适时再次肝素冲洗法在重症高危患者无抗凝剂CRRT治疗护理应用效果分析

丁致强 张留平 王 越 李梦婷

（东南大学附属中大医院血液净化中心，江苏 南京 210009）

CRRT（连续肾脏替代疗）治疗可将血液中的多余水与各种炎症递质清除，进而使酸碱电解质维持平衡和稳定机体内环境[1]。在CRRT治疗中抗凝属于关键环节之一，而肝素、前列环素抗凝、低分子肝素抗凝等均为常用抗凝技术[2]。本研究对本院收治无抗凝剂CRRT治疗重症高危80例患者分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2020年6月至2021年8月收治无抗凝剂CRRT治疗重症高危80例患者临床资料，按随机数表分两组。对照组40例，女21例，男19例；年龄21～78岁，平均（49.62±8.47）岁；车祸伤10例，急性重症胰腺炎12例，多功能器官衰竭9例，慢性肾衰竭急性加重9例。研究组40例，女20例，男20例；年龄20～79岁，平均（50.21±9.76）岁；车祸伤9例，急性重症胰腺炎8例，多功能器官衰竭11例，慢性肾衰竭急性加重12例。两组一般资料（年龄、性别及疾病类型等）比较，差异无意义（P＞0.05）。

1.2 方法 仪器选用床旁透析机Aquarius V6机型，滤器AV600S，膜面积为1.4m2，8例血管通路包含内瘘，用单针双腔中心静脉置管ARROW行47例颈内静脉置管，25例股静脉置管。CVVHDF为治疗模式，置换液为4000毫升商品置换液，血流量为180～240mL/min，每小时置换液速为2000～3000mL，每小时透析液速度为1000～2500mL。根据医嘱与患者的治疗情况合理调整超滤量。两组在治疗前用肝素钠每支为12500IU加入至500mL生理盐水中配制成肝素盐水，采用该肝素盐水1000mL对滤器和管路进行预充，保留半小时，之后用生理盐水500mL彻底将肝素盐水放空。在治疗过程中，两组均行三通管并用生理盐水100～150mL对管路冲洗0.5～1h，再按滤器凝血和患者实际状况明确冲洗频率。在此治疗基础上，研究组滤器若有凝血倾向，如流量降低、压力改变、滤器颜色变深等，立刻回血予以上述浓度肝素盐水1000mL对滤器和管路进行冲洗，保留10min～30min，之后用生理盐水500mL将肝素盐水彻底放空后则重新上机。

1.3 观察指标和评定标准 对两组滤器与管路单次所用时间进行比较；体外凝血判断标准：无凝血（0级）；数条纤维-1/4滤器凝血（1级）；滤器凝血1/4～1/2（2级）；滤器凝血1/2～3/4（3级）；滤器凝血3/4以上（4级）。冲洗管路未见明显纤维状的凝血而滤器颜色加深，根据加深情况作为2级或以上。凝血达3级或以上适时替换滤器管路。对两组FIB（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）及PT（凝血酶原时间）等凝血四项与血小板计数进行比较[3]。

1.4 统计学处理 选用SPSS13.0统计软件处理此研究资料，用（±s）作为计量数据，以t检验差异；计数数据用[%（n）]代表，以χ2检验差异；P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组滤器和管路单次所用时间比较 研究组滤器和管路单次所用时间比对照组长（P＜0.05）。见表1

表1 两组滤器和管路单次所用时间比较（±s，h）

表1 两组滤器和管路单次所用时间比较（±s，h）

组别 例数/n管路单次所用时间 滤器单次所用时间对照组 40 8.62±1.11 9.83±1.75研究组 40 13.07±2.72 14.28±0.51 t值 - 10.678 15.440 P值 - 0.001 0.000

2.2 两组凝血四项与血小板计数比较 两组凝血指标与血小板计数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2

表2 两组凝血四项与血小板计数比较（±s，n=40）

表2 两组凝血四项与血小板计数比较（±s，n=40）

组别 PT/s TT/s APTT/s FIB/(g/L) Plt/109L-1对照组14.21±1.42 13.05±1.22 27.78±2.10 1.58±0.13 219.73±17.86研究组13.88±1.36 13.11±1.34 27.59±2.64 1.61±0.19 221.08±12.09 t值 1.062 0.209 0.356 0.824 0.396 P值 0.183 0.424 0.373 0.235 0.359

3 讨论

现阶段，临床对需无肝素治疗高危患者多采用肝素管路预充和无肝素生理盐水冲洗方法。相关学者表示，使用肝素和未用肝素直接行生理盐水预冲，单次管路与滤器所用时间无明显差异，常认为发生凝血主要原因是滤器存在小气泡，或是血液与滤器膜在相互作用时可刺激单核细胞，在一定程度上能刺激血管内皮细胞，诱导TF产生和表达，TF直接激活FⅦ，加重凝血[4]。目前，所用滤器和管路材料的内膜活性表面会抑制非特异性吸附蛋白，能选择性结合或是吸附特定的生物大分子，可对特定的生理过程进行促进或抑制，其抗凝血作用较强及具有良好的生物相容性，但是对需行无抗凝剂治疗高危患者，仍容易引起凝血。本研究结果显示：研究组滤器和管路单次使用时间比对照组长；对比两组凝血四项指标和血小板计数，差异无统计学意义。表明临床对无抗凝剂CRRT治疗重症高危患者行适时再次肝素冲洗法，可减少滤器和管路单次使用时间，能降低活动性出血发生率，且影响全身凝血系统较小。究其原因：本研究对无抗凝剂CRRT治疗重症高危患者采用适时再次肝素冲洗法，可有效提高单次管路与滤器的使用时间，降低出血风险。该方法发现管路与滤器有凝血倾向，如跨膜压上升或静脉压升高，立刻回血用肝素冲洗，这不仅能去除管路和滤器的微小气泡，同时还能起到肝素抗凝的作用。肝素是一种强负电荷的糖蛋白，能和带正电荷的滤器膜相结合，当血液流经滤器可发挥抗凝效果。另外，经膜上吸附肝素抗凝能够避免管路凝血减少血小板和其他凝血成分，可减少穿刺点出血，同时不会对机体凝血系统造成影响。此外，与常规行一次肝素预充法比较，再次肝素冲洗能延长管路和滤器所用时间，可减少穿刺点出血。

综上所述，将适时再次肝素冲洗法应用于无抗凝剂CRRT治疗重症高危患者中，可减少滤器和管路单次使用时间，影响全身凝血系统较小。