参附注射液对于脓毒症肺损伤机械通气患者炎症因子水平及凝血功能的影响

张浩，胡佩佩，王智兰，刘亚军，金秋芬

1.南通市中医院重症医学科，江苏南通 226000；2.南通市中医院疼痛科，江苏南通 226000

脓毒症是临床常见的急危重症，脓毒症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能障碍综合征(MODS)是严重损伤引起的全身炎症反应发展过程中的不同阶段[1]。在全身受到炎症侵袭时，肺部极易受到损伤，且容易引发MODS[2]。这与中医学所阐述的肺为“娇脏”，容易受到外邪感染的理论符合。研究显示，有接近1/2的脓毒症患者会出现急性肺损伤，发生率达到近50%，若病情继续进展，则会导致病情加重。据统计，脓毒症并发肺损伤的病死率约43%[3]。为研究中医药在脓毒症肺损伤的救治过程中所起到的作用，该研究随机选取2018年3月—2021年5月该院收治的50例脓毒症肺损伤患者对比观察采用参附注射液进行临床治疗的效果。该研究旨在研究参附注射液对脓毒症肺损伤机械通气患者炎症因子及凝血功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院重症医学科收治的脓毒症肺损伤患者50例为研究对象，以随机数表法分为对照组和观察组，每组25例。对照组年龄50～85岁，平均年龄（70.8±9.9）岁；男14例，女11例。观察组年龄47～86岁，平均（70.4±10.7）岁；男15例，女10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者初始感染部位均位于肺部，均给予机械通气治疗。该次研究方案经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

符合以下标准者：西医诊断标准:符合《脓毒症肺损伤中西医结合诊治专家共识》[4]。脓毒症诊断标准：对于感染或疑似感染患者，脓毒症相关序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线值上升≥2分；满足ARDS诊断：临床特征为低氧血症，双肺弥漫性浸润影，肺顺应性降低。

1.3 排除标准

感染部位为非肺部患者；除肺部感染外还合并严重其他器官功能不全患者；不能配合治疗或中途放弃患者；慢性疾病终末期患者。

1.4 方法

依据2020年《脓毒症肺损伤中西医结合诊治专家共识》给予中西医结合治疗。包括：使用抗生素控制感染和炎症反应；机械通气、呼吸机支持治疗；补充液体，维持循环稳定治疗；适当镇静镇痛；强化血糖管理；适当使用血管活性药物；预防深静脉血栓形成；肠内营养及静脉营养支持治疗等。对照组采取以上一系列治疗方案，观察组在对照组方案上加用参附注射液（国药准字Z20043116），采用100 mL静脉泵入治疗，以10 mL/h的速度泵入，2次/d（9:00 am、21:00 pm）。

1.5 观察指标

分别于入院时，即开始治疗前进行第一次采血，以及治疗第7天后进行第2次抽血。检测对照组和观察组患者外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达情况，以及凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-Dimer）的变化情况。

1.6 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后WBC、CRP比较

治疗前，两组WBC和CRP水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；经过治疗，两组患者WBC和CRP水平均较治疗前下降，观察组WBC水平较对照组下降不明显，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组CRP降低更明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后WBC、CRP比较（±s）Table 1 Comparison of WBC and CRP between the two groups before and after treatment（±s）

表1 两组患者治疗前后WBC、CRP比较（±s）Table 1 Comparison of WBC and CRP between the two groups before and after treatment（±s）

组别WBC(×109/L)治疗前 治疗后CRP(mg/L)治疗前 治疗后对照组（n=25）观察组（n=25）t值P值14.04±4.04 13.59±2.98 0.448＞0.05 9.72±2.67 9.57±2.40 0.209＞0.05 217.20±48.18 216.00±44.53 0.092＞0.05 132.40±31.14 101.30±17.00 4.383＜0.05

2.2 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α比较

治疗前，两组IL-6和TNF-α水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患者IL-6及TNF-α水平较前下降，观察组降低水平比对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α比较（±s）Table 2 Comparison of IL-6 and TNF-αbetween the two groups before and after treatment（±s）

表2 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α比较（±s）Table 2 Comparison of IL-6 and TNF-αbetween the two groups before and after treatment（±s）

