安全管理委员会主要负责制订委员会职责和工作制度，拟定及执行护理质量和患者安全目标与计划，定期组织研讨护理质量与患者安全问题，检查各项安全措施落实情况，并提出改进策略。

2.2 实行患者安全的护理质量目标管理目标管理是指组织中的管理者和被管理者共同参与目标的制订，在工作中由员工实行自我控制并努力完成工作目标[13]。目标管理的核心原则为SMART 原则，其中S（specific）代表明确性，M（measurable）代表可衡量性，A（attainable）代表可达成性，R（relevant）代表相关性，T（time-bound）代表时限性。目标管理的基本过程包括3 个连续的阶段，即制订目标、实施目标和考核目标，3个阶段周而复始地运行，以达到更高的目标。患者安全护理质量的目标制订可围绕国家政策标准，如《2021年国家医疗质量安全改进目标》或《患者安全目标（2019 版）》，亦可根据患者安全的护理管理难点制订，如不良事件的管理、高警示药物的管理等。患者安全护理质量的目标可通过分解目标来逐步实现，制订各部门、各病房及护理人员的分目标，确定其工作内容和标准，制订任务清单和时间表等，通过指导实施、定期检查、终末考核等措施来实现患者安全管理的总目标。

2.3 制订患者安全的护理质量指标标准护理质量指标是医院护理工作中某些现象数量特征的科学概念和具体数值表现的统一体，是用于反映和评价护理质量高低的具体指标。护理质量指标应具有可操作性、灵敏性、特异性、客观性和简易性[14]。若某一结果指标大部分受护理影响，则该指标被称为护理质量敏感性指标，如住院患者跌到发生率和院内压力性损伤发生率等。质量指标监测是护理质量管理和保障患者安全的最基本和最重要的手段。质量指标是管理者的抓手，质量问题的确定、改善目标的产生、改进过程的监测、举措效果的评价都离不开质量指标。护理质量标准是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点和需求而制订的，是护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法[15]。护理质量标准是判断护理工作质量的准则，是护理质量管理的基础。按质量管理经典的“结构-过程-结果”理论，可将护理质量标准分为护理结构质量标准、护理过程质量标准、护理结果质量标准；按其工作性质，可分为护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理服务质量标准。患者安全护理标准是经过科学研究和经验总结形成的，能有效防止护理实践中不良事件的发生，对保障患者安全具有重要意义，实施护理标准能够规范护理工作全过程，最终实现护理质量的定量化、科学化和同质化管理。

2.4 进行患者安全的护理质量全程监控患者安全的护理质量全程监控可通过“结构-过程-结果”三维管理模式来实现[15]。结构质量是指医疗机构的组织特征，包括人力资源和管理架构等，质量监控的内容包括制订患者安全的护理质量管理制度、规范和操作流程，以及对护理人员进行患者安全相关的培训等。过程质量是指如何将结构属性运用到实践中，质量监控的内容包括患者安全制度的执行和各项措施的落实情况。结果质量是指过程所带来的结局表现，包括医院获得性损伤发生率等，质量监控的内容包括是否根据患者安全结果进行讨论、分析并进行持续改进。患者安全护理质量全程监控要关注3 个重点，即重点部门、重点环节和重点人群。重点部门包括急诊科、重症监护室、手术室、产房及消毒供应中心等，重点环节包括患者转运交接、患者信息确认、高警示药物管理、管道护理及有创护理操作等，重点人群包括疑难危重症患者、急诊患者、老年手术患者及高危孕产妇等。

2.5 开展患者安全的护理质量持续改进活动质量持续改进是指在现有水平的基础上，通过一系列活动不断提高质量及管理体系有效性和效率的循环活动。质量持续改进是患者安全护理质量管理中至关重要的步骤。由于患者不安全事件的发生具有多样性和难预料性，因此，患者安全的护理质量管理是一个不断发现问题、不断改进工作、不断提高质量的过程。护理人员可开展有计划、有目标、有循证依据的护理质量持续改进活动。PDCA 循环是持续质量改进的基本模式，包括计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act）4 个阶段。患者安全的护理质量持续改进活动可通过讨论临床患者不安全事件（如患者死亡及并发症），采用品管圈等方法分析导致不安全事件发生的原因及过程，确认根本原因进而制订和执行改进方案。患者安全的护理质量持续改进内容可聚焦国家及各地区卫生健康委员会关于医疗安全的相关文件精神及护理专业领域暴露的亟待解决的质量问题，如患者医院获得性感染、患者医院获得性损伤、严重的手术并发症及用药错误等，通过护理质量持续改进保障患者安全。

