参芪地黄汤化裁方联合ACEI/ARB治疗糖尿病肾病Ⅲ~Ⅳ期患者的效果及对蛋白尿、Nrf2信号通路的调节机制
2022-06-17侯睿胡炜董佩胡大军
侯睿,胡炜,董佩,胡大军
糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病常见并发症,据统计,约1/3糖尿病患者伴有DN风险,需给予重视[1-2]。目前,血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blockade,ARB)是减少DN患者蛋白尿的有效手段,能一定程度延缓病情进展,但无法避免终末期肾病的发生,也难以降低全因死亡率[3-4]。参芪地黄汤化裁方是在六味地黄汤基础上化裁而来,与气阴两虚夹瘀证型DN病机契合[5-6]。核因子E2相关因子2(nuclear factor E2 related factor 2,Nrf2)信号通路在肾脏中高度表达,在预防或延缓肾脏疾病发生发展中具有至关重要作用[7]。但关于参芪地黄汤化裁方联合ACEI/ARB在DN Ⅲ~Ⅳ期患者中的应用价值及其对Nrf2信号通路的影响仍缺乏大量循证依据,故本研究对此进行探讨,旨在为临床提供数据支持,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年6月三峡大学第二人民医院收治的DN Ⅲ~Ⅳ期患者88例,按照随机数字表法分为对照组和观察组各44例。2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、糖尿病病程、DN病程、DN分期等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会批准(SXEY202100596),患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
表1 对照组与观察组DN患者一般资料比较
1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)西医标准符合“糖尿病肾病防治专家共识(2014年版) ”中DN相关诊断标准[8];(2)中医标准符合“糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准 (试行方案) ”中DN及气阴两虚夹瘀证辨证分型标准[9];(3)DN分期Ⅲ~Ⅳ期。排除标准:(1)合并酮症酸中毒等糖尿病急性并发症者;(2)伴有感染性疾病者;(3)妊娠期、哺乳期女性;(4)原发性肾病或其他原因继发肾病者;(5)存在其他糖尿病微血管、大血管并发症者;(6)伴有结缔组织病、风湿性疾病者;(7)对本研究相关药物过敏或存在药物禁忌者。
1.3 治疗方法 2组均给予口服降糖药物、胰岛素控制血糖、控制饮食、适当活动等基础治疗措施。对照组另予ACEI/ARB治疗,ACEI选择依那普利(Merck Sharp & Dohme Limited),10 mg/次,每天1次,口服;ARB选择缬沙坦(丽珠集团丽珠制药厂),80 mg/次,每天1次,口服。观察组在对照组基础上给予参芪地黄汤化裁方治疗,组方:黄芪20 g,党参20 g,生地黄15 g,山药30 g,覆盆子30 g,山萸肉12 g,鬼箭羽15 g,丹参20 g,川芎15 g,芡实15 g,酒大黄3 g,桂枝10 g,随症加减:心烦心悸明显者加柏子仁20 g,酸枣仁15 g,牡蛎(先煎)30 g,龙骨(先煎)30 g;乏力倦怠明显者增加黄芪、党参至30 g;便秘明显者增加酒大黄至6 g;眩晕明显者加石决明20 g,天麻20 g;瘀斑明显者加三七粉6 g。均在本院中药煎药室煎制,加水煎至100 ml,早晚2次温服。2组均治疗12周。
1.4 观察指标与方法
1.4.1 中医证候积分评定:记录2组治疗前后双下肢浮肿、尿浊、倦怠乏力、腰膝酸软等症状,无为0分,轻微为2分,中度为4分,重度为6分,分值越高,提示中医证候越严重。
1.4.2 血糖指标检测:2组治疗前后抽取患者清晨空腹、餐后2 h静脉血各3 ml,离心半径为10 cm,3 000 r/min离心10 min,取上清液,采用HPLC法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平,日立7600型全自动生化分析仪检测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平。
