混合现实技术和柯氏模式在肝胆外科手术教学中的应用及效果评价研究

蒋家云，王宏，胡鹏，邓永，欧晏娇

陆军军医大学第一附属医院肝胆外科，重庆 400038

近年来，随着人们生活习惯的改变，临床肝胆疾病发生率显著升高，对于肝胆外科专业学生需求越来越大。同时，因肝胆外科解剖解耦股复杂，内部空间关系存在多异、不单一等情况，手术治疗难度高、风险大，一般学生学习周期长，无法满足临床实际需求[1]。如何提高肝胆外科手术教学水平，缩短医生学习周期，是当前教学医院所面对的重要问题之一。 混合现实（MR）技术是一种新兴辅助技术，在各领域均得到应用[2]。柯氏模式是一种评价学生培训效果的重要工具，在医学教学中发挥重要作用[3]。目前，临床关于肝胆外科手术教学培训中，两种方法应用价值的探讨报道甚少。 该研究选取2020 年1月—2021 年4 月陆军军医大学第一附属医院60 名肝胆外科方向轮转规培研究生作为探讨对象，分析MR 技术和柯氏模式的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取陆军军医大学第一附属医院60 名肝胆外科方向轮转规培研究生作为研究对象，根据随机抽签法分为两组，各30 名。 对照组中，男24 名、女6 名；年龄22～28岁，平均（25.24±2.33）岁。研究组中，男26 名、女4 名；年龄22～28 岁，平均（25.19±1.90）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 医院伦理委员会批准研究。

纳入标准：①入选规培生教学依从性良好；②入选规培生不存在交流、认知障碍等问题；③入组规培生为临床医学专业研究生。

排除标准：①入组规培生以往接受过影像学专业课程；②规培生考核成绩不理想。

1.2 方法

对照组规培生采取传统教学方法干预。即观察看肝脏手术视频、PPT 授课等。由带教老师集中规培生开展小讲课，传授肝胆外科手术相关知识，如手术方式、手术原则、治疗选择、鉴别诊断、诊断、体征、症状等。 并带领规培生进行教学查房，结合实际临床病例进行分析，指导规培生书写病历、体格检查、采血等，参与手术、围术期管理等。

研究组规培生开展MR 技术和柯氏模式进行教学。利用混合现实技术提取教学病例影像学资料，重新编辑创建全息影像，使用HoloLens 全息眼镜进行观察，由带教老师同步讲解。以全息投影方式呈现患者肝胆系统解剖学解耦股，使规培生全角度、更直观、可空间化、立体化地观察，同时可观察不同解剖结构调整颜色、透明度，缩放、旋转等不同角度。规培生根据知识掌握情况，将三维全息影响与原始CT/MRI 影响进行原位叠加观察，任意切换观察切面，加深对平面空间理解。

培训4 个月后两组接受相同考核。

1.3 观察指标

根据柯氏四级评估模式进行评价指标，分为反应层评估、学习层评估。 反应层评估-规培生满意度调查，评价内容包括：主观能动学习态度、教学术式理解程度、科室教学查房表现、解剖知识掌握情况等，问卷方法60份，有效回收60 份，调查选项分为满意、不满意[4]。学习层评估-理论考核，根据国家医学电子书包肝胆外科题库A型题进行考核，共计60 个题目，总分采取百分制[5]。

行为层评估-技能考核，根据常见LC 模型，分别设立3 种不同病例，如胆管变异、血管变异、正常解剖等，根据胆管分离结扎、血管分离结扎、肝胆损伤等情况，对规培生成绩进行打分，总分采取百分制[6]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培生反应层级-规培生满意度比较

规培生满意度调查中，研究组在主观能动学习态度、教学术式理解程度、科室教学查房表现、解剖知识掌握情况等方面满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组规培生反应层级之满意度比较[n（%）]

2.2 两组规培生学习层级-理论考核结果对比

培训前，两组理论考核成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后，研究组理论考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 培训后两组理论成绩与培训前对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组规培生行为层级之理论考核成绩比较[（±s），分]

表2 两组规培生行为层级之理论考核成绩比较[（±s），分]

注：与培训前对比，*P＜0.05

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2.3 两组规培生行为层评估-技能考核结果对比

培训前，两组技能考核成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后，研究组技能考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；培训后两组技能成绩与培训前对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组规培生行为层级之技能考核成绩比较[（±s），分]

表3 两组规培生行为层级之技能考核成绩比较[（±s），分]

注：与培训前对比，*P＜0.05

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3 讨论

在肝胆疾病治疗中，以精确的术前功能评估、影像学评价，术中开展精准手术是临床追求的理想手术方式。但在实际操作中，由于肝胆系统复杂，胆道与肝脏系统交错，存在诸多解剖变异，不仅增加临床手术难度，且对于肝胆外科学生而言，其学习难度更高[7-8]。 如何提高医学专业学生精确定位病变位置，充分熟悉肝胆系统常见解破变异、常规的肝胆解剖结构，分析肝胆脉管空间结构关系，提高规培医学专业学生理论与实践能力，是肝胆外科手术后教学探讨热点话题。

以往临床采取的传统教学模式，对学生几何思维能力要求极高，规培生需要根据已有二维影像学图像，在脑海中重建为三维影像，对术区结构空间进行构想，这无疑增加学生学习难度，延缓学习进度。 若学生解剖理论知识欠佳，且几何思维能力有限，则可能无法跟上带教老师的讲解节奏，不仅降低学生学习成绩[9-10]。 长此以往，亦会对学生主观性、学习热情等造成打击，导致LC手术操作与理论考试成绩不理想[11-12]。

鉴于此，该研究对研究组规培生开展MR 技术与柯氏模式干预，结果显示，在规培生满意度调查中，研究组在主观能动学习态度、教学术式理解程度、科室教学查房表现、解剖知识掌握情况等方面满意度均高于对照组（P＜0.05），提示与传统教学模式相比，MR 技术与柯氏模式干预可改善学习效果，提高学生满意度调查结果。

MR 技术作为一种新型技术，凭借其精准与实时交互匹配、显示与虚拟结合等特点，在医学领域方面发挥重要作用，尤其是在外科手术教学中，可发挥其特有优势，充分将三维视觉体验与解剖理论相结合，让学生更为简单、直观地感受到人体结构的复杂性，使其更深刻地感受到解剖差异与重点[13-14]。从根本上解决学生、带教老师对人体解剖结构认知差异的问题，同时可帮助几何空间思维较差的学生更好地认知，提高手术教学效率，缩短外科成本。此外，利用MR 技术亦可弥补场地限制、解剖标本不足等问题[15]。 在MR 技术基础上，结合柯氏模式评估，可对学生学习进度进行全面评估、掌握，为下一步教学方案制订提供依据，合理掌握教学进度，帮助学生打下坚实基础。 该研究显示，干预后研究组规培生理论考核成绩、 技术操作成绩评分均显著高于对照组（P＜0.05），进一步证实，在肝胆外科手术教学中MR 技术和柯氏模式可提高学生技术水平与理论知识。

综上所述， 在肝胆外科手术教学中，MR 技术和柯氏模式的应用，可更好地提高学生技术、理论成绩，提高教学效果，值得推广。