糖尿病健康教育方式的持续改进效果

黄晓婷 徐佳敏 陈燕芳 罗 江 王 燕 赵峰英

福建医科大学附属第一医院内分泌科 福建省代谢性疾病临床医学研究中心，福建福州 350005

糖尿病是一组以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病群[1]，是因胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质、水和电解质等一系列代谢紊乱，主要是因遗传因素、病毒感染、肥胖、精神因素导致自身免疫功能障碍造成的[2]。目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。 主要包括5 个方面：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测血糖和糖尿病患者教育，其中的糖尿病健康教育是现代综合治疗中的一个重要环节，它对减轻医患双方的医疗花费、帮助患者正确认识糖尿病、积极控制血糖、减少并发症发生发展等均有较大的价值[3-4]。现将福建医科大学附属第一医院内分泌科进行的健康教育方式改进效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样方法，选取2016年2月至2021年1月福建医科大学附属第一医院内分泌科收治的糖尿病住院患者，每年各200 例。纳入标准：①患者神志清楚，思维正常，有正常沟通交流与学习能力；②糖尿病病程＞6 个月；③符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[5]；④所有患者均签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重的躯体疾病以及精神障碍性疾病无法配合者；②身体过度虚弱者；③不愿合作者。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用问卷调查法，征得同意后向研究对象发放问卷。针对每个研究对象应用统一指导语，在调查开始前说明本研究的目的、需要的时间、资料的保密方法等，以取得研究对象的配合。 调查问卷为自填式，采用无记名方式由研究对象填写，完成后当场回收。 调查问卷包括一般资料调查表和糖尿病自我效能量表两部分。 患者分别于住院当日和出院时填写。

1.2.2 健康教育方法 内分泌科于2015年成立教育小组，小组成员由科主任、护士长、主治医师、教育护士组成，由护士长监督全程，科室每2 周进行1 次糖尿病教育业务学习，教育护士全体参加，以提高自身知识水平。 科室于每年年底召开一次讨论会，针对目前的健康教育方式优缺点进行探讨，群策群力，并制定下一年的教育模式。

1.2.2.1 临床路径健康教育模式 2016年采用临床路径健康教育模式。由护士长与责任护士组成健康教育临床护理路径小组，对组内人员进行培训，每个责任护士负责5～8 位糖尿病患者。 具体措施为：①入院第1 天，对患者进行入院评估，了解每位患者的生活习惯及兴趣爱好等，发放知识宣传手册及健康教育路径表。 ②入院第2 天至出院前，每天向患者及其家属介绍糖尿病相关知识， 包括糖尿病基础知识和治疗原则、饮食治疗及运动治疗、血糖监测和胰岛素注射技巧、药物治疗和并发症预防。③出院当天，指导患者携带糖尿病识别卡，积极防范血糖异常问题，安排电话随访工作。该模式能让患者接受较全面的糖尿病健康知识，且有助于护患关系的建立，但患者处于比较被动状态，自主学习差，主动参与意识弱。

1.2.2.2 多元化健康教育模式 2017年经过改进，在临床路径教育模式基础上加入多元化健康教育模式，该模式主要包括病友交流会、大课堂教育、体验式教育等。 科室定于每周二、五下午由教育护士组织患者学习糖尿病相关知识，并接受体验式教育，包括饮食体验、运动体验、血糖监测、胰岛素注射和慢性并发症模拟教具（包括背心、肾脏模型、眼镜、手套和腿带、脚垫或鞋楦五项体验）[6]， 让患者在现实生活中体验感受，并通过开放式提问及讨论，让糖友们相互交流控糖的心得体会。 教育护士期间认真倾听，对患者存在的错误观点或行为及时纠正，通过体验、反思和内化形成自我对糖尿病的认知和态度[7]。 该模式能规范患者日常生活和行为，使患者体验糖尿病并发症给日常生活带来的不便，以此引导患者对预防糖尿病并发症的重视[8]。然而该模式使得患者只能在住院期间接受教育，限制了其在家的自主学习途径， 健康教育容易中断，无法满足患者需求。

1.2.2.3 智能管理app 教育模式 2018年总结前两年的教育经验，决定启动线上+线下教育模式，因此加入了“掌控糖尿病”智能管理app 的使用，主要包括健康记录、健康评估、健康任务、健康咨询四大模块。 护士长为组长，负责健康教育平台的管理，医师和教育护士负责专业知识的更新及问答。教育护士指导患者或其家属关注“掌控糖尿病”app，实名注册后，指导患者自行上传血糖、血压、BMI、饮食、运动情况，平台每天会自动推送相关健康信息，患者可在线学习糖尿病知识，也可随时在线咨询问题或汇报血糖情况。线上+线下教育学习模式具有灵活、系统和方便的优势，解决患者不同阶段的不同需求，但仍存在部分患者因年龄较大或文化程度较低，使用智能管理工具不熟练而无法实现线上教育。