1.4.3 肾功能指标检测:2组治疗前后采集患者清晨空腹静脉血、晨尿各2 ml,均离心处理,离心半径为10 cm,3 000 r/min离心10 min,取上清液,采用免疫比浊法检测24 h尿蛋白定量(24 hUTP)水平,日立7600型全自动生化分析仪检测血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平,采用CKD-EPI公式估算肾小球滤过率(eGFR)。
1.4.4 外周血单个核细胞(PBMC)中Nrf2信号通路相关因子检测:2组治疗前后采集患者清晨空腹静脉血3 ml,抗凝后提取PBMC,采用实时定量聚合酶链式反应(RT-PCR)法测定PBMC中Nrf2、血红素氧合酶-1(heme oxygenase-1,HO-1)、醌氧化还原酶1[NAD(P)H:Quinone oxidoreductase 1,NQO1]水平。
1.4.5 不良反应:记录用药期间的不良反应,包括恶心呕吐、腹泻、口干等。
1.5 疗效评价标准 2组疗效判定参考《中药新药临床研究指导原则》[10]。显效:24 hUTP水平较治疗前降低幅度>40%;有效:24 hUTP较治疗前降低幅度≤40%;无效:24 hUTP较治疗前无下降或升高。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
2 结 果
2.1 2组临床疗效比较 治疗12周后,观察组患者总有效率88.64%(39/44),高于对照组的70.45%(31/44),差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 对照组与观察组DN患者临床疗效比较 [例(%)]
2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 2组患者治疗前双下肢浮肿、尿浊、倦怠乏力、腰膝酸软积分及总积分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗12周后2组患者双下肢浮肿、尿浊、倦怠乏力、腰膝酸软、总积分均低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.01),见表3。
表3 对照组与观察组DN患者治疗前后中医证候积分比较分)
2.3 2组治疗前后血糖指标比较 治疗前2组HbA1c、FPG、2 hPG水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗12周后2组HbA1c、FPG、2 hPG水平均低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.01),见表4。
表4 对照组与观察组DN患者治疗前后血糖指标水平比较
2.4 2组治疗前后肾功能指标比较 治疗前2组患者24 hUTP、SCr、BUN、eGFR水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗12周后,2组患者24 hUTP、SCr、BUN低于治疗前,eGFR高于治疗前,且观察组改善优于对照组(P<0.05),见表5。
表5 对照组与观察组DN患者治疗前后肾功能指标水平比较
2.5 2组治疗前后PBMC中Nrf2信号通路相关因子水平比较 2组患者治疗前PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相对表达量比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗12周后,2组患者PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相对表达量均高于治疗前,且观察组高于对照组(P<0.01),见表6。
表6 对照组与观察组DN患者治疗前后PBMC中Nrf2信号通路相关因子水平比较
2.6 2组不良反应比较 对照组患者不良反应总发生率为6.82%(3/44),低于观察组的13.64%(6/44),但2组比较差异无统计学意义(χ2=0.495,P=0.482),见表7。
表7 2组DN患者不良反应发生率比较 [例(%)]
