气海俞龙虎交战针法治疗腰椎间盘突出症临床研究※

陈 蓉 程 惠 张继玉 况雪松 吉学东 蹇福利 张之熤 潘 莎

(1.重庆市九龙坡区中医院疼痛推拿科，重庆 400080；2.重庆市九龙坡区中医院脑病科，重庆 400080)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是指在腰椎间盘退行性变及异常受力等因素影响下，导致腰椎间盘纤维环破裂或髓核突出，机械性压迫周围神经而引起的一种综合征，病变部位多好发于第4～5腰椎(L)4～5和L5～第1骶椎(S1)，临床表现为腰痛、腿痛、腰部活动障碍等，甚至出现患肢麻木感、皮温下降，严重影响患者的生活质量[1]。龙虎交战针法是一种补泻兼施的临床常用针刺手法，在治疗疼痛性疾病方面优势突出，有研究表明龙虎交战针法对LDH也具有很好的治疗作用[2-3]。2019年9月至2020年9月，我们采用气海俞龙虎交战针法治疗LDH 30例，并与常规针刺治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为重庆市九龙坡区中医院疼痛推拿科门诊就诊的LDH患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男12例，女18例；年龄38～76岁，平均(55.4±9.5)岁；病程1～60个月，平均(16.0±6.5)个月；病位：L4～5者6例，L5～S1者7例，L4～5联合L5～S1者17例。对照组30例，男14例，女16例；年龄35～75岁，平均(54.8±9.2)岁；病程1～62个月，平均(16.2±6.3)个月；病位：L4～5者8例，L5～S1者7例，L4～5联合L5～S1者15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《腰椎间盘突出症》中LDH的诊断标准[4]。中医诊断参照2012年版《中医病证诊断疗效标准》中LDH的诊断标准[5]

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医疾病诊断标准者；年龄20～80岁；患者知情同意并自愿参加本研究，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 患有强直性脊柱炎、类风湿关节炎等病变者；合并有脊椎骨折、腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱、大块髓核脱出者；患有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、精神疾病、凝血功能障碍者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规针刺治疗。取穴：双侧夹脊穴(患椎处)、肾俞、气海俞、大肠俞、秩边、环跳、委中、阳陵泉、合阳、昆仑。操作手法：常规消毒，腰部穴位夹脊穴、肾俞、气海俞、大肠俞针刺25～50 mm，臀部穴位秩边、环跳针刺50～75 mm，下肢穴位委中、阳陵泉、合阳、昆仑针刺25～40 mm，针刺得气后行平补平泻手法，留针30 min，每隔10 min捻转行针1次，每日1次。

1.3.2 治疗组 予气海俞龙虎交战针法治疗。取穴：双侧气海俞。操作手法：常规消毒，直刺进针得气后，采用龙虎交战手法操作，右手持针，先进针至天部(15 mm)，先补后泻，拇指向前捻针9次(行龙)，再以拇指向后右转6次(行虎)；再进针地部(40～50 mm)，先泻后补，用拇指向后捻针6次(行虎)，再以拇指向前捻针9次(行龙)；再提至人部(25～40 mm)，视病情先补后泻或先泻后补。留针30 min，每隔10 min行针1次，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d为1个疗程，疗程之间休息1 d，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后疼痛症状和腰椎功能变化情况。疼痛症状采用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行评价[6]，使用一条长约10 cm的游动标尺，两端分别为0分端和10分端，0分表明无痛，10分表明难以忍受的剧烈疼痛，嘱患者在标尺上标出可代表其疼痛程度的位置，并记录相应评分；腰椎功能采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)下腰痛评分进行评价[7]，最高分为29分，评分越低表示功能障碍越明显。②比较2组治疗前后肌电图指标变化情况。选择双侧腓总神经和胫神经的运动神经传导速度和远端潜伏期作为观察指标，采用重庆康如来科技有限公司KRL-NM型诱发电位/肌电检测仪进行检测。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中相关内容[8]并结合患者JOA下腰痛评分变化情况拟定疗效标准。临床控制：临床症状、体征基本消失，JOA下腰痛评分增加≥95%；显效：临床症状、体征明显好转，JOA下腰痛评分增加≥70%，<95%；有效：临床症状、体征有改善，JOA下腰痛评分增加≥30%，<70%；无效：临床症状、体征无明显改善，JOA下腰痛评分增加<30%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率93.3%(28/30)，对照组总有效率83.3%(25/30)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后疼痛VAS、JOA下腰痛评分比较 2组治疗后疼痛VAS均降低(P<0.05)，JOA下腰痛评分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，JOA下腰痛评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS、JOA下腰痛评分比较 分，

2.3 2组治疗前后双侧腓总神经和胫神经的运动神经传导速度和远端潜伏期变化比较 2组治疗后与本组治疗前比较，双侧腓总神经和胫神经的运动神经传导速度增快(P<0.05)，远端潜伏期缩短(P<0.05)，且治疗组治疗后双侧腓总神经和胫神经的运动神经传导速度快于对照组(P<0.05)，远端潜伏期短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后双侧腓总神经和胫神经的运动神经传导速度和远端潜伏期变化比较