1.2.2.4 电子处方健康教育模式 2019年在健康教育过程中，发现患者对于饮食、运动和血糖监测次数的量化仍存在不少问题，即使已进行个体化教育，患者仍无法准确掌握， 因此添加了电子处方的管理模式。电子处方是结合《中国糖尿病护理及教育指南》[9]而制定的，内容主要包括饮食热量计算、结构调整、餐次分配、运动方案、血糖监测方案等的具体量化。患者入院后由教育护士根据患者身心特点、文化程度、治疗方案等进行健康教育需求评估，全面分析与患者病情发生、发展相关的病理生理因素，为患者制定教育电子处方，并发放1 份给患者，住院期间关注患者情况，动态修改处方。营养师根据热量计算为患者分配一日饮食，由营养食堂送餐，连续三天，使患者对自身的饮食总量有大致了解。 于出院当天再次发放1 份给患者。该模式使患者对饮食、运动和血糖监测频率有了具象的了解，更容易掌握和实践。不足之处在于，患者可能更依赖于线上诊疗，线下随访的依从性降低，忽视了糖尿病检查和检验项目的重要性。

1.2.2.5 全程代谢病管理模式 2020—2021年采用全程代谢病管理模式。 科室于2018年5月在门诊建立标准化代谢性疾病管理中心（center for standardized metabolic disease management，MMC）， 结合智慧管理平台及电子处方管理等模式的应用，经过一年多的努力，技术与流程也趋渐成熟。MMC 采取“一个中心，结合糖尿病一个标准，一站式服务”模式[10]，整合院内、院外全程管理。患者除接受病房固有的健康教育模式外，于住院次日遵医嘱到门诊MMC 建立档案，进行BMI、内脏脂肪检测、动脉硬化检测、免散瞳眼底照相、神经病变检查、感觉阈值测定等相关无创检查，并由专科医师对其检查结果解答与预约下次随访时间，以每3 个月随访为周期。患者出院时护士指导其按预约时间到MMC 随访，系统将会在随访时间前一天短信提醒，护士也会定期电话提醒患者复诊。 糖尿病管理的标准化、一站式服务化使得治疗更高效、便捷，减轻了医患双方负担，使患者能享受到线上线下、院内院外的全病程服务。

1.3 观察指标及评价标准

①自制一般资料问卷。 内容包括性别、年龄、病程、文化程度、空腹血糖、餐后2 h 血糖、并发症情况等；②自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES）。采用彭鑫等[11]汉化的版本，共20 个条目，包括饮食、运动、血糖监测及用药4 个维度。 条目得分0 分（完全无信心）～10 分（完全有信心），量表总分0～200 分，得分越高说明患者自我效能越好。 得分0～120 分为自我效能水平低，121～160 分为自我效能水平中等，161～200 分为自我效能水平高。 该量表内容效度为0.86，Cronbach′s α 系数为0.93。 2016年2月至2021年1月调查问卷回收率均为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用t 检验； 计数资料用率表示， 组间比较采用方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年份糖尿病患者的一般资料情况

剔除无效问卷和重复入院患者后，2016—2021年有效问卷分别为183、188、192、186、190 份（2020—2021年）， 问卷有效率分别为91.5%、94.0%、96.0%、93.0%、95.0%。 患者各年度的年龄、性别、病程、文化程度、 并发症等方面比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）（表1）。

表1 不同年份糖尿病患者一般资料情况[n（%）]

2.2 不同年份患者教育前后空腹血糖、 餐后2 h 血糖的比较

2016年2月至2021年1月，患者教育后空腹血糖和餐后2 h 血糖均低于教育前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 不同年份患者教育前后空腹血糖、餐后2 h 血糖的比较（mmol/L，±s）

表2 不同年份患者教育前后空腹血糖、餐后2 h 血糖的比较（mmol/L，±s）

注 与本年度教育前比较，aP＜0.05

项目 2016年 2017年 2018年 2019年 2020—2021年空腹血糖教育前教育后餐后2 h 血糖教育前教育后10.30±2.88 8.96±2.63a 11.62±2.99 8.44±2.37a 10.82±2.88 8.19±1.94a 11.45±2.54 7.85±1.79a 12.25±2.52 6.94±1.15a 17.85±1.28 15.10±1.58a 19.41±2.60 15.50±1.95a 18.77±3.45 13.21±2.35a 18.65±2.11 12.29±2.34a 18.83±3.05 9.43±1.46a

