急性伤口清洗最佳循证实践方案的构建及应用效果▲

何慧琳 陈 敬

(1 四川省绵阳市中心医院伤口治疗中心，绵阳市 621000，电子邮箱：hhlujg@163.com；2 四川省南充市顺庆区大西街南充东方医院普外科，南充市 637100)

急性伤口一般指突然形成且愈合较快的伤口或者是基于妥善处理没有并发症发生，可在短期内愈合的伤口[1]。清创是伤口治疗的关键性步骤之一，而伤口清洗是清创的首要步骤。目前，对伤口清创比较一致的定义为：伤口清创是指去除影响愈合的组织、腐肉或者坏死组织、异物及愈合不良组织，促进组织修复的过程[2]。而伤口清洗目前无确切标准和定义，国外有组织将其定义为用液体去除松散附在伤口表面的碎片及坏死组织的过程[3]，通常包括伤口清洗前的评估、伤口清洗溶液的选择、伤口清洗的方法等内容。伤口清洗前的评估涉及评估伤口的最佳清洗时间、评估伤口情况等；在伤口清洗溶液的选择中，由于临床使用的消毒液品种繁多，存在着最佳伤口清洗溶液选择问题；在伤口的清洗方法方面，存在着伤口冲洗液的压力、温度选择等问题[4]。以上相关问题都缺乏较为科学的循证证据支持。目前，在我国的伤口处理临床实践中，一些未经科学论证或经研究尚无确切疗效的治疗仍被广泛应用[5]。近年来，随着伤口专科护士培养的开展，越来越多的专科护士在伤口处理中发挥重要作用[6]。但伤口清洗的标准化流程及方案还缺乏较为权威的标准或者指南来指导实践。基于此背景，绵阳市中心医院伤口治疗中心护理团队在循证护理步骤[7]的基础上构建急性伤口清洗最佳循证实践方案，并将之应用于临床，取得了较好效果。

1 构建急性伤口清洗最佳循证实践方案

1.1 组建研究团队 研究团队由伤口专科护士、国际伤口治疗师、护理管理专家、专科医生、统计学专业人员组成，共9名，学历、职称及相关职责见表1。

表1 急性伤口清洗最佳循证实践方案研究团队人员构成与职责(n=9)

1.2 证据获取 通过互联网系统检索JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、The Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、CBM、CNKI 和复旦大学循证护理中心等数据库，检索时限均从建库至2017年12月。英文检索主题词包括：solutions、wound、cleansing、nursing/care、review。中文检索词包括：伤口、清洗、溶液、压力、护理、系统评价/meta分析。为避免最新证据的缺失，在证据筛选前再次进行更新检索。

1.3 证据筛选 由2名研究团队成员独立进行文献筛选、资料提取并交叉核对；如遇分歧，由双方共同商讨并达成一致，若仍无法解决则交由第三方判断。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，并根据纳入与排除标准确定是否纳入。文献纳入标准：(1)研究对象的伤口为急性伤口；(2)描述的方法为伤口的评估方法或消毒液的选择比较或消毒方法的比较，满足其中一个即可；(3)研究类型：随机对照研究、指南、专家意见等。排除标准：患者伤口为慢性伤口；研究类型为述评、壁报、通讯等。

1.4 证据评价与汇总 运用JBI2014版证据预分级系统对收集到的证据进行预分级[8]。JBI2014版证据预分级系统的主要优势是：(1)有利于对不同设计类型的单项研究进行预分级，以体现证据的多元性；(2)有利于检索证据时根据研究设计快速定位文献；(3)有利于对单项研究文献进行快速筛选和分类，并进一步进行质量评价，构建证据汇总、最佳实践信息册、推荐实践等实用性强的资源；(4)保留传统的按单项研究设计分级的思路，有利于开展教育和培训，使用者容易理解和应用。最后将通过以上程序获得的证据汇总，并将汇总后的证据与临床实践相关联，形成最佳证据总结与最佳实践推荐建议。

