腹腔镜免举宫子宫内膜癌全面分期手术效果分析(附52例报告)

王娇杨，赵犁梅，孙丙辉，朱炳鸿，王小元

(1.山东第一医科大学，山东 济南，250102；2.山东第一医科大学第一附属医院山东省千佛山医院妇产科；3.山东大学齐鲁医学院)

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在部分国家已居女性生殖系统恶性肿瘤的首位，在我国居第二位；据2019年国家癌症中心统计，中国子宫内膜癌发病率为10.28/10万，死亡率为1.9/10万[1-2]。其治疗以手术为主，放疗、化疗为辅，手术可选择开腹、经阴、腹腔镜或机器人辅助等，其中微创手术因具有出血量少、术中并发症少、术后康复快等优势，近年成为国内外的研究热点，且临床应用不断增加[3-4]。关于妇科肿瘤微创手术的安全性尤其举宫器的使用一直是其研究热点，2018年新英格兰杂志发表了宫颈癌腹腔镜入路试验的研究，指出与开腹宫颈癌根治术相比，腹腔镜宫颈癌根治术生存率低，且复发率高[5]，引起了国内外专家的广泛关注，考虑其可能与举宫器与二氧化碳气腹的使用导致肿瘤播散有关。据此，妇科医师逐渐改良，进行免举宫的腹腔镜宫颈癌根治术[6-7]；此后，一项法国的相关调查显示，三分之一的妇科专家同时改变了子宫内膜癌的手术方式[8]。近期研究显示，子宫内膜癌患者行微创手术的结论与其相似；因此，为了更好地保持无瘤原则，本研究设计并开展了腹腔镜免举宫子宫内膜癌全面分期手术。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月至2021年12月山东第一医科大学第一附属医院妇科行腹腔镜免举宫子宫内膜癌全面分期手术(包括传统腹腔镜及机器人辅助腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术)的52例子宫内膜癌患者的临床资料，患者29～75岁，平均(56.33±9.9)岁，体质量指数19.53～46.16 kg/m2，平均(27.02±5.20)kg/m2。术前均行分段诊刮或宫腔镜手术获取子宫内膜病理，诊断为子宫内膜癌，其中子宫内膜样腺癌42例、子宫内膜透明细胞癌4例、子宫内膜浆液性腺癌5例、子宫内膜粘液性腺癌1例。阴道分娩史44例，剖宫产史4例，附件手术史5例。术前均行盆腹腔平扫及增强CT或MRI评估淋巴结情况，均无明显肿大淋巴结。其中行筋膜外子宫切除术45例，B型子宫切除术3例，C型子宫切除术4例。子宫大小均小于如孕12周，患者可耐受腹腔镜手术及全身麻醉。

1.2 手术方法

1.2.1 阴道内放置纱布 患者取膀胱截石位，常规腹腔镜手术消毒，放置导尿管，窥器暴露阴道穹隆及宫颈，再次消毒后阴道内填塞纱布1块，覆盖宫颈口，避免肿瘤自宫颈内流出播散至阴道。

1.2.2 缝线牵拉子宫 转腹腔镜手术，探查盆、腹腔环境，生理盐水冲洗盆腔，抽取冲洗液送快速病理。凝闭双侧输卵管后，用1-0可吸收线于两侧宫角外侧各缝合一针，于阔韧带内远心端进针，近心端出针，针距3 cm，注意进出针处避开血管。两侧缝针所留尾线于宫底处打结，留尾线，利用此线结，根据术中操作需要，由手术医师或助手牵拉子宫帮助暴露解剖结构，代替举宫器。见图1。

图1 1-0可吸收线缝合牵拉子宫代替举宫器

1.2.3 淋巴结切除后装袋 自上而下切开腹膜裸露的髂血管，沿血管走行自上而下切开右侧髂总动脉、髂外动脉血管鞘，自上而下切除髂总动脉、髂总静脉、髂外动脉、髂外静脉周围、髂内动脉及髂内静脉表面的脂肪淋巴组织，远端达旋髂深静脉起始处，沿途游离输尿管。自髂外静脉内侧分离，进入闭孔，暴露闭孔神经，切除闭孔神经周围闭孔内的脂肪淋巴组织。淋巴结切除后立即装入无菌袋，并缝合扎紧袋口。

1.2.4 牵拉缝线行子宫切除术 (1)于骨盆入口水平切开右侧卵巢血管表面的腹膜，游离右侧卵巢血管及输尿管入盆段，Hem-o-lok夹闭右侧卵巢血管，凝固切断卵巢血管，分离出右侧子宫动脉起始处， Hem-o-lok夹闭子宫动脉。暴露左侧附件，同法处理左侧卵巢血管，游离左侧子宫动脉起始处,用Hem-o-lok夹闭，近盆壁凝固切断双侧圆韧带，切开阔韧带前后叶腹膜带。(2)分离膀胱宫颈间隙及膀胱阴道间隙，下推膀胱至阴道穹隆下1 cm，游离子宫血管，根据子宫切除类型切除相应主骶韧带部分。

1.2.5 阴道穹隆部环形缝合，结扎 取出阴道内填塞的纱布，再次碘伏消毒阴道两遍。用1-0可吸收线，镜下沿阴道穹隆部环形缝合、结扎(图2)，缝合时不穿透阴道壁，将宫颈包埋其中，封闭宫颈。于缝合处下缘环形切开阴道壁。

