30°鼻内镜不同入路治疗老年慢性鼻窦炎的临床疗效

郭世鸿 庄得才 张玉梅 高艳儒 李斌苗 张淑芳

(兰州市第二人民医院耳鼻咽喉科，甘肃 兰州 730046)

老年慢性鼻窦炎患者是鼻窦炎中占比较大的特殊患者〔1,2〕。对于老年患者而言，抗生素、类固醇和盐水冲洗等传统治疗方式的临床疗效欠佳，一方面是因为老年人容易产生抗生素耐药性；二是老年人对于长期反复治疗的依从较差。因此，鼻内镜手术治疗因为其独特的优势成为一种重要的治疗老年慢性鼻窦炎患者的主要手段之一〔3〕。鼻内镜具有的巨大优势之一是病变部位清晰可见，且鼻内镜对鼻腔和鼻道的损伤极小，对病情复杂的老年患者手术创伤可减轻至最大化。但鼻内镜治疗鼻窦炎具有术复发风险。鼻窦炎术后复发率为 2%～11%〔4,5〕。有研究指出手术成功和降低术后复发率关键是建立有效的通气和引流通道〔6,7〕。选择合适的手术入路，从而达到理想的手术治疗效果至关重要。本研究旨在探索30°鼻内镜钩突入路和鼻丘入路治疗老年慢性鼻窦炎患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1病例选取 选取2019年4月至2021年4月在兰州市第二人民医院耳鼻喉科诊断为慢性鼻窦炎住院老年患者120例，均经鼻内镜检查和鼻窦三维CT检查。按鼻丘气房大小分为观察组58例(钩突入路：鼻丘气房小，钩突走行及上附着点明确) 和对照组62例(鼻丘入路：鼻丘气房大)，分别施行30°鼻内镜下钩突入路手术治疗及鼻丘入路手术治疗。纳入标准：(1)依据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》，患者诊断为慢性鼻窦，且存在手术适应证，拟行鼻内镜手术治疗；(2)患者经鼻窦三维CT检查显示额窦口堵塞；(3)患者出现相应的临床症状，包括头痛、流脓涕、鼻塞、嗅觉功能减退等；(4)患者无鼻腔手术史。排除标准：(1)额窦发育不良或先天畸形者；(2)由占位性病变导致额窦炎者；(3)参与其他临床试验者。本研究经医院伦理委员会批准。所有入选患者同意参与本研究并签署知情同意书。观察组男33例，女25例，平均年龄(65.13±11.24)岁，平均体重(61.41±10.04)kg，平均身高(163.14±21.31)cm。对照组男34例，女28例，平均年龄(65.73±10.16)岁，平均体重(60.49±9.55)kg，平均身高(162.83±19.88)cm。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2治疗方法 (1)术前准备：在进行手术前1 w内，两组给予抗生素联合皮质类固醇激素治疗。(2)术中操作：观察组选择钩突入路，在30°鼻内镜下定位终末隐窝，在老年患者钩突附着于眶纸板的情况下，切除终末隐窝的前后壁组织后，继续向上扩大通气和引流通路。在老年患者钩突附着于鼻甲或颅底的情况下，在钩突筛漏斗上端或钩突上端外侧扩大通气和引流通路。对照组选择鼻丘入路，在30°鼻内镜辅助下，于鼻丘气房内后上方寻找额隐窝的通气和引流通路并扩大。所有患者术后进行常规鼻内镜复查，清理额隐窝周围干痂和囊泡等。

1.3观察指标 (1)疼痛评分：采用视觉模拟评分(VAS)对患者术后1个月进行疼痛评分；(2)嗅觉评分：采用Lund-Kennedy评分表对患者术后1个月嗅觉情况进行评分；(3)生活质量评价：采用SF-36量表评价两组术后6个月生活质量，包括总体健康、躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能、心理健康；(4)疗效评价：在患者术后6个月随访时进行疗效评价。临床疗效分为显效、有效和无效。显效：临床症状完全消失，通过鼻内镜可以观察到黏膜无水肿，窦口畅通良好，额窦引流口直径大于0.5 cm，鼻窦三维CT检查显示鼻腔内结构清晰，未发现黏膜增厚及浓性分泌物；有效：临床症状得到改善，通过鼻内镜可以观察到黏膜有轻微水肿，窦口基本畅通，额窦引流口直径0.2～0.5 cm，鼻窦三维CT检查显示黏膜增厚，伴有或不伴有少量脓性分泌物；无效：临床症状没有任何改善，通过鼻内镜可以观察到黏膜有粘连，窦口狭窄呈针孔状缩窄或膜闭且有脓性分泌物，鼻窦三维CT检查显示鼻腔黏膜显著增厚，伴有脓性分泌物。总有效率=显效率+有效率。(5)复发情况及术后并发症：观察患者术后6个月时鼻窦炎复发情况及术后并发症发生情况。术后并发症包括出血、眶周淤血、视力下降、视物模糊、脑脊液鼻漏、鼻泪管损伤、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等。