3 展望

3.1 保障患者安全的护理质量高效能管理护理的高效能是指基于科学证据，并在能产生预期结果或成果的单位时间内进行高效益、高效率的护理。在医改深化背景下，医院关注的重点在于如何在保障质量和安全的前提下，用较低的费用、较短的时间收治更多较复杂的患者，即用较低的成本追求医疗资源的最大化利用，以提高医疗实践的社会、经济和技术效益。在此基础上，护理质量管理的高效能体现在如何让护理工作成为医疗质量和患者安全的坚实保障，为医院提升产能和效率形成合力。首先，可通过科技赋能助力护理质量管理的有效性，即通过远程医疗系统、数据云共享和人工智能等现代科技手段实现护理实践与科技的结合，如采用患者风险预测的智能导航、患者风险预警的电子提示、患者风险预控的标化路径等提高护理质量管理的有效性，实现护理高效能。其次，可通过循证赋能助力护理质量管理的科学性，即对护理领域相关指南、专家共识等进行研究分析，形成有价值的、可信的临床护理证据，进而提高护理质量管理的科学性。也可通过构建精益作业流程，植入价值医疗和价值健康的理念，对现有护理工作流程进行科学测量，删除无效流程，减少低效流程，促进高效护理质量管理。

3.2 保障患者安全的护理质量靶向性监控护理质量管理的靶向性主要是指对患者安全的高危人群和高危事件进行重点管理，即对护理质量进行精准、特异的管理。高危人群主要是指发病率高、死亡率高或致残率高的人群，如《国家医疗服务与质量安全报告》中死亡率排名前十的重点病种患者，如败血症、急性心肌梗死及颅脑手术等患者[16]。高危事件中最值得注意的是高警示药物的管理。高警示药物是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，其用药的危害性远超过一般药物，因此高警示药物的使用与监督是各医疗机构保障用药安全的重点。针对高危事件的靶向性管理，可以事件发生的过程为线索，采取“事先-事中-事后”的管理模式。事先管理可采用失效模式和效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA），FMEA 是常用于识别某个程序或设计出现故障的方式和原因的前瞻性分析方法，是早期预防失效及错误发生的有效方法，能提高规避患者风险的预见性，进而提升护理质量。事后管理常用根本原因分析法（root cause analysis，RCA），其主要内容是对系统运行过程中的差错或事件发生的背景、人员、地点、时间等进行详细、系统的分析和归纳，找出直接原因。常用于重大不良事件的根本原因分析，为防止同类事件发生找到控制点。

3.3 开展患者安全的护理质量管理研究开展临床护理研究能够提高护理质量管理的有效性和科学性。患者安全的护理质量管理临床研究需要围绕临床实践中容易引起患者安全问题和易产生不良后果的重点人群开展，重点人群包括病情诊断不明、病情变化迅速的急诊患者，病情危重复杂、容易危及生命的危重症患者，容易出现并发症的手术患者以及多种慢性疾病共存的老年患者。此外，根据2021 年“世界患者安全日”的目标，孕产妇和新生儿也应纳入重点关注人群。患者安全的护理质量管理临床研究路径，即对急诊患者、危重症患者、手术患者、老年患者、孕产妇和新生儿5大重点人群的潜在风险开展预测、预警及预控研究。风险预测研究是指通过研发风险评估工具和构建风险预测模型等手段来精准筛查高危因素；风险预警研究是指通过构建风险预警系统、应用Mews早期风险预警评分系统等来有效预警潜在风险；风险预控研究是指通过循证证据转化、流程优化等来高效处理存在的风险，通过对重点人群潜在风险的预测、预警、预控研究，最终达到为高风险患者赢得抢救时间、降低死亡率、控制并发症发生率、降低致残率的目的。患者安全的护理质量管理循证研究、循证护理实践遵循以最佳证据为指导，改变传统的遵循以经验为基础护理实践的缺点[17]。保障患者安全的护理质量管理循证相关研究可围绕最佳证据总结、临床实践指南与专家共识等方面开展。例如患者身份识别最佳证据、急诊危重症患者院内转运安全管理最佳证据、住院患者跌倒预防临床实践指南以及成人患者经鼻胃管喂养临床实践指南等。其中，临床实践指南是针对特定的临床情境，以帮助护理人员和患者做出恰当的处理而制订的指导性意见，能够规范护理行为、保障患者安全。