图2 1-0可吸收线沿阴道穹隆部环形缝扎

1.2.6 取出子宫及装袋淋巴结，冲洗 经阴道取出子宫、双侧附件及装袋并扎口的淋巴结，大量蒸馏水(1 000～1 500 mL)冲洗盆腔及阴道，以保障无瘤。1-0可吸收线连续缝合阴道断端及盆底腹膜。反复冲洗检查腹腔内无活动性出血，放置引流管。

2 结 果

52例均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹及输尿管、膀胱、肠管损伤。手术时间244～532 min，平均(327.4±68.1)min，术中出血量30～400 mL，平均(97.5±65.4)mL，盆腔淋巴结清扫数量14～45枚，平均(25.65±8.6)枚。术后排气时间1～3 d，平均(1.60±0.53)d，术后拔除尿管时间1～32 d，平均1(1,2)d。术后发生肝功轻度升高4例、发热5例。52例患者术后根据国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)分期(2009年)：ⅠA期25例，ⅠB期13例，Ⅱ期3例，ⅢA期1例，ⅢB期2例，ⅢC期8例。

3 讨 论

随着技术设备的发展及现代外科的不断微创化，腹腔镜手术成为外科手术的重要术式，在子宫内膜癌患者中尤为重要。因子宫内膜癌患者多与肥胖相关[9]，而无论年龄大小，微创手术均具有出血少、术后恢复时间短、疼痛评分低、术后早期并发症少等优势，因此更多的妇科医师选择微创手术治疗子宫内膜癌[10-11]。但随着2018年宫颈癌腹腔镜入路试验研究的发表，目前妇科专家愈加重视妇科肿瘤手术的无瘤操作问题，有专家提出，子宫内膜癌微创手术是否与宫颈癌有相似结果亟待研究[12]。2020年美国妇产科杂志发表了一篇针对早期子宫内膜癌(FIGO Ⅰ～Ⅱ)的研究，指出微创手术中使用举宫器与较高复发率、较低的无瘤存活率、较高的死亡风险有关[13]；据此，国内外专家考虑其主要与三点有关[14]：(1)术中未封闭输卵管，导致肿瘤外溢至输卵管管腔中[15-16]，甚至导致腹水细胞学阳性的可能[17]。(2)举宫器的使用。举宫器对于妇科手术有极大的帮助，可更好地暴露解剖结构，便于手术操作，现已成为妇科手术的常用器械，但其不仅有子宫穿孔的风险[14]，还可能增加对子宫内膜腔的压力，引起更高的淋巴脉管浸润率[13,18]，导致复发率增高及无病生存率降低。(3)术中无保护的阴道切开。除举宫器外，术中无保护的阴道切开也可能导致肿瘤脱落残留在阴道内，使术后阴道复发率增加[19]。但举宫器使用的相关因素导致术后复发率增高等结论仍存在较大争议；此前有研究认为，举宫器的使用与肿瘤学结局无关，与当前研究结论冲突，专家认为这可能与研究对象的分期及肿瘤位置有关，且早期的子宫内膜癌(FIGO Ⅰ期)本就有术后复发率低的特点，研究中肿瘤是否累及宫颈等无具体描述，上述原因是否导致研究结论不一致尚不得而知[20-21]。尽管子宫内膜癌微创手术的无瘤操作存疑，但其术后快速恢复及失血量较少等优势是不容忽略的，仍需要更多大样本量的前瞻性研究为子宫内膜癌手术指明方向。

基于宫颈癌腹腔镜入路试验的基础，我们开展了腹腔镜下免举宫子宫内膜癌全面分期手术，通过术中的无瘤操作减少肿瘤细胞外溢的风险。(1)术前阴道消毒后填塞纱布1块，既能起到辅助暴露解剖结构的功能，也可避免牵拉子宫时子宫受压，导致宫腔内肿瘤散落至阴道。(2)通过于子宫两侧宫角外侧缝线牵拉的方式代替举宫器，既不穿透子宫肌层、防止肿瘤外溢，也减少了使用举宫器导致子宫穿孔、病灶播散的隐患。(3)淋巴结尽量整块切除，防止阳性淋巴结广泛暴露于腹腔内，淋巴结切除后尽快装袋并扎紧袋口，避免在腹腔内长时间暴露或掉落腹腔；尽可能控制气腹压力稳定，减少Trocar反复进出。(4)镜下切开前，取出阴道内填塞的纱布，再次消毒阴道，镜下于阴道穹隆处环形缝合一周，不穿透阴道壁，避免肿瘤的播散。包埋宫颈后，于环扎线下方环形切开阴道壁，避免肿瘤外溢。(5)子宫及淋巴结切除经阴道取出后用大量蒸馏水冲洗盆腔及阴道，避免肿瘤的播散种植，并注意体位，防止冲洗水漫延至腹腔。

本研究中52例患者均无中转开腹及肠管、输尿管、膀胱损伤，统计数据显示，手术切除淋巴结数量足够，可达到符合标准的子宫内膜癌全面分期手术，术后无重大并发症发生，由此可见，此术式安全、可行并具有可重复性。

综上所述，无瘤原则下的腹腔镜免举宫子宫内膜癌全面分期手术可较好地面对当前子宫内膜癌手术的争议，既能使患者获得微创手术的优势，也能保证无瘤化，避免复发率增加等。但本术式因不使用举宫器，操作技术难度增加，需要较长的学习曲线，术者需经过一定时间的训练，且关于复发率、无瘤生存期及肿瘤学结局仍需后续研究，但为目前子宫内膜癌微创手术的发展提出了新的路线。