检验医师与临床沟通的重要性 ——附2例病例分析

陆雪冬

作者单位：530300 广西壮族自治区南宁，横州市中医医院检验科

在临床诊疗中，与检验科室的沟通是医疗服务中必不可少的内容，也是保证检验工作质量、提高诊断准确度、减少诊疗失误的重要环节［1］。检验医师与临床医师进行沟通并对检验结果进行解释，是检验科与临床科室联系交流以及参与临床诊疗的桥梁，也是保证实验室检验结果的准确性、及时性，从而使医疗过程更加合理有效、安全规范的关键环节。检验科发现患者检验结果异常时，应及时与临床科室沟通，结合患者的病历信息，及时提供实验室检验结果的解释，往往能帮助临床医生查漏补缺，找出关键信息，有助于患者得到及时有效的治疗。

凝血功能异常患者易出现皮下出血点、紫癜、牙龈出血等症状，严重时可发生颅内出血、上消化道出血、失血性休克等严重后果，甚至危及患者生命。重视对凝血检验结果的解释，尤其是对凝血严重异常结果进行分析，及时与临床医生进行沟通，协助临床医生寻找出现异常结果的原因，对于避免患者发生危及生命的大出血起到至关重要的作用。现报告本院收治的2例凝血功能异常患者，检验医师通过寻找异常结果产生原因，对异常结果进行分析解释，旨在阐述检验医师与临床沟通的重要性。本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理审批（审批号：20220106），受检者及家属知情同意。

1 病例1

1.1 患者资料 患者为50岁女性，因面色苍白伴双下肢水肿7 d，于2021年7月29日10：10由急诊科收入本院。入院时体温37 ℃，脉博101次/min，呼吸频率20次/min，血压108/91 mm/Hg（1 mmHg≈ 0.133 kPa）。患者既往有智力障碍，平素生活可部分自理，与人交流困难，并伴言语不清，无法表述病情。由家属代述该患者于7 d前无明显诱因开始出现面色苍白，伴全身多处瘀斑，双下肢水肿，无颜面水肿，无呕吐、呕血及解黑便，无发热、寒战等。在当地诊所给予利尿消肿治疗，无具体就诊病历，具体用药情况不详，无好转，遂转至本院。入院时患者意识清楚，精神一般，无特殊病史，无输血史，无药物、食物过敏史。患者重度贫血貌，全身多处皮肤可见散在瘀斑，最大面积达7 cm×8 cm，其余皮肤及黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。

1.2 检验结果及分析

1.2.1 7月29日12：48血常规及凝血五项检测 ① 血常规检测结果显示，白细胞计数（white blood cell count，WBC）10.54×109/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）40 g/L，血小板计数（platelet count，PLT）321×109/L。 ② 凝血五项检测结果显示，活化部分凝血活酶时间（acivated partial thromboplastin time，APTT）181.4 s，凝血酶时间（thrombin time，TT）15.3 s，纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）5.11 g/L，D-二聚体1.09 mg/L，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）结果检测不出，显示为“*”，对标本进行复查，结果一致。检测过程中Sysmex cs-2000i血凝仪中PT的检测曲线为水平线，说明加入样品及试剂后至检测结束，检测杯内未发生凝固反应，检测结果超出了仪器的检测范围，表明该患者的PT结果明显异常。因此立即与临床医生沟通，并协助进行病因分析和排查。

1.2.2 病因分析排查

1.2.2.1 标本是否凝集 接收标本时，观察标本无凝集现象，且如果标本凝集会引起Fib水平下降，患者Fib为5.11 g/L，因此排除标本存在凝集。

1.2.2.2 是否存在弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC） 患者PLT为321×109/L， Fib为5.11g/L，可以初步排除DIC。

1.2.2.3 判断患者是否为重症肝病患者 临床上，如果重症肝病患者的PT、APTT水平明显异常，其他凝血功能指标也应显示异常，但该患者TT、Fib正常。且经查看肝功能指标均正常，故予排除。