组别IL-6(ng/L)治疗前 治疗后TNF-α(μg/L)治疗前 治疗后对照组（n=25）观察组（n=25）t值P值63.12±8.62 68.20±9.29 2.004＞0.05 35.56±6.67 28.68±6.33 3.741＜0.05 80.88±13.21 83.04±13.31 0.576＞0.05 52.04±8.18 42.40±11.36 3.443＜0.05

2.3 两组患者治疗前后PT、APTT比较

治疗前，两组PT和APTT水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患者PT、APTT均较治疗前改善，而观察组较对照组下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后PT、APTT比较[（±s）,s]Table 3 Comparison of PT and APTT between the two groups before and after treatment[（±s）,s]

表3 两组患者治疗前后PT、APTT比较[（±s）,s]Table 3 Comparison of PT and APTT between the two groups before and after treatment[（±s）,s]

组别PT治疗前 治疗后APTT治疗前 治疗后对照组（n=25）观察组（n=25）t值P值17.75±3.70 17.29±4.53 0.393＞0.05 14.78±2.25 13.24±2.11 2.496＜0.05 51.27±9.93 51.75±7.04 0.197＞0.05 42.68±5.72 39.52±4.30 2.208＜0.05

2.4 两组患者治疗前后FIB、D-Dimer比较

治疗前，两组FIB和D-Dimer水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，对照组及观察组患者FIB水平较治疗前改善，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组FIB高于对照组，D-Dimer水平较治疗前下降明显，而观察组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后FIB、D-Dimer比较（±s）Table 4 Comparison of FIB and D-Dimer between two groups of patients before and after treatment（±s）

表4 两组患者治疗前后FIB、D-Dimer比较（±s）Table 4 Comparison of FIB and D-Dimer between two groups of patients before and after treatment（±s）

组别FIB(g/L)治疗前 治疗后D-Dimer(μg/L)治疗前 治疗后对照组（n=25）观察组（n=25）t值P值3.00±1.17 3.27±1.29 0.775＞0.05 3.14±0.91 3.79±0.81 2.668＜0.05 6 366±2 452 5 828±2 068 0.839＞0.05 3 630±1 488 2 659±1 042 2.673＜0.05

3 讨论

细菌或病毒感染后常会导致患者发生急性肺损伤（ALI）或ARDS[5]。病理生理学主要表现为毛细血管内皮和肺泡上皮受损，液体在肺泡间隙积聚，从而出现肺泡水肿。ALI或ARDS会造成严重的组织损伤，而不可逆的肺损伤可能导致死亡。急性肺损伤临床表现为难治性的低氧血症及呼吸困难，通常被人们称为“休克肺”[6]。急性肺损伤的危害广泛，不仅对患者造成身体损伤，严重时会导致死亡，还给社会和个人造成巨大的经济负担，导致治疗周期延长，病情迁延难愈。西医针对原发病进行治疗，以呼吸支持治疗及控制炎症为主，综合性的中西医结合治疗更值得进一步研究。运用中医中药对病情进行适当干预，可达到早期预防肺损伤的发生，防止肺损伤进一步发展，治疗治愈肺损伤的目的。根据中国医学理论，脓毒症休克属于脱证范畴，辨证施治应用参附汤以益气、回阳、固脱。参附注射液是依据古方急救用方“参附汤”提炼萃取而成，在临床急救中常常应用。临床研究证实，参附注射液对肺损伤具有一定的治疗作用，可以纠正免疫紊乱，而这些作用可能与参附注射液可提高M1型巨噬细胞数量，激活中性粒细胞活性，抑制HMGB1及其受体RAGE mRNA的表达，升高CXCL9和TIE2的表达有密切关系[7]。对于感染性休克患者，研究显示，参附注射液可以改善阳气虚弱型患者的组织缺氧，能降低乳酸，提升氧饱和度，可以提高心脏每搏输出量，对心肌有保护作用[8]。有研究报道显示，参附注射液能够改善老年重症肺炎患者的氧合水平，缩短ICU住院时间，缓解病情[9]。有研究者深入研究了参附注射液的有效成分，发现人参皂苷能增强免疫力，抑制炎症因子的释放，减轻内皮细胞损伤，双向调节细胞自噬，从而改善休克[10]。另一有效成分乌头类生物碱具有一定的抗炎能力，可以降低危重症患者体内炎症因子的分泌，能增强心肌收缩力，改善血液循环，提高救治率[11]。