1.5 差距分析 按照最佳证据要求，运用鱼骨图(图1)分析目前实践现状与最佳证据之间存在的差距与原因，找出相应障碍因素，为推进最佳证据的应用提供现实依据。

图1 导致急性伤口清洗障碍或效果不佳原因的鱼骨图

1.6 形成方案 根据差距与原因分析，结合最佳证据、医护人员的专业判断和患者的实际需求，形成“急性伤口清洗最佳循证实践方案”，按清洗前、清洗中、清洗后绘制流程图(图2)，并标注证据的推荐级别[8]。

图2 急性伤口清洗流程图

2 急性伤口清洗方案的实施

按照复旦大学循证护理中心证据实践应用程序进行最佳实践方案的推进，包括应用前的培训、实施的相关配套准备等。

2.1 人员培训 由高级职称及专科(创伤外科和感染科)医师和国际伤口治疗师负责护理人员的培训工作，共8次培训课程(理论培训6次，技能培训2次)，每周安排1次培训，每次90 min。培训内容包括：伤口清洗的概念、研究进展、内容、实施流程、规范化操作要求、伤口感染防控措施、促进伤口快速愈合的条件与方法、与患者有效沟通快速建立信任继而获得更好依从性的方法、清洗新型或特殊设备的操作方法、不同清洗模式的优缺点、清洗溶液的分类与适用性、清洗相关参数(时间、温度、压力)的优化与选择等。

2.2 实施的相关配套准备 (1)为了加强医院科研项目管理，保证研究工作的顺利开展，医院制定了《科学技术成果管理办法》院字[2011]131号和《科研项目管理办法暂行规定》院字[2011]88号两个文件，明确规定了科研经费的匹配方式、支出管理等措施。(2)医院成立了学术管理委员会和医学伦理委员会，对课题的设计及试验中涉及的伦理规范进行监管，保证项目的科学性、可行性。(3)我科室于2018年1月申请了一台超声清创仪(超声清创仪CareMaster-G深圳普门科技有限公司)，超声清创仪聚集超声清创、高压脉冲冲洗两大功能于一体，实现一机多用，全方位进行创面清洗与治疗，其利用超声清创的“空化”效应，有效去除坏死组织，杀灭细菌；同时高压冲洗可快速清除创面异物。超声清创仪利用超声在液体中的空化效应，每次换药进行超声清创，对于较复杂的创面和窦道，冲洗头能进入脓腔对腔内进行彻底冲洗，在不损伤正常组织的前提下有效清除细菌、毒素和坏死组织，进而起到减少细菌毒素等影响肉芽组织生长的作用，并能提高创面局部组织的血流灌注量和氧分压，刺激炎性反应介质和生长因子的释放，多方面作用以加速创面肉芽生长，促进创面愈合，最终达到治愈伤口的目的。

2.3 分组研究

2.3.1 研究对象选择及分组：选择2017年4月至2018年4月(应用循证实践方案前)我院伤口治疗中心收治的207例急性创伤患者作为对照组；选择2018年5月至2019年4月(应用循证实践方案后)我院伤口治疗中心收治的224例急性创伤患者作为观察组。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)伤口类型为急性体表开放性创伤，伤及真皮层；(3)受伤时间≤6 h。排除标准：(1)患者合并有下列一种或多种疾病，如全身感染，严重心血管、血液系统、内分泌系统、胃肠道系统、中枢系统疾病；(2)伤口类型为糖尿病足、溃疡性伤口等慢性伤口，或已有慢性伤口发展倾向；(3)入院时已发生急性伤口感染；(4)营养状况不佳。两组患者的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表2。

表2 两组患者的一般资料比较

2.3.2 实施方法：两组患者均由同一组伤口专科护士负责伤口擦洗及清理。对照组采用传统清洗池及常温生理盐水进行伤口擦洗或冲洗，均加用消毒液冲洗，清洗时间为10 min内。观察组采用基于最佳循证实践方案清洗伤口，分清洗前、清洗中、清洗后三步实施。清洗前进行全面的伤口评估，护士准确掌握创伤发生的时间、致伤原因、伤口情况等，初步了解患者的疼痛耐受度和依从性，并适当给予鼓舞和情感支持；门诊外科主治医生指导初步清创并建议护理程序，伤口专科护士将评估结果作为清洗方法选择的必要性依据，并选择合适的清洗方法。清洗中均采用超声清创仪或空针冲洗，冲洗模式均为涡流式水流冲洗法，清洗溶液视具体情况灵活选择生理盐水、符合饮用水标准的自来水、乳酸林格氏液及消毒液等，且均为伤口等温溶液。冲洗压力为89.63 kPa，一般伤口的冲洗时间≥10 min，犬咬伤等特殊伤口冲洗时间≥15 min。清洗后对选择住院的患者进行每日伤口评估，观察伤口感染、愈合情况；对选择门诊换药的患者进行预约复诊、电话或微信随访了解伤口的感染、愈合情况。