1.2.2.4 患者是否使用华法林类抗凝血药 经临床医生问诊，该患者未使用华法林类抗凝血药。

1.2.2.5 患者是否为抗凝血类杀鼠药中毒 经与临床医生沟通，得知患者系智力障碍者，平素生活虽能自理，但不能辨别药品及危险品，且无智力正常的家属陪同生活，结合临床症状存在重度贫血貌，全身多处皮肤可见散在瘀斑，最大面积达7 cm×8 cm，否认服用华法林及其他抗凝血药物，考虑患者误服抗凝血类杀鼠药的可能性大，从而导致PT结果严重异常，超出血凝仪检测范围而检测不出，该仪器对PT的检测限为80 s，按PT＞80 s发出报告。立即向临床医生报告危急值结果，并考虑患者误服抗凝血类杀鼠药的可能性，建议立即注射维生素K1拮抗杀鼠药的抗凝血作用，输注冰冻血浆补充凝血因子，快速纠正凝血功能紊乱，输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血。给予上述治疗措施后，当日21：42患者凝血五项结果为PT 15.6 s，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.32，APTT 22.4 s、Fib 4.8 g/L、D-二聚体1.51 mg/L，Hb上升为52 g/L。从发现凝血功能异常到患者凝血功能基本恢复正常只用了数小时，注射维生素K1及输注血浆的疗效显著。

1.3 病例讨论

1.3.1 PT是目前最常用的凝血功能初筛指标 临床上常见的凝血功能检查项目包括常规术前凝血功能筛查、出血倾向评估以及抗凝药物监测。血浆PT是在待检血浆中加入过量的组织凝血活酶（如人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和Ca2+，使凝血酶原转化为凝血酶，凝血酶使Fib转化为纤维蛋白。PT能反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和Fib在血浆中的水平，是外源性凝血系统的筛查指标。PT延长可见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症或低（无）纤维蛋白原血症患者，以及获得性DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症患者，其血液循环中有抗凝物质〔如口服抗凝剂、肝素和纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation product，FDP）〕存在。本病例中，患者无既往出血史和输血史，肝功能正常，无肝素、华法林等抗凝血药物用药史，结合患者有智力障碍，居住的房屋外有杀鼠诱饵投放情况，考虑患者血液循环中抗凝血物质为抗凝血杀鼠药中毒造成的可能性比较大。

1.3.2 抗凝血杀鼠药的中毒症状及临床表现 抗凝血杀鼠药是目前我国允许生产和使用的主要慢性杀鼠药，其中溴敌隆就是一种被广泛应用的高效抗凝血杀鼠药［2］。杀鼠药中毒的主要临床症状是皮肤黏膜出血，另有消化道出血、血尿、腹痛、女性患者月经量增多，少见有软组织血肿、颅内出血等。长时间反复出血、多器官同时出血是其特征性表现，出血严重可造成失血性贫血，甚至消化道大出血、颅内出血等重要器官出血，病死率高达8%［3］。

1.3.3 抗凝血杀鼠药的中毒机制 抗凝血杀鼠药在化学结构上分类有4-羟基香豆素类和茚满二酮类。溴敌隆是典型的第二代香豆素类抗凝血杀鼠药，其毒性是华法林的100倍。因香豆素类抗凝血杀鼠药的结构与维生素K类似，可竞争性抑制维生素K被吸收，干扰肝脏对维生素K的摄取和利用，抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而干扰凝血活酶和凝血酶的生成，致使TT和PT延长［4］。因抗凝血杀鼠药对体内已合成的凝血因子没有影响，患者中毒当日的凝血功能指标可无明显异常，因此中毒症状出现较缓慢，多发生于中毒后2～3 d，部分患者可达7～10 d，结合病史隐匿，故对临床诊断造成很大困扰［5］。

1.3.4 维生素K1为抗凝血杀鼠药的特效解毒剂，对抗凝血类杀鼠药中毒患者，应早期足量使用维生素K1［6］。抗凝血杀鼠药具有脂溶性，其代谢时间与半衰期（half life，T1/2）均较长，使用维生素K1至少要持续2个月，且患者应被告知疗程结束后还需要对凝血功能进行复查，以防二次发作，在停止使用维生素K1之后的3～7 d内需要复查TT，根据检测结果确定可否停止用药。

