急诊CTA在出血性脑卒中患者的应用

彭玉维 崔恩铭 彭逸龙 钟敏之

1 江门市中心医院(江门 529000) 2 广州市红十字会医院放射科(广州 510240)

出血性卒中起病急，病情重，发展快速，是急性就诊中常见的疾病，致死致残率高。脑出血发作后3 h内血肿扩大的发生率可高达70%[1]。脑出血后血肿周围脑细胞在多因素、多机制作用下，6 h即开始出现不可逆性损伤[2]。在临床实践中，早期发现、预测脑出血患者血肿扩大的风险，及时治疗尤为重要。CT检查作为急诊脑部病变初筛的主要手段，尤其是急诊科患者中起着至关重要的作用，但CT平扫对出血的原因及血肿的稳定性评估存在不足。CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)是最常用的影像学技术[3]，是评估脑血管病变的重要方法，除了作出诊断外，神经影像学在临床对潜在病因和治疗选择的决策中也有重要的作用。临床明确的治疗方案及患者手术安全性预测的确定需要有准确的方法进行客观判断及支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020—2021年突发性意识不清首次急诊CT检查脑出血患者89例。男56例，女43例；年龄22～90岁，平均(50±6)岁。其中，保守治疗34例，急诊手术减压24例，择期手术22例，死亡6例，转院3例。24小时头颅CT平扫复查80例。排除标准：既往有脑出血史。

1.2 检查方法

使用PHILIPS 64 排螺旋CT，行头颅平扫，发现有颅内出血，立即静脉穿刺19 G留置针，双筒高压注射器予以60 mL 370碘帕醇注射液及50 mL生理盐水以4～5 mL/s流速进行静注射，采用Tracker跟踪技术。扫描层厚0.67 mm，螺距1，扫描范围由下颌角至颅顶。在工作站上进行容积再现、最大密度投影、多平面重建等三维重建显示血管大小及行程。测量血肿的大小、形态、密度、边界，并24小时复查头颅CT了解出血情况。

2 结 果

危险因素：高血压58例、糖尿病33例、心脏病15例、吸烟46例、饮酒21例，外伤9例。

在本组病例统计中，急诊CT平扫脑实质出血69例，蛛网膜下腔出血11例，硬膜外及硬膜下血肿共9例。CTA显示出血原因为高血压45例，50.5%，老年人以动脉硬化为主，年轻患者多为单纯性血压增高；颅内动脉瘤破裂13例，14.6%；动静脉畸形11例，12.3%，肿瘤出血4例，4.5%；烟雾病1例，1.1%；外伤后出血9例，10.1%；原因不确切5例，5.6%，出血部位以丘脑出血最常见，占47.1%；1例不配合检查，造影失败(表 1、2；图 1)。

急诊CT平扫及CTA血肿形态特征，24小时内头颅平扫复查情况(表3)。急诊平扫血肿边缘光滑者，多为稳定型，复查出血增多2例。24小时内复查血肿增大16例，血肿增大12例(75%)。“岛征”发生率25.8%，复查有血肿增大8例(34%)，在24小时增大中占50%。出现“黑洞征”18例(20.5%)，复查血肿增大10例(55.6%)，在24小时增大中占62.5%。CTA显示“点征”14例、“血管穿通征”4例，为血肿内持续出血征象，复查发现该征像患者出血果较前增多，1例患者变化不明显。

表1 出血部位

表2 CTA显示血管情况

表3 平扫、CTA、复查血管情况分析

3 讨 论

脑出血是脑血管卒中最严重的类型。我国人口开始老年化，而卒中患者的年龄却趋向年轻化。老年人发生出血性脑卒中的原因常见为脑动脉硬化性改变，而年轻患者发生脑出血的原因较多，需要有准确的方法进行诊断。

图1 血肿不稳定及持续出血CT表现及常见脑出血原因后处理CT图像注：图①-⑧为急诊CT平扫图像和CTA图像。①-④显示为局部脑出血；⑤-⑧为蛛网膜下腔脑出血患者血管。图①③⑥为显示颅内血肿不规则，图①血肿内密度不均，“黑洞”征；图③血肿边缘“岛”征；图②血肿内见血管穿通(白色箭头)；图④见血肿内“点”征(白色箭头)；图⑤枕叶不规侧密度增高；图⑥显示混杂血管团；图⑦CTA示右侧颈内动脉行程显影不良(白色箭头)；图⑧见左侧大脑中动脉瘤样突出(白色箭头)。