2.3.3 风险控制：在循证实践方案实施前，对全部护理人员进行考核，要求其在操作技术层面均达到熟练、准确、轻柔的标准，在意识层面需保持对患者的尊重和理解，具备必要的沟通技巧以为伤痛中的患者提供必要的鼓舞与情感支持，同时需强化伤口感染防控意识，全面掌握各环节中有效预防感染的方法。在实施循证实践方案过程中，研究团队成员每日反馈实施情况，护士长每周组织总结与讨论，分析方案可能存在的不足或安全隐患，对存在的问题共同商讨进一步的完善方案，对高风险伤口及特殊伤口患者给予特殊标注提醒等。

2.4 效果评价 评价伤口专科护士对伤口清洗相关知识的掌握情况、清洗时患者的伤口疼痛评分、伤口愈合时间、伤口感染率、患者对护理满意度。其中，伤口专科护士对伤口清洗相关知识的掌握情况采用笔试考核联合操作考核进行评估，每项考核各占50分，总分100分[9]。清洗时患者疼痛评分采用数字化疼痛强度计分表(Numeric Pain Intensity Scale,NPIS)[9]进行评分，计分表为0到10的数轴表，0表示无痛，10表示剧痛，患者分别自评疼痛所在的数字位置，由护士准确记录。伤口愈合时间为患者入院至伤口部位有上皮组织覆盖，且过氧化氢氧化反应为阴性的时间[10]。伤口感染指处置后伤口出现红、肿、热、痛、有脓性分泌物，周围皮肤出现红斑或局部皮温升高。护理满意度评价采用自拟护理满意度问卷，内容包括专业知识、技术娴熟、人文关怀、健康宣教等方面，评价分4个等级，包括非常满意、满意、一般、不满意，满意度为非常满意率与满意率之和。

2.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.6 结果 观察组护理人员的急性伤口清洗知识考核得分为(92.5±4.3)分，高于对照组的(74.8±7.5)分(t=3.546，P=0.024)。清洗时观察组患者伤口疼痛评分和伤口感染率低于对照组，伤口愈合时间短于对照组，护理满意度优于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 最佳循证实践方案的实施效果评价

3 讨 论

3.1 循证构建急性伤口清洗最佳实践方案的必要性 Thomson等[11]认为，临床上伤口护理仅强调了技术和技能。目前大多数学者认可伤口清洗可以减少感染，但对该操作是否会促进伤口愈合仍存在分歧，因为伤口渗出物可能包含有助于伤口愈合的生长因子和趋化因子，过分的清洗可能对伤口周围组织造成创伤，甚至会抑制伤口愈合，且伤口内存在的细菌也未必会引起感染。还有学者认为，在预防患者感染过程中，护士洗手比伤口清洗更重要[12]。所以有人提出，只有在伤口存在大量细菌或有临床感染症状时，才有必要进行伤口清洗[13]。目前有关急性伤口是否需要清洗的研究报告基本上都是基于有限样本的单项研究，大部分甚至不是严谨的对照实验，所以在还没有确切证据证明清洗急性伤口对愈合是否有作用之前，清洗仍然是急性伤口护理过程中的一个重要组成部分。