3 讨 论
DN属于糖尿病微血管并发症,具有起病隐匿的特点,一旦病情进展至大量蛋白尿期,其发展至终末期肾病的进程加快,是终末期肾病的主要诱因,也是全球疾病负担的主要因素,防治形势极为严峻[11-12]。ACEI联合ARB是西医治疗DN的常规药物,其中依那普利作为一种ACEI药物,能够阻断AngⅡ生成,发挥降低血压、舒张血管作用,还可强化糖尿病患者胰岛素敏感性,有利于血糖控制;ARB能够抑制AngⅡ活性,弥补ACEI的不足,且具有调节血流、降低骨骼肌微血管阻力、改善胰岛素抵抗作用,两者联合在DN治疗中能取得良好效果,但在降低终末期肾病等终点事件方面存在较大局限性[13]。
中医学认为,DN属于“消渴病”,基本病机为气阴两虚、脉络瘀阻,主要表现为“本虚标实”,本虚为气阴两虚为主,标实多为血瘀、痰湿、浊毒阻滞肾之脉络,主张以益气养阴、活血化瘀、利湿化痰之法治疗[14-16]。本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组,与吕翠岩等[17]报道结果一致,且观察治疗12周后双下肢浮肿、尿浊、倦怠乏力、腰膝酸软、总积分低于对照组,可见参芪地黄汤化裁方联合ACEI/ARB治疗DN Ⅲ~Ⅳ期患者疗效显著,能明显减轻临床症状。分析原因,参芪地黄汤化裁方中黄芪、党参具有滋补肾精、益气养阴功效;生地黄可养阴生津、清热凉血;丹参、川芎、桂枝具有活血化瘀、通肾络之效;山药可益气养阴、生津止渴;覆盆子、山萸肉、芡实具有益肾固精之效;鬼箭羽具有破血通经、凉血化瘀之效;酒大黄可逐瘀通经,诸药合用,共奏益气养阴、活血化瘀、利湿化痰之效,契合气阴两虚夹瘀证DN病机[18]。同时,本研究中的参芪地黄汤化裁方还采取了随症加减,能针对性地减轻临床症状,因此联合ACEI/ARB治疗时能显著提高疗效,促进临床症状改善。本研究数据还表明,观察组治疗12周后HbA1c、FPG、2 hPG、24 hUTP、SCr、BUN均低于对照组,而eGFR高于对照组。从现代药理机制推测原因在于:黄芪、党参能够改善肾脏微循环、减轻肾脏损伤、保护肾脏;生地黄具有降低血糖、利尿、强心、止血作用;山药具有降血糖、调节机体免疫功能、增强机体耐缺氧、抗氧化能力作用;覆盆子、芡实、酒大黄具有降低蛋白尿作用;山萸肉具有利尿、抗氧化、降压作用;鬼箭羽治疗糖尿病可有效降低空腹血糖水平[19-20]。故参芪地黄汤化裁方应用于DN Ⅲ~Ⅳ期患者能从上述多味中药的多靶点、多途径降低血糖水平、减少蛋白尿、改善肾功能。
Nrf2作为碱性亮氨酸拉链家族中的重要核转录表达因子,主要在肾脏中表达,激活后可结合抗氧化反应元件启动下游多种保护因子,发挥抗氧化、抑制炎性反应、增强线粒体免疫功能等多种作用,能够减轻肾脏损害[21-23]。陈潇颖等[24]报道指出,中药基于Nrf2信号通路防治DN能取得良好效果,为中药治疗DN提供更多可能性。本研究发现,观察组治疗12周后PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相对表达量高于对照组,说明参芪地黄汤化裁方具有调节Nrf2信号通路作用,可能是其治疗DN的重要作用机制之一,考虑与参芪地黄汤化裁方的抗氧化、抗菌抗炎、增强免疫作用有关,但具体机制仍有待后续详细探讨。此外,本研究还显示,2组不良反应发生率差异无统计学意义,提示参芪地黄汤化裁方具有良好安全性,可作为中医治疗DN Ⅲ~Ⅳ期患者的优选方案。
综上,参芪地黄汤化裁方联合ACEI/ARB治疗DN Ⅲ~Ⅳ期患者疗效显著,可明显减轻临床症状、降低血糖与蛋白尿水平、改善肾功能,还能有效调节Nrf2信号通路,且不增加药物不良反应。本研究不足之处是未详细探讨参芪地黄汤化裁方对DN Ⅲ~Ⅳ期患者远期预后的影响,需作进一步分析与探究,以获取更为全面的数据支持。
利益冲突:所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明
侯睿:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写,进行统计学分析;胡炜:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;董佩:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;胡大军:课题设计,论文撰写