1.3.5 近年来，由于多种原因，由溴敌隆和溴鼠灵抗凝血类杀鼠药引起的中毒患者逐渐增多，其临床表现及病程特点与传统的急性灭鼠药中毒不同，容易造成对该疾病的误诊和误治［7］。抗凝血杀鼠药中毒症状出现较缓慢且病史隐匿，尤其在患者有智力障碍或患者为幼儿，无法准确表达是否有接触史等情况时，会对临床诊断造成很大困扰。在凝血功能检测结果方面，抗凝血杀鼠药中毒患者往往出现异常检测结果，如PT、APTT明显异常，TT、Fib正常或只有轻微异常。检验人员在发现这些异常结果时，应及时与临床医师进行沟通并对检验结果进行分析。检验科若能发挥优势，从实验数据出发、抽丝剥茧，往往能帮助临床补漏，甚至找出关键信息，让临床医生在迷茫中豁然开朗。

2 病例2

2.1 患者资料 患者为73岁女性，27 d前无明显诱因出现言语欠清，当时无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体乏力等不适，病后至当地个体诊所输液治疗（具体不详），经治疗症状未见好转，现为进一步诊治而来本院急诊科就诊。行头颅CT提示：① 右侧放射冠腔隙性脑梗死；② 脑萎缩。急诊科以“脑梗死”收入本院内一科，入院时患者诉言语欠清，双下肢乏力，伴腰部及右髋部疼痛，纳差。有“腰痛”病史10年，自行在个体诊所取药治疗（具体不详）可好转，近4 d腰痛明显，不能行走。有“痛风性关节炎”病史5年，左踝关节红肿疼痛，局部肤温稍高。否认糖尿病、甲状腺机能亢进病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。体温36.8 ℃，脉搏 75次/min，呼吸频率20次/min，血压151/87 mmHg，卧入。皮肤黏膜色泽正常，无苍白，无出血点、紫癜、瘀斑、血肿。骶尾部可见10 cm×5 cm大小压疮，右臀部可见2 cm×1 cm大小压疮，局部有少量渗液。诊断：褥疮并感染。经治疗后，10月5日患者诉言语欠清较前稍好转，全身乏力，纳差，意识清楚，精神欠佳，皮肤黏膜苍白。根据以上情况，行血常规及生化检验。经检测Hb 51 g/L，普通生化管放置于水浴箱1 h，未见血液凝固。对未使用抗凝药物及凝血功能正常的患者，将采集的血液放入用于生化检验的普通生化管，经放置水浴箱数分钟至十几分钟，血液会自行凝固。该患者的普通生化管血液放置水浴箱1 h，未见血液凝固，考虑采血时可能有大量液体混入或患者血液处于低凝状态。与采血护士联系，排除了在输液端采血的情况。患者入院时凝血功能及肝功能指标检测结果基本正常，就患者血液低凝状态与医生进行沟通，询问患者是否使用抗凝药物，以及是否有皮下出血点。经与临床沟通得知，患者使用抗血小板药物，经仔细检查，发现患者双上肢可见散在瘀斑，患者皮肤黏膜苍白，Hb水平明显下降，初步推断凝血功能存在异常，建议对患者进行凝血功能检测。9月25日入院时及10月5日该患者的血常规及生化检测结果见表1。

表1 1例73岁女性脑梗死患者9月25日入院时及10月5日血常规和生化检验指标比较

2.2 分析PT、APTT延长原因 凝血功能指标检测结果显示，该患者入院时凝血功能正常，中度贫血，CRP ＞200 mg/L，感染严重，肾功能异常，血清K+水平明显升高。10月5日患者的肾功能指标、血清K+、CRP水平基本恢复正常，说明患者病情明显好转，感染得到有效控制。但是患者PT、APTT明显延长，Hb水平明显下降。患者使用抗血小板药物，但入院前已使用，入院时凝血指标正常，大便潜血试验阴性，说明患者使用抗血小板药物不是引起PT、APTT明显延长和Hb水平下降的原因。立即对患者PT、APTT延长的原因进行分析，患者入院时凝血功能正常，排除先天性凝血功能异常。从凝血因子的来源及去路进行分析，患者无外伤导致的大量出血，无DIC表现，去路正常。来源方面，患者肝功能正常，TT、Fib正常，以PT延长为主，考虑为维生素K缺乏引起依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ生成不足。经沟通得知，患者无使用华法林类药物史。患者因褥疮并感染，血常规提示WBC、中性粒细胞计数（neutrophil count，NEU）、CRP水平均偏高，感染严重，从9月25日至10月5日，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。患者肾功能异常，进食量少，头孢哌酮钠-舒巴坦钠可以使维生素K的肠道合成受阻，并阻碍了其代谢和循环，进而导致依赖维生素K的凝血酶原及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成减少，造成凝血功能异常。综合患者的凝血指标检测结果，以及患者的用药史，可以考虑患者因使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠引起依赖维生素K的凝血因子生成不足，进而导致凝血结果异常。建议停用头孢哌酮 钠-舒巴坦钠，注射维生素K1，快速纠正凝血功能紊乱。经以上治疗，患者10月6日检查结果可见PT 42.3 s，APTT 74.4 s，10月7日检查结果可见PT 74.4 s，APTT 25.2 s，PT、APTT已恢复正常。