3.2 团队合作是急性伤口清洗最佳循证实践方案构建与实施的重要保障 医学相关循证实践方案构建与实施往往属于团队活动范畴[14]。目前国内外尚无确切的伤口清洗标准与定义，更缺乏关于伤口清洗的具体实施方案与标准化操作流程。因此，与伤口清洗相关的团队活动在团队成员职责、相互关系、运行模式、管理机制等方面几乎无任何经验可循，团队作用也尚不明朗。本研究在成立急性伤口清洗最佳循证实践方案研究团队后，通过总结最佳证据和采用鱼骨图进行差距分析以寻找导致清洗障碍或效果不佳的原因，从人员培训、方案实施的相关配套准备、分组方案实施以及风险控制等方面将最佳证据整合为实施路径，形成相对标准化的临床急性伤口清洗护理实践方案。该方案不仅包括了针对伤口清洗的设备、模式、溶液以及相关参数(时间、温度、压力)等的选择建议，同时也包括了对护理人员培训的强化、对清洗设备的更新，以及清洗后的延续评估与随访，其间对患者清洗时伤口的疼痛评分、伤口愈合时间、伤口感染率，以及患者的护理满意度进行了全面评估。在本方案的构建与实施过程中，各团队成员相互协作，根据患者的伤情及后期伤口愈合与防控感染的需求，从各自专业视角，通过知识与技能互补，实施以患者为中心的伤口清洗护理干预。从应用效果看，该方案促进了急性伤口清洗循证实践的有效实施，并且由专业人员进行活动前评估与活动风险控制，活动的安全得到了保障。

3.3 急性伤口清洗最佳循证实践方案的应用改善了护理结局 首先，基于方案实施所开展的应用培训在很大程度上提高了护理人员对急性伤口清洗知识的掌握水平，这无疑是改善伤口清洗结局的基础。其次，新型专利伤口清洗设备及特殊伤口清洗设备的引进进一步提高了伤口清洗的专业性、可操作性、彻底性及针对性，弥补了传统清洗方式的不足及设备单一的现状。另外，在清洗的各个环节增加了某些细节性的干预措施，如在模式选择方面，普遍采用涡流式水流冲洗法。相关研究显示，与擦洗法相比，冲洗法效果更好，不产生任何机械性损伤，可以减轻患者的痛苦，患者的依从性和耐受性均得到提高[15]。而涡流式水流冲洗法则可进一步减轻创面损伤炎症[4]。在清洗溶液的选择方面，我们改变了既往统一采用生理盐水清洗的情况。虽然生理盐水历来被认为是最合适用于清洗伤口的清洗液，但目前已有较多研究均认为自来水与生理盐水均可以有效地去除细菌，两者整体清洗效果相近[16-17]。有学者对现有文献进行荟萃分析后发现，自来水可能是一种有效的伤口清洗液，是否使用仅需尊重患者的喜好和经济条件[3]。故本研究在患者许可的情况下采用自来水冲洗伤口，这也在一定程度上提高了伤口清洗的时效性。但需要注意的是，不可以使用不符合饮用水标准的自来水进行伤口清洗，且在使用自来水清洗前，应持续放水15 s以上。另外，在清洗溶液的选择上经患者许可尽量加用乳酸林格氏液，在污染不严重的情况下酌情减少使用消毒液。因为乳酸林格氏液是一种等张静脉注射液，除了含有氯化钠成分，还含有钾离子、钙离子和乳酸根离子，其相对于生理盐水来说更接近人体内环境，因此用它清洗伤口更有利于组织修复，促进伤口愈合[17]；而消毒剂对参与伤口愈合过程的许多关键细胞如角质形成细胞和成纤维细胞等，具有细胞毒作用[18]。在清洗相关参数方面，清洗时间需要灵活处理，一般要清洗10 min以上，但需注意犬伤伤口的冲洗时间需长于15 min。有研究显示，采用伤口等温溶液清洗伤口可明显减轻患者的疼痛并缩短伤口愈合时间[3]，故本方案采用与伤口温度相近的清洗溶液。本研究结果显示，通过以上方案的实施，护理人员的急性伤口清洗知识考核得分得到提高，且观察组患者清洗时疼痛评分、伤口愈合时间、伤口感染率以及护理满意度等均优于对照组(均P<0.05)，提示该方案有效促进了护理人员清洗操作技能的提升，获得了满意的急性伤口清洗结局。

综上所述，伤口清洗是急性伤口护理过程中的一个重要组成部分，本研究通过整合最佳证据，分析差距与障碍因素，继而构建急性伤口清洗最佳循证实践方案，并将其应用于临床上，结果显示该方案有效促进了护理人员清洗操作技能的提升，获得了满意的急性伤口清洗结局。