中药保留灌肠联合针刺治疗在结直肠癌术后的临床运用*

陈硕，苏轶男，王凯，王燕

（1．天津市人民医院肛肠病诊疗中心，天津市大肠肛门病研究所，天津 300121；2．上海市浦东新区人民医院中医科，上海 201299）

结直肠癌是目前相对常见的消化道恶性肿瘤。根据2020年《临床医师癌症杂志》发布的全球癌症统计报告，全球结直肠癌的发病率列第3位，病死率列第2位[1]。中国结直肠癌标化发病率高于全球平均水平，且呈年轻态趋势[2-3]。目前，根治性手术是结直肠癌治疗的最主要手段，然而术后常见并发症，特别是胃肠功能紊乱影响着患者短期预后[4-5]。在外科快速康复和中西医结合治疗理念[6]的指导下，本院结合自身优势，采用中药保留灌肠联合针刺的术后治疗方案，以促进患者早期排气排便。本研究旨在探讨加味大承气汤保留灌肠联合针刺治疗的临床疗效及其对胃肠激素的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 本研究经天津市人民医院伦理委员会审批通过，批件号：（2019）年快审第（B02）号。患者符合原发性结直肠癌诊断标准，无远处转移，并于天津市人民医院接受根治性手术；年龄区间18～65岁，性别不限；首次接受术后中医治疗；心、肺、肝、肾功能基本正常；预期生存时间大于3个月；自愿入组参加，依从性好；签署书面的知情同意书。

1.2 排除标准 出现严重合并症者；精神障碍患者；存在严重感染者。

1.3 一般资料 选择2019年10月—2020年10月入组病例共80例，按照随机数字表法进行完全随机分组，分为治疗组和对照组，每组40例。两组患者术前均无严重合并症，在性别、年龄、肿瘤大小方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.4 手术类型 直肠癌根治术30例，乙状结肠癌根治术20例，右半结肠癌根治术18例，左半结肠癌根治术12例。

1.5 剔除标准 中途失访者；依从性极差者；受访者中途要求退出；试验过程出现严重不良事件，研究者认为不宜进一步参与研究的患者；出现严重并发症或短期行2次手术的患者；术后继发基础性疾病，健康状况不允许继续参加的患者；误诊、误纳；无法依从，或违背研究方案的患者。

1.6 治疗方法 术后，治疗组采用中药保留灌肠联合针刺进行治疗。具体方法为：予加味大承气汤高位保留灌肠。方药组成[7-8]：大黄30 g，厚朴20 g，芒硝 20 g（冲兑），枳实 15 g，木香 10 g，莱菔子 20 g，黄芪30 g，丹参15 g，党参15 g。以上诸药煎药200 mL，去渣过滤，至温度36～38℃时使用一次性灌肠管插入肛门25 cm灌入，嘱患者静卧保留灌肠液2 h。每日灌肠2次，在术后12 h以内进行第1次灌肠。另在术后12 h取足三里、上巨虚、天枢以及中脘穴行中医针刺治疗，用2寸（50 mm）毫针进针，然后提插捻转，予以强刺激，出现酸、麻、胀视为得气，针刺治疗每日1次，每次30 min。对照组予以同温生理盐水保留灌肠。灌肠开始时间及次数、灌肠管插入位置均同治疗组。7 d为1个疗程，连续治疗1个疗程后评价疗效。

1.7 观察指标 记录患者首次肠鸣音出现时间、肠鸣音恢复正常时间、首次排气时间、首次排便时间，同期监测患者血清胃动素和生长抑素水平变化。疗效标准：1）痊愈：患者24 h内出现首次排气，肠鸣音恢复正常，3次/分以上，正常进食后3 d，无腹痛、腹胀和恶心等不良表现。2）好转：患者24～48 h出现首次排气，肠鸣音正常或略弱，2～3次/分以上，正常进食后3 d，无腹痛、腹胀和恶心等不良表现，或有轻度腹痛、腹胀和恶心等不良表现。3）无效：患者术后48 h以后仍未排气，无肠鸣音或肠鸣音微弱，进食后存在严重的腹痛、腹胀和恶心等不良表现。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23．0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。计数资料采用例数、构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用非参数检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较 两组临床效果采用非参数检验，整体疗效方面治疗组高于对照组，并且两组差异有统计学意义（Z=7．391，P＜0．01）。见表2。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical effects of patients between two groups after treatment 例（%）

2.2 两组观察指标比较 治疗组首次肠鸣音出现时间、肠鸣音恢复正常时间、首次排气排便时间均早于对照组（P＜0．05），说明中药保留灌肠联合针刺治疗促进肠道蠕动，恢复排气排便。见表3。

表3 两组患者观察指标比较（±s）Tab.3 Comparison of observation indicators of patients between two groups（±s）h

表3 两组患者观察指标比较（±s）Tab.3 Comparison of observation indicators of patients between two groups（±s）h

