扩大淋巴结清扫范围的胰十二指肠切除术治疗胰头癌的临床效果分析

薛佳豪，吴 阳

(郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南 郑州 450052)

胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，由于其恶性程度高且发病隐匿，早期症状不典型，使PC具有较高的转移率及死亡率[1]。胰头癌(pancreatic head cancer,PHC)是最常见的PC类型，约占其发病率的80%～90%，具有淋巴结转移、胰外神经侵犯的生物学特征。尽管只有约20%的PHC患者在确诊时符合手术指征，手术切除仍是目前根治性治疗PHC最为有效的方法[2-3]。淋巴结转移是影响患者预后的重要危险因素，而淋巴结清扫效果是保证手术疗效的关键[4]。标准的胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)仅关注肿瘤本身的切除，淋巴结清扫局限于胰头周围，清扫范围较小，存在阳性淋巴结残留的风险[5]。因此，许多外科医生认为应扩大术中淋巴结清扫范围，以延长患者术后的生存时间[6-7]。然而，几项随机对照试验表明，扩大淋巴结清扫并未使PHC患者获得更长的生存期，并会导致手术时间的延长及术中出血量的增加[8-9]。至今，临床上对于PD术中是否应扩大淋巴结的清扫范围仍未达成共识。在此背景下，本研究针对标准的PD和扩大淋巴结清扫范围的PD的临床疗效展开探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2016年8月至2021年6月于郑州大学第一附属医院接受手术治疗且术后病理结果证实为PHC的64例患者的临床资料。依据手术治疗方案的不同将患者分为标准的PD组(标准组)32例和扩大淋巴结清扫范围的PD组(扩大组)32例。入选标准：1)年龄≤80岁；2)患者术前一般情况良好，无其他器官或系统的严重病变；3)术前未接受放化疗、免疫治疗等其他治疗的患者；4)开腹手术，且术后病理结果证实为PHC；5)临床资料完整，可用于进行统计学分析；6)TNM分期为Ⅱ或Ⅲ期的患者。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较 n(%)

1.2 手术方法标准组：麻醉方式为全身麻醉，患者取平卧位，在右上腹腹直肌做切口，行标准的PD治疗，切除患者胰头、十二指肠、胆管、胃等组织，行常规淋巴清扫，清扫范围包括幽门(上下2组)、肝十二指肠韧带、肝总动脉前方区域、胰十二指肠腹侧(上下缘2组)及背侧(上下缘2组)、肠系膜上动脉右侧区域等，以上淋巴结清扫过程中尽可能联通组织标本行整体切除，以明确肿瘤侵袭范围及淋巴结转移情况。

扩大组：在标准PD治疗的基础上，扩大淋巴结清扫范围，增加腹腔动脉干周围、肝固有动脉周围、肝动脉后方、门静脉后方、肠系膜上动脉周围6组淋巴结进行清扫。

1.3 数据搜集及随访记录2组患者术中情况(包括手术时间、术中出血量、阳性淋巴结清扫个数)、术后并发症发生率。远期疗效(观察患者术后1 a生存率、术后3 a生存率、淋巴结转移率及原位复发率)，随访日期截止至2021年6月或肿瘤转移复发、死亡，术后淋巴结转移及肿瘤复发以影像学检查证实有明确新发病灶为依据。

2 结果

2.1 2组患者术中情况比较扩大组的手术时间(254.34±36.39)min，较标准组的(214.31±19.14)min长，差异有统计学意义(t=5.509,P<0.001)；扩大组术中出血量(270.59±55.45)mL，较标准组的(253.31±47.97)mL多，但差异无统计学意义(t=1.333,P=0.187)；扩大组术中的阳性淋巴结清扫个数14.37±2.30，较标准组的11.95±2.18多，差异有统计学意义(t=4.320,P<0.001)。见表2。

表2 2组患者术中情况比较

2.2 2组患者术后并发症发生率比较扩大组术后并发症总发生率为21.88%(7/32)，标准组为15.63%(5/32)，差异无统计学意义(χ2=0.410,P=0.522)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

2.3 2组患者远期疗效比较扩大组术后1、3 a生存率及原位复发率分别为65.63%(21/32)、37.50%(12/32)、3.13%(1/32)，标准组分别为68.75%(22/32)、34.37%(11/32)、9.38%(3/32)，比较差异均无统计学意义(χ2=0.071,P=0.790；χ2=0.068,P=0.794；χ2=1.067,P=0.302)；扩大组患者术后淋巴结转移率为3.13%(1/32)，低于标准组的18.75%(6/32)，差异有统计学意义(χ2=4.010,P=0.045)。见表4、图1。

表4 2组患者远期疗效比较 n(%)

图1 2组患者生存曲线比较

3 讨论

PD一直是治疗PHC的经典术式，但由于PHC起病隐匿，早期临床表现无特异性，导致多数患者确诊时已处于中晚期，此外，PHC常伴有周围淋巴结转移或邻近血管侵犯，导致患者手术率低且即使经手术治疗的患者术后的远期生存率仍较低[10-11]。有研究[12]表明，淋巴结清扫效果与PHC患者的术后复发、淋巴结转移等有密切的联系，随着外科医师对于治疗PHC手术方式的探索，在标准PD的基础上发展出扩大淋巴结清扫范围的PD，然而，部分学者对这类手术的效果持质疑态度，以至于目前是否术中需要扩大淋巴结清扫范围仍存在争议。

我们的研究结果表明，虽然扩大组术中的平均阳性淋巴结清扫数量多于标准组，但由于手术复杂程度的增加，导致扩大组的平均手术时间明显较标准组长，这可能会导致患者术中肿瘤转移风险增加[13]。此外，扩大组术中平均出血量较标准组多，但差异无统计学意义。虽然扩大组患者术中阳性淋巴结的清扫数量增加，术后淋巴结的转移率降低，但患者术后1、3 a生存率和并发症总发生率与标准组比较差异均无统计学意义。这说明在我们的研究中扩大淋巴结清扫范围的PD并不能显著延长患者的生存时间，这与Zhang等[14]的研究结论一致。

综上所述，扩大淋巴结清扫范围的PD较标准的PD而言可以最大限度清扫淋巴结，降低淋巴结转移风险，且并未增加术后并发症的发生率。然而，该术式会明显延长患者手术时间，且不会对患者术后生存产生影响。为进一步提高PHC患者的生存率，今后仍需要大样本、高质量的研究进一步探讨，且有必要联合化疗或同种异体自然杀伤细胞治疗等其他综合治疗措施进一步研究[15]。