1.4统计学分析 采用统计学R软件和相关R包进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术前、术后VAS、Lund-Kennedy评分比较 术前两组VAS和Lund-Kennedy评分无统计学差异(P>0.05)，术后较术前明显降低(P<0.001)；且观察组明显低于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组术前、术后VAS、Lund-Kennedy评分比较分)

2.2两组临床疗效比较 两组显效、有效、无效、总有效率无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较〔n(%)〕

2.3两组生活质量评价比较 观察组总体健康、躯体功能、情绪功能、心理健康评分显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4两组并发症发生率与复发率比较 观察组和对照组术后并发症发生率〔2例(3.45%)vs 6例(9.68%)〕和复发率〔3例(5.17%)vs 4例(6.45%)〕无统计学差异(χ2=1.869、0.089，P=0.172、0.765)。

3 结 论

慢性鼻窦炎是一种广泛的炎症综合征，其特征是持续性鼻塞、引流、面部压力和嗅觉丧失〔8〕。慢性鼻窦炎的患病率可能因年龄而异，老年患者可能更容易受到影响。研究发现，慢性鼻窦炎已位居老年病中第6位，约有18%的老年人患有慢性鼻窦炎〔7〕。高龄与鼻腔鼻窦道和上皮的一些变化有关，包括上皮屏障功能紊乱、黏液纤毛减少及局部先天免疫防御机制的改变。此外，与年龄相关的全身性免疫失调，通常称为免疫衰老，可能会对慢性鼻窦炎和其他与慢性炎症相关的疾病产生不利影响。老年慢性鼻窦炎患者的合并病情复杂，且更易经常受到病毒、细菌、真菌侵袭而对抗菌药物产生耐药性〔9,10〕。手术治疗是针对老年患者慢性鼻窦炎的有效治疗方式。但老年患者额窦及额隐窝区域的解剖结构复杂多变，术野暴露差，而且额隐窝靠近筛前动脉、眼眶及前颅窝，操作空间小，容易误伤血管和组织〔11〕。老年慢性鼻窦炎患者通常会出现与身体先天免疫反应相关的促炎细胞因子增加，并伴有中性粒细胞组织炎症和细菌定植。然而，这种与年龄相关的疾病表型对手术结果或症状负担的潜在影响仍不清楚。

鼻丘和钩突是重要的解剖学标志。选择鼻丘入路和钩突入路一直存在争议。本研究结果表明，鼻丘入路和钩突入路在临床疗效和安全性上无显著差异。刘桂苹〔12〕研究证实，鼻丘入路和钩突入路临床疗效无差异。唐玲等〔13〕将慢性鼻窦炎患者随机分为鼻丘入路组和钩突入路组，两组具有相当的临床效果。盛国强等〔14〕研究认为鼻丘入路和钩突入路临床效果相近。因此依据鼻丘气房大小决定是否选择鼻丘入路。本研究结果表明，钩突入路在术后疼痛、嗅觉恢复和生活质量评价方面优于鼻丘入路。

有部分研究认为，改良鼻丘入路比钩突入路更能够获得良好的临床疗效，或应该优先选择鼻丘入路〔15,16〕。原因是鼻丘入路可以使用0°镜，操作简便快捷，并发症发生率低。而钩突入路需要30°或70°镜和角器械，操作难大。但手术医生可以不断提高技术，克服不利条件。本研究发现钩突入路在疼痛、嗅觉恢复和生活质量评价方面的优势，这可能与钩突入路窦口暴露充分，去除窦隐窝病变有关。

综上，对于老年慢性鼻窦炎患者，鼻丘入路和钩突入路两种手术方式临床疗效相当，并发症发生率和复发率无显著差异。对于鼻丘气房小，钩突走行及上附着点明确的老年慢性鼻窦炎患者，建议首先选择钩突入路。