2.3 病例讨论

2.3.1 头孢哌酮钠-舒巴坦钠为复方制剂，其组分头孢哌酮与舒巴坦的比例为2∶1，是第3代头孢类抗菌药物，杀菌力强， 抗菌谱广，常用于敏感菌所致的上下呼吸道感染、上下泌尿道感染、腹膜炎、胆囊炎、脓毒症、皮肤和软组织感染、骨骼及关节感染、盆腔炎、淋病和其他生殖系统感染。第3代头孢菌素类抗菌药物导致的血液系统不良反应以凝血功能障碍或出血、溶血性贫血为多见，分别占57.9%和 19.8%［8］。凝血功能障碍的具体表现为PT和APTT延长，严重时可导致肉眼血尿、消化道出血、皮下出血等［9］。导致凝血功能障碍的原因目前认为主要是由于大部分头孢哌酮经胆汁排入肠道，肠道正常菌群被抑制，而肠道菌群中的大肠埃希菌是合成维生素K的重要细菌，其对头孢哌酮极其敏感，小剂量（≤0.25 mg/L）的头孢哌酮即可抑制约80%的大肠埃希菌，大量的大肠埃希菌受到抑制，导致维生素K的合成明显减少，最终因维生素K缺乏引起凝血功能障碍。另外，头孢哌酮分子结构中的N甲基硫代四氮唑基团与谷氨酸分子结构相似，与维生素K在肝微粒体中竞争性结合谷氨酸γ-羧化酶，使依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成减少［10］。 维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏涉及内源性及外源性凝血系统，因此维生素K缺乏可导致APTT、PT延长。

2.3.2 在临床检验工作中，对于入院时患者凝血功能正常，而入院后凝血功能异常且以PT、APTT延长为主要表现的检验结果，应及时与临床进行沟通，了解患者的病历信息，与临床医生共同分析凝血结果异常的原因，为患者的诊疗提供方向，及时纠正凝血功能障碍，避免发生失血性休克、颅内出血等严重后果。同时建议临床应用头孢哌酮钠-舒巴坦钠治疗感染时，在用药前后及治疗过程中动态监测患者凝血功能的变化，及时发现出血迹象，预防严重出血事件的发生。如果发现凝血指标明显异常，应立即停药，并予维生素K1纠正凝血障碍，严重时可输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。

3 总结与分析

综上所述，临床与检验科室的沟通是国际标准化组织医学实验室质量和能力认可准则（ISO 15189） 的基本要求，准则中明确指出，医学实验室是为临床医生和患者服务的，不仅要提供准确的检验报告， 还要为临床提供必要的咨询服务［11-12］。与临床沟通已成为检验科日常工作中非常重要的内容，是提高检验质量、检验能力和检验价值的重要环节。疾病表象是临床医师最先接触和最容易感觉到的（如患者自述的腹痛、头痛、头晕症状以及血压、脉搏的变化等），而各种标本检测参数的高低和是否异常则是检验医师最先观察到的［13］。发现异常检验结果时及时与临床沟通，并对实验室检验结果进行解释，尤其是对严重异常结果的解释，以及对临床提出的建设性意见，都对临床诊疗起到非常重要的作用。一名优秀的检验医师不仅要将能力用于标本检测任务的完成，还应该更好地将能力发挥到协助临床，影响并帮助临床医师，让患者得到更及时有效的治疗。一名优秀的检验医师除了要有扎实医学检验知识和掌握一定的临床知识外，还应同时具备综合运用临床医学与检验医学知识的能力，从而可达到能为临床提出建设性咨询会诊的目的。重视检验科与临床科室的沟通，以及对检验结果的解释，让检验结果真正帮助到临床，才能彰显检验学科的重要性，从而提高医学检验在医疗行业中的地位。

利益冲突作者声明不存在利益冲突