在临床中，出血的原因较多，常见的原因多见于老年性高血压病，与动脉硬化后血管耐受血压改变能力降低有关。基底节区、丘脑为高血压病常见出血部位。脑皮层出血常见于梗塞后，大部分与动脉硬化相关。CTA检查可以了解血管硬化程度、附壁斑块的大小、是否存在软斑块、管腔狭窄与否。在高血压患者中，CT平扫可见血管壁高密度钙化或血管行程密度增高，如一侧血管密度明显高于对侧，可提示该血管容易出血[6-7]。这种情况下需行CTA了解双侧大脑血流情况以排除血栓形成致管腔压力增高。硬膜下或硬膜外出血常见于外伤后，部份老年人或小孩硬膜下出血可以发生在较早前有不明显外伤史的，不宜CTA检查，需密切观察定期复查。

蛛网膜下腔出血，常见于动脉瘤破裂、动静脉畸形或烟雾病。图1-⑤患者枕部见不规则高密度影，影像学平扫易误诊为脑出血，通过CTA能显示杂乱的团状强化血管影，能明确动静脉畸形。CTA能明确显示血管团大小、血管行程、引流静脉管径的大小和引流方向，与周围组织关系，以及发生出血状态、血肿的大小情况、水肿情况等[4]，但需DSA对引流血管进行判断。动脉瘤也是蛛网膜下腔出血的常见原因，尤其是中、青年患者。颈内动脉虹吸部血管迂曲，血流方向不定，为脑部动脉瘤好发部位。有文献认为，直径小于3 mm的动脉瘤，往往因为周围高密度血液遮盖，在三维后处理方法选择不当以及诊断医师的经验不足容易漏诊[5]。此时则需要在后处理过程中，应用MPR技术对各级分支进行详细分析有利于各微细血管的追踪观察。CTA可以明确瘤体位置，以利于介入定位及治疗方案的预判，是介入术前评估的重要血管无创手段。

在CT平扫时，有外伤史并散在斑点状出血常为脑挫伤。但当血肿较大，需对血肿的形态进行分析。“岛征”是血肿扩大及患者危急程度的重要评估指征，典型岛征影像表现为较大主要血肿周围分散小血肿，呈泡状或芽状，部分或全部与主要血肿相连[8]。血肿周围环形低密度等表现为脑出血水肿改变，并有不稳定型颅内出血的重要影像学指征，提示患者可能在持续出血，病程仍向加重进展状态。而低密度区血肿包裹于高密度血肿内也为CT平扫时血肿不稳定的表现。图1-①表现为密度高低不均，低密度灶在高密度对比下，称为“黑洞”征。

文献认为[9-10]，早期发现预测脑出血患者血肿扩大的风险，及时治疗尤为重要。给予CTA检查，根据血肿的密度可以预估计到责任血管，密切观察患者临床表现，提早作出相应措施。CTA可以通过对比剂的外渗情况观察到急性脑出血患者血肿的活动性，被命名为“点征”，如图1-③所示。是急性出血患者血肿扩大和死亡率增加的风险因素。发病距CTA检查时间在6 h以内，颅内血肿量在30～60 mL，CTA点征的准确性比较高。但CTA检查只能发现动脉期点征，稍晚出现的点征会漏诊；多期CTA扫描均可以提高对点征的检出率，利用后处理技术部份患者可以发现血肿内血管穿透现象，所以点征为评估病人开颅及引流手术风险及术后再出血的重要指征。所以有学者认为，适当延迟扫描能有效发现常规CTA细微、缓慢的渗漏现象，但延迟时间的选择需要更多临床经验支持[11-12]。

在急诊情况下，CT检查是快速诊断颅内病变的影像学检查。但常规CT不能及时准确发现出血的原因及发展趋势。在患者发生脑出血的基础上CTA显示脑血管形态结构以分析脑出血的原因，是评估血管出血原因及趋势的重要手段，所以越来越多的人对使用CTA来预测颅内出血患者的临床结果，证明了其可行性，并与其他血管成像方式具有良好的相关性。DSA作为血管疾病诊断的“金标准”，但为有创检查，尤其对于急性脑血管卒中，患者状态不稳定，脑血管常在痉挛状态，故不适宜行急诊检查，以免刺激血管使症状加重。因此，目前CTA在急诊缺血性脑卒中评估血管狭窄程度及侧枝情况较为广泛应用。当今通过高分辨CTA及后处理技术，为无创操作，简单快捷，诊断有效性高，安全性好，有效地指导临床处理方案的实施。