血友病A的治疗进展

李芳

在1948年第一次输注血浆治疗血友病后[1]，现今血友病的治疗已经取得了前所未有的发展，一方面治疗理念的更新：从按需治疗到预防治疗，出现了基于药代动力学参数（PK）上制定个体化精准治疗、多个临床科室参与的综合治疗、参加宣教活动后的家庭治疗。另一方面是许多新药的研发、上市，基因治疗的突破性进展，为血友病患者带来治愈的希望，让血友病患者不再是“易碎的玻璃人”。本文章着重介绍血友病的新药开发和基因治疗。

1.替代治疗

第一代重组FVⅢ浓缩物在中国仓鼠卵巢（CHO）细胞中产生，在含有人白蛋白的培养基中转染编码FVⅢ的人cDNA[2]。为了提高重组FVⅢ浓缩物的纯度，从培养基中去除白蛋白（第二代rFVIII浓缩物），最后从最终配方中去除白蛋白，并在冻干前添加非蛋白质稳定剂（第三代rFVIII）。接着一种改良的r FVIII分子在市场上销售，在接下来的几年中，这都是生产rFVIII浓缩物的标准程序。在广泛地将血浆源性FVIII（pdFVIII）转化为用于HA治疗的rFVIII浓缩物后，针对FVIII凝血活性的抗体产生，即抑制剂的生成。这是治疗过程中非常严重的不良事件，因为患儿血液中抑制剂的出现，使输注凝血因子产品的效果完全或部分降低。在使用pd FVIII浓缩物治疗的HA患者中，抑制剂的发生率为24%，但在使用rFVIII浓缩物治疗的HA患者中，抑制剂的发生率为33%和52%，取决于具体研究。总之，pdFVIII和rFVIII的免疫原性仍然是HA替代治疗中一个重要的、尚未解决的不良事件。

1.1延长半衰期（EHL）重组FVIII浓缩物

预防治疗不足之处是频繁重复的静脉药物注射，传统FVIII因子药物的半衰期在8-12小时。制药行业研究了一些生化方法来延长药物的半衰期，以减轻患者尤其是儿童患者注射治疗负担，提高依从性。一种是将凝血因子与IgG1或白蛋白的可结晶Fc片段结合，或者通过添加聚乙二醇。但由于FVIII因子的载体VW因子半衰期仅为4-5小时，因此在此基础上FVIII产品的半衰期延长效果不理想，与之前的标准半衰期rFVIII相比，半衰期仅改善2～3小时。但对于FIX因子产品的半衰期最长可达102小时，使之预防给药的频率降低至每周2次或每5天一次。

2.非替代疗法

随着凝血因子在临床的广泛使用，替代疗法的不足之处逐渐显现：尽管有EHL FVIII 产品的诞生，降低给药频率，但是对于儿童血友病患者，仍然存在静脉通路的挑战;最严重的副作用是外源性浓缩物的免疫原性问题也尚未解决，抑制物的产生。体内存在抑制剂的患者无法再进行预防治疗，只能通过通过旁路制剂进行治疗：活化凝血酶原复合物浓缩物（APCC）和活化重组 FVII （rFVIIa），它们非常昂贵，使得治疗费用负担增加，而且得每天输注防止出血。

2.1Emicizumab（艾美赛珠单抗）

Emicizumab（ACE910）是由日本中外制药株式会所和瑞士制药罗氏（Roche）联合研发的一种特异性新型双特异性抗体，通过模拟FⅧa 的辅因子功能，可同时桥接FⅨa 和FⅩ，使FⅩ在没有FⅧ的情况下得以继续激活，Emicizumab 充当 FVIIIa 辅因子模拟物，并在 Tenase 复合物中呈现三维结构。低的亲和力可以保证后续反应中凝血的激活和 FX 活化的平衡重新恢复天然的凝血通路[3]。

2.2. 抗凝血途径抑制剂

2.2.1. Fitusiran

Fitusiran 是一种通过降低 AT（抗凝血酶）的血浆浓度，AT 减少可以使凝血酶增加，达到减少出血倾向的效果。Fitusiran生物学机制是通过与表达抗凝血酶的RNA相结合，靶向抗凝血酶（antithrombin），通过RNA干扰使肝脏抗凝血酶基因表达受限的RNAi疗法[33]。药物Ⅰ期、II期实验结果显示每个月1次的给药就能很好达到控制出血的效果，且同样适用于抑制物阳性患者。由于Fitusiran是人为对抗凝蛋白进行干扰，增加了血友病患者出现血栓的风险。2017年发生了一例给药患者出现窦静脉血栓的事件，Fitusiran 试验因此被暂时中止。在重新评估了临床风险和安全性后，改变Fitusiran 的给药方案，这些试验中的给药已恢复，安全性实验正在进行中。Fitusiran的缺点在于严重不良事件的发生的可能性。

2.2.2. Concizumab

Concizumab 是一种人源化高亲和力 IgG4 单克隆抗体，对组织因子通路抑制剂（TFPI）的第 2 个 Kunitz 结构域具有选择性。TFPI 是组织因子途径抑制物，是一种天然抗凝物质，AT-3（抗凝血酶3）、TFPI（组织因子途径抑制物）、蛋白 C 和蛋白 S 四种血浆蛋白参与了抗凝过程。TFPI中两个片段分别与 TF-FVII（组织因子-凝血因子复合物） 和 FXa 结合并发挥抑制作用，剩下片段与蛋白 S 连接在一起，起协同抗凝作用，使得阻止凝血酶原无法转变为凝血酶，起到抗凝作用。因 TFPI 对丝氨酸蛋白酶的高亲和力而抑制 FXa 和TF～FVIIa 结合的起始阶段。这种化学结合会使 TFPI 失活并降低该天然抗凝剂的功能。Concizumab 通过干扰 TFPI 和 FXa 形成复合物，达到抑制 TFPI 活性从而降低凝血酶。

3.基因疗法

目前广泛使用的还是传统的凝血因子替代疗法，最主要的药物仍是重组凝血因子（rFVIII）。近年来，长效凝血因子、非因子替代疗法等为血友病治疗带来了新的发展，特别是非因子替代治疗里抗凝血酶灭活剂和TFPI拮抗剂，以上药物用量少，半衰期长，对体内存在抑制物的患者同样有效，并且是皮下给药非静脉注射，使治疗更为方便。此外，还减少或避免凝血因子的暴露，有助于预防抑制物的产生。基因疗法是血友病热门研究方向，虽然前期试验中治疗已有所成效，但其安全性、持久性、可预测性、伦理等诸多问题仍需进一步研究解决。

參考文献：

[1]杨凌霄. 血友病治疗新进展[J]. 重庆医学， 2018， 47（24）：4.

[2]陈振萍， 李刚， 李泽坤，等. 艾美赛珠单抗对血友病A凝血试验检测的影响[J]. 临床血液学杂志， 2020， 33（6）：5.

[3]侯玉香， 肖小璞. 血友病基因治疗概述[J]. 中国输血杂志， 2007， 20（001）：71-74.6042338F-E434-4528-BE7A-D95DB7210188