脓毒症时，肺泡巨噬细胞释放TNF-α、白细胞介素等炎症介质，导致中性粒细胞、巨噬细胞在肺内聚集活化，活化的炎症细胞进一步释放炎症介质[12]，形成瀑布式释放效应。研究证实，联合使用参附注射液，患者早期获益，脓毒症休克患者外周血的炎症因子水平会较快下降[13]。

脓毒症引起的休克表现会使血流瘀滞，导致毛细血管渗漏，体内微血栓形成，消耗凝血因子，同时激活机体的纤溶系统；同时缺血缺氧会减少凝血因子的生成，减弱机体凝血作用，从而导致凝血功能障碍[14]。相关研究显示，参附注射液对于多发伤并休克患者有较好的治疗作用，可以改善组织微循环，缩短PT、TT、APTT，提升PLT水平，改善患者凝血功能[15]。参附注射液还具有良好的改善血管内皮细胞功能的作用[16]，可以很好地降低可溶性E选择素及血管性血友病因子（vWF）水平，改善肺功能，减轻炎症对心肌的损伤。

在该次研究中，针对脓毒症肺损伤患者，采取机械通气治疗的方式，在常规治疗的基础上加以参附注射液缓慢泵入治疗，以保证参附注射液持续性地作用于机体。研究结果显示，观察组较对照组可以更好地改善CRP、IL-6、TNF-α水平（P＜0.05），对于炎症因子的释放，具有抑制作用；参附注射液可以缩短PT、APTT时间，提升FIB水平，降低D-Dimer水平，对于脓毒症患者凝血功能有较好的改善作用。有研究显示，参附注射液可以提高免疫力，改善血管状态，升高白细胞[17]。研究通过腹腔注射化疗，研究小鼠白细胞的变化，化疗造模成功后，白细胞平均水平（1.57±0.68）×109/L显著低于正常水平，治疗后白细胞水平达到（3.48±0.67）×109/L（P＜0.05）。这说明参附注射液对于化疗后白细胞低下有提升作用，可以提升免疫。而血必净联合参附注射液治疗重症肺炎患者，能够降低患者WBC水平，这是建立在炎症基础之上，研究对象是重症肺炎患者，患者也需要机械通气治疗，观察组白细胞数由治疗前的（12.38±2.47）×109/L，到治疗后的（9.17±2.36）×109/L，低于对照组的（10.84±2.50）×109/L水平，而另一炎症指标PCT则由（11.29±3.35）μg/L降至（5.33±1.94）μg/L，低于对照组的（7.89±2.46）μg/L（P＜0.05），这说明参附注射液在改善炎症方面具有一定的效果。该研究结果与其相近，观察组炎症指标C反应蛋白由（216.00±44.53）mg/L降低至（101.30±17.00）mg/L，低于对照组（132.40±31.14）mg/L，IL-6和TNF-α分别从（68.20±9.29）ng/L、（83.04±13.31）μg/L降低到（28.68±6.33）ng/L、（42.40±11.36）μg/L，低于对照组治疗后的（35.56±6.67）ng/L、（52.04±8.18）μg/L（P＜0.05）。该研究中，参附注射液的联合治疗对WBC并无显著影响，参附注射液治疗后的观察组白细胞水平为（9.57±2.40）×109/L，与对照组治疗后的白细胞水平（9.72±2.67）×109/L差异无统计学意义（P＞0.05），这可能和研究样本量小有关系。参附注射液的不同作用和具体的疾病，以及协同使用的药物有关系，而其中具体的机制有待进一步研究。而参附注射液和参附汤之间是否存在疗效的差异，也值得思考。

综上所述，脓毒症肺损伤机械通气患者采用参附注射液联合治疗，效果肯定，参附注射液可以较好地抑制炎症因子水平，改善患者凝血功能，临床效果较好。