注：与对照组比较，*P＜0．05。

组别 例数 首次肠鸣音出现时间肠鸣音恢复正常时间首次排气时间对照组治疗组40 40首次排便时间22．76±4．58 43．35±5．42 45．67±6．23 65．56±4．78 17．36±6．12* 32．24±5．87* 33．45±5．29* 56．67±6．72*

2.3 两组胃肠激素水平比较 重复测量方差分析结果显示，胃动素和生长抑素均符合球形检验，分析发现对照组和治疗组患者术后第3天的胃动素水平均降低，说明行结直肠癌根治性手术会抑制胃动素的分泌。治疗组较对照组患者术后第7天的胃动素水平显著提高（P＜0．05）。此外，两组患者术后第3天的生长抑素水平均升高，符合生长抑素能够抑制胃肠道运动的研究报道，而术后第7天生长抑素水平又降低，且治疗组较对照组降低更为显著（P＜0．05）。见表4。以上结果说明加味大承气汤保留灌肠联合针刺治疗，可能通过调节胃动素和生长抑素的水平促进肠道运动的恢复。

表4 两组患者胃肠激素情况比较（±s）Tab.4 Comparison of gastrointestinal hormones of patients between two groups（±s）ng/L

表4 两组患者胃肠激素情况比较（±s）Tab.4 Comparison of gastrointestinal hormones of patients between two groups（±s）ng/L

注：与对照组比较，*P＜0．05。

组别对照组治疗组例数40 40胃动素 生长抑素术前1 d 术后3 d 术后7 d 术前1 d 术后3 d 术后7 d 273．45±27．65 250．34±13．35 264．28±15．74 7．44±0．61 13．52±0．14 8．48±0．15 273．15±32．78 267．65±32．22 314．45±32．56* 7．33±0．46 9．16±0．23 5．12±0．24*

3 讨论

行外科根治性手术的患者在术后易出现胃肠功能紊乱和功能抑制，肠道蠕动减慢，甚至会引起肠粘连、肠梗阻、感染加重、肠黏膜屏障受损等并发症。尽管当前腹腔镜手术的普及极大地缩短了手术时间，降低了术后机体炎症状态，但仍难以完全避免胃肠功能障碍的发生。在临床上，常用的干预术后排气、排便功能障碍的方式多数为开塞露纳肛刺激肛门以增强排便反射，胃肠减压以减轻上段胃肠道压力，新斯的明肌肉注射以缓解肠麻痹并加速肠蠕动，生理盐水灌肠等。近年来，中医辅助策略在结直肠癌患者的术后康复中得到了越来越多的应用。

中药保留灌肠是中医外治法之一，将药液通过肛门灌入并在直肠内留置，使得药物经直肠黏膜吸收，不仅能够直达病灶，还能避免口服药物的首关消除效应，提高局部的血药浓度，从而有效缓解病情。大黄为君药泻热通便，芒硝为臣药软坚润燥，具有活血化瘀、行气散结等功效，在促进胃肠道功能恢复方面具有优势，其所含电解质、单多糖化合物等成分还可以营养肠道黏膜，稳固肠黏膜屏障[9]。

针刺能够灵活地调整患者气血和脏腑功能，从而改善胃肠运动能力[10]。研究表明，针刺足三里能够通过提高括约肌收缩频率，增加胃肠道蠕动强度有效降低微酸分泌和胃内压力[11]。针刺上巨虚具有保护肠黏膜，减轻黏膜的炎性反应、水肿、渗出等功能[12]。对天枢穴的刺激能够有效提高患者术后胃肠动力及炎症因子表达[13]。而针刺中脘，可以松弛胃部痉挛，调节胃肠蠕动节律，开放幽门[14]。本研究以中药保留灌肠联合针刺上述穴位，取得了良好的治疗效果。

为了进一步评价患者早期胃肠道功能恢复情况及相关调控机制，笔者还监测了参与胃肠道调控的相关指标胃动素和生长抑素的水平。结果表明，患者术后普遍胃动素水平降低而生长抑素水平升高，与对照组比较，患者经加味大承气汤中药保留灌肠配合针刺治疗7 d后，胃动素水平显著提高且生长抑素水平降低（P＜0．05）。有研究指出，加味大承气汤保留灌肠能够通过调节血清血管活性肠肽、生长抑素和胃动素水平改善患者胃肠动力障碍。田丰等[15]发现针刺上巨虚等穴位能够有效调节胃动素、胃泌素和生长抑素水平，进而改善老年性便秘患者症状，与本研究结论一致。因此，加味大承气汤保留灌肠联合针刺治疗能够通过调节胃肠道相关激素水平达到治疗效果。

综上所述，在快速康复理念的指导下，结合中西医治疗，患者术后短期予以中药保留灌肠联合针刺治疗，可以短期促进胃肠道蠕动，恢复肠道功能，促进患者早期进食，或可以降低围手术期肠梗阻的发生，减少住院时间，降低住院花费。值得临床进一步研究与运用。