3 讨论

LDH是临床上引起腰腿痛的主要原因之一，其发病主要是由于腰椎间盘的髓核和(或)纤维环发生不同程度的退行性病变，又在外力因素的作用下引起纤维环的撕裂，髓核组织突出或脱出，导致神经根、椎管受到压迫，从而引起腰腿部的一系列症状表现[9]。随着现代人不良生活习惯和生活方式的增加，LDH的发病率也逐年增加，并有年轻化的趋势，给患者的工作和生活带来严重影响，导致生活质量明显下降[10]。临床上LDH的治疗措施可分为手术疗法和非手术疗法，其中非手术疗法是临床治疗的LDH主要方法，多数患者可通过非手术保守治疗而得到缓解或治愈，其中针刺疗法以其操作简单方便、安全性好、疗效可靠等优势得到临床的广泛应用和认可[11]。

LDH属中医学腰腿痛、痹证等范畴，其发生主要与气血瘀滞、筋脉失养有关，可由风寒湿邪、跌倒损伤诱发，导致经络闭阻不通，经气运行受阻，气血不畅，不通则痛，故治疗多以疏经通络、活血化瘀为主。根据“经脉所过，主治所及”的原则取穴治疗，其中夹脊穴为局部取穴，针刺可有效改善患椎局部气血运行；肾俞、气海俞、大肠俞均为背俞穴，是五脏六腑之气输注于背腰部的腧穴，其中针刺肾俞可益肾填髓，健骨强筋，针刺气海俞可调和气血，强壮腰脊，针刺大肠俞可理气降逆，通肠利腑；秩边为足太阳膀胱经腧穴，臀部外散的水湿之气由此传于膀胱经，针刺可清利下焦，通经活络；环跳为足少阳胆经腧穴，是足少阳胆经与足太阳膀胱经的交会穴，回阳九针穴之一，针刺可疏经通络，祛风散寒；委中、合阳、昆仑均为足太阳膀胱经腧穴，其中委中为足太阳膀胱经的合穴，针刺可舒筋通络，散瘀活血，合阳为上行阳热之气汇聚之处，针刺可温阳通络，强健腰膝，昆仑是水湿之气在此吸热上行之处，针刺可清热安神，舒经活络；阳陵泉为足少阳胆经的合穴，针刺可疏肝利胆，舒筋活络。现代研究表明，针刺是感受刺激的一种体现，根据其刺激频率、强度、时间的不同，被针刺的部位可以感受到不同的(受体)激活类型，从而能对中枢神经系统的传递效应产生深远的影响[12]。外周神经的传导作用与多种类型的神经纤维活动有关，有研究表明，C类纤维不但参与了痛觉信息的传入，还介导了针刺的镇痛信息[13]。大量研究表明，针刺能够激活痛觉调控系统，通过外周神经的刺激影响丘脑中央中核、尾状核头部和中脑中缝背核、中央灰质等核团细胞的电生理活动，而发挥镇痛作用[14]，同时针刺能够调节中枢神经释放阿片肽、5-羟色胺、P物质等止痛物质，达到止痛的效果[15]。

手法是针刺治疗的关键，龙虎交战针法是将捻转补法与捻转泻法相结合的一种针刺补泻手法。“龙”指左转针，为捻转补法，“虎”指右转针，为捻转泻法，左转、右转反复交替进行即为“交战”，其操作手法被概括为“左捻九而右捻六”。龙虎交战针法作为古针法的代表之一，其手法充分体现了中医经络、阴阳理论、三才刺法(穴位分为天、人、地三部，以皮内为“天”，肉内为“人”，筋肉之间为“地)的学术思想，在镇痛、止痛方面效果显著[16]。气海俞位于第3腰椎棘突下，旁开1.5寸，浅层有第3、4腰神经后支的内侧皮部，深层有第3、4腰神经后支的肌支，《太平圣惠方》中言其可“理腰痛，痔痛”，《针灸大成》进一步说明其主治“主腰痛，痔漏”。现代研究也表明，气海俞具有益肾壮阳、通络止痛、调理气血、强健腰膝的作用，在腰骶、少腹等部位疾病的治疗中效果突出[17-18]。因此我们局部选择气海俞并采用龙虎交战针法治疗LDH，可直达病所，有效促进周围气血运行，从而达到舒筋通络、活血止痛的功效。有研究表明，LDH患者血清免疫球蛋白G(IgG)、IgM、补体(C)3水平存在异常增高的现象，龙虎交战针法能促使IgGI、IgM、C3恢复至正常水平，通过调节自体免疫反应和炎性反应而发挥治疗作用[19]。

疼痛VAS是临床评价疼痛情况的常用量表，JOA下腰痛评分是评价腰椎功能情况的常用量表。研究表明，LDH患者多存在不同程度的神经电生理学改变，而肌电图检测可对神经受损的状态、程度进行很好的评估[20]。本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，JOA下腰痛评分高于对照组(P<0.05)，双侧腓总神经和胫神经的运动神经传导速度快于对照组(P<0.05)，远端潜伏期短于对照组(P<0.05)。提示气海俞龙虎交战针法治疗LDH临床疗效确切，可明显缓解患者疼痛症状，改善腰椎功能，促进受损的神经修复，值得临床借鉴参考。