2.3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情况

2016年2月至2021年1月，糖尿病患者教育前自我效能水平中等及中等以上分别为30 例（16.39%）、41 例 （21.81%）、22 例 （11.46%）、34 例（18.28%）、34 例（17.89%），教育后自我效能水平中等及中等以上分别为 110 例 （60.11% ）、123 例（65.43%）、144 例（75.00%）、139 例（74.73%）、169 例（88.95%）。同种教育模式患者教育后自我效能总分高于教育前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 教育前不同种教育模式患者自我效能总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；教育后不同种教育模式患者的自我效能总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情况（分，±s）

表3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情况（分，±s）

注 与本年度教育前比较，aP＜0.05；“-”表示无数据

项目 2016年 2017年 2018年 2019年 2020—2021年 F 值 P 值饮食维度教育前教育后运动维度教育前教育后用药维度教育前教育后监测维度教育前教育后总分教育前教育后50.16±14.24 68.41±20.55 52.44±14.95 72.50±19.43 52.52±12.04 75.22±19.86 55.63±12.53 79.65±18.65 60.32±11.97 86.94±16.56 9.56±3.72 14.38±4.75 10.50±3.63 15.05±4.02 9.63±3.49 16.71±4.32 11.23±3.83 16.88±3.94 10.62±3.90 17.10±4.11 10.21±4.30 13.81±4.63 10.69±3.73 15.88±4.45 9.67±3.72 15.83±4.22 11.54±3.25 16.04±4.06 8.97±3.62 16.99±3.84 19.32±7.77 29.52±10.88 19.96±8.54 31.76±11.06 15.98±6.54 32.68±9.47 17.94±7.96 33.95±10.53 15.63±7.14 37.88±9.65-- -- -- ---- -- -- --89.25±30.13 126.12±32.72a 93.59±34.68 135.19±30.48a 87.80±27.06 140.44±27.18a 96.34±34.99 146.52±26.77a 95.54±35.40 158.91±21.31a 7.644 127.641 0.106＜0.001

3 讨论

国内外学者临床研究发现，健康教育对患者是一种支持，能改善患者的糖尿病的“无知状态”，改变其态度和行为， 提高糖尿病患者的依从性和治疗效果，达到更好改善患者生活质量的目的[12]。 本研究在对患者进行健康教育过程中， 总结了不同模式的利弊，并进行了相应改进，结果显示，不同健康教育模式均有效提高了糖尿病患者自我管理能力，且随着教育模式的持续改进，教育效果越明显。教育后患者空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于教育前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。

健康教育模式的改变主要体现在从传统的线下教育模式转变为线上与线下相结合模式。 与糖友面对面近距离接触的线下学习模式主要以教育护士的语言讲授和行为灌输为主导， 患者处于被动状态，且医师也很少参与到患者教育中， 容易束缚患者学习的积极性和主动性，无法激发患者自主学习和探索的精神[13]。 随着互联网、大数据与人工智能的发展，患者可以随时随地、多渠道、多样化地获取学习内容，患者可根据个人兴趣和需求选择学习内容和学习进度。线下教育、线上“名医热线”、远程治疗评估和智能提醒等综合教育资源和手段能够充分发挥护士和医生的协同作用[13]， 以患者为中心，以患者不同阶段的不同需求为导向，进行智能化、个性化的正向干预，实现糖尿病人群全过程智能化干预管理[14-16]。

本研究结果显示，同种健康教育模式患者教育后自我效能水平高于教育前，差异有统计学意义（P＜0.05）。教育前不同种教育模式患者自我效能水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），教育后不同种教育模式患者的自我效能水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然患者在自我效能各维度均比教育前有明显改善，但在饮食治疗方面仍不够理想，原因可能在于食物种类繁多、热量计算方法复杂，多数患者不能完全掌握各种食物的生糖指数和营养特点，对食物的分配和搭配存在缺陷，对食物的选取能力受限，难以长期坚持，且因年龄、文化背景、求知欲、理解力等因素，易造成教育效果的差异[17]。 部分患者自我保健意识薄弱、经济水平较低、接受新知识的能力不足[18]，讳疾忌医，遵医行为差，导致患者的饮食健康教育举步维艰[19]。 因此，教育护士在对患者进行饮食教育时应分析产生问题的内在原因，根据患者的自身情况制定并实施有针对性的健康教育措施，协助患者设立明确可实现的目标，加强心理健康疏导，有效解决患者的饮食教育问题[20-21]。

4 结论

糖尿病健康教育可显著降低糖尿病并发症的发生率，保证患者得到个体化、终身的、科学的治疗，保证治疗的经济合理。科学有效的健康教育模式能够提高患者的自我管理效能， 激发其内在主动性和潜能，进而采取积极健康的日常行为， 最终血糖得以控制，延缓并发症发展。医护人员应充分认识到健康教育的重要性，寻求先进、实用、有效的健康教育方法，满足患者需求。 本研究的局限性在于样本量偏少，随访时间不足，缺乏与同期非参与者的比较，研究结果需进一步验证。