TCRA术后应用Foley球囊联合人工周期治疗宫腔粘连的临床效果分析

王博文，梁惠玲，曾碧玲

广州市第一人民医院妇产科，广东广州 510180

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指子宫内膜损伤导致内膜纤维化，患者常出现月经异常、闭经、周期性腹痛、反复流产、不孕等症状，给患者身心健康、生育能力及家庭负担带来了极大影响[1-2]。在临床治疗方面，目前仍以宫腔镜下粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）治疗为主[3-4]。但在实际工作中，TCRA术后再粘连的发生率较高，尤其是重度粘连患者，术后再粘连的发生率甚至高达50%[5]。因此，TCRA术后采取有效干预措促进子宫内膜修复，预防再粘连的发生具有重要的临床意义。现阶段，TCRA联合抗粘连疗法逐渐获得了临床认可，如宫内植入装置或球囊、激素治疗、人工周期、宫腔内注入透明质酸等方式[6-7]。但TCRA术联合抗粘连治疗方法的选择目前仍然存在争议，并且尚无临床指南。因此，该研究随机选取2019年1月—2020年6月期间该院收治的90例IUA患者为研究对象，分析TCRA术联合不同治疗方式治疗IUA的效果及对患者雌激素受体（ER）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院行TCRA术治疗的90例IUA患者为研究对象，按照随机数表法分为A组、B组、C组，每组30例。A组平均年龄（28.19±4.21）岁；平均体质量（56.93±8.61）kg；粘连程度：中度粘连18例，重度粘连12例。B组平均年龄（28.73±3.98）岁；平均体质量（57.03±8.22）kg；粘连程度：中度粘连20例，重度粘连10例。C组平均年龄（29.03±3.87）岁；平均体质量（56.54±8.93）kg；粘连程度：中度粘连17例，重度粘连13例。3组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该研究经该院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①临床表现为月经量少、闭经、继发性不孕、周期性腹痛等症状；②参考美国生殖IUA粘连程度评价标准，经宫腔镜检查确诊为中重度宫腔粘连；③患者及家属对治疗方式知情同意，自愿签署知情同意书；④依从性良好；⑤临床资料齐全。

排除标准：①合并急性或亚急性生殖系统炎症者；②肝脏、肾脏、心脏、脑部、血液等重要脏器或系统患有严重疾病者；③合并子宫肿瘤、宫颈瘢痕等其他子宫疾病者；④因子宫屈度大不能进行TCRA手术者；⑤伴有高血压、糖尿病等基础疾病者；⑥患有其他严重妇科疾病者；⑦伴有原因不明的不规则阴道流血；⑧过敏体质；⑨内分泌失调、多囊卵巢综合征、肥胖等原因引起的不孕。

1.2 方法

所有患者均行TCRA术治疗，术后不同组别患者给予不同的抗粘连治疗方案，具体如下。

A组给予术后宫腔放置Foley球囊：将Foley导尿管球囊置于宫腔内，并注入一定量的生理盐水，用量适当，避免球囊压力过高导致宫腔壁受压，随后将导尿管连接引流袋，引流宫腔内液体，72 h后抽吸球囊内生理盐水，拔除球囊。做好治疗期间的基础护理和健康宣教，如禁止盆浴、性生活等。

B组TCRA术后予以人工周期治疗，具体方案：TCRA术后第2天遵医嘱服用戊酸雌二醇片（国药准字J20130009），1 mg/次，2次/d，连续服用21 d，后7 d加用地屈孕酮片（批准文号H20130110），10 mg/次，2次/d。停药后等待月经来潮，待出现撤退性出血，为1个治疗周期。月经来潮后第5天开始继续按照第1周期的治疗方案服用戊酸雌二醇片和地屈孕酮，连续治疗3个周期。

C组给予术后宫腔放置Foley球囊联合人工周期治疗：TCRA术后再宫腔内放置Foley导尿管球囊，具体操作方式与A组一致。在此基础上，该组所有患者给予人工周期治疗，治疗方案与B组一致。

1.3 观察指标

①比较3组患者治疗前、术后3个月的月经量情况。月经量计算方式：在患者知情同意的基础上开展随诊计划，为患者提供精确电子秤和卫生巾，卫生巾型号要求统一，计算每片卫生巾使用前后的重量差，所有卫生巾重量差之和即为月经量。②术后3个月，评价3组的临床疗效，以治愈、好转、无效评估。治疗后，患者月经量达正常水平，且宫腔镜复查提示未见再粘连、子宫内膜表面光滑、双侧宫角和输卵管开口清晰，评估为治愈；治疗后，与治疗前比较患者月经量明显改善，宫腔镜复查可见宫腔粘连程度明显缓解，评估为好转；治疗后患者月经量无明显变化，宫腔镜复查可见宫腔粘连，评估为无效。治疗总有效率=治愈率+好转率。③分别在治疗前、术后3个月抽取3组患者外周血，送至实验室在3 000 r/min的条件下离心处理10 min，分离上清液于-20℃的冰箱中保存待测。采用酶联免疫吸附试验检测所有患者血清ER、TGF-β1和MMP-9水平，检测步骤严格按照配套试剂盒及实验室质量控制标准进行。④对所有患者进行1年时间的随访，随访过程中若出现再粘连，该患者则结束随访，继续按照之前的治疗方案进行治疗。记录3组患者术后6个月、12个月再粘连的发生情况、妊娠率以及自然流产率。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料均符合正态分布，表达方式为（±s），采用t检验，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后月经量比较

治疗后，3组患者月经量比较差异有统计学意义（F=18.530，P<0.001），C组患者月经量高于A组、B组，A组患者月经量高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者治疗后月经量比较[（±s），g]Table 1 Comparison of menstrual volume between three groups after treatment[（±s），g]

表1 3组患者治疗后月经量比较[（±s），g]Table 1 Comparison of menstrual volume between three groups after treatment[（±s），g]

注：与同组治疗前比较*P＜0.05，与C组比较#P＜0.05

组别 治疗前 术后3个月 t值 P值A组（n=30）B组（n=30）C组（n=30）F值P值15.21±4.25 14.82±4.61 15.18±4.42 0.070 0.931（40.65±7.72）*#（36.03±6.84）*#（48.87±9.95）*18.530＜0.001 15.812 14.084 16.949＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 3组患者临床疗效比较

治疗后，C组治疗总有效率（96.7%）显著高于A组（80.0%）、B组（76.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者临床疗效比较[n（%）]Table 2 Comparison of clinical curative effect between three groups[n(%)]

2.3 3组患者治疗前后血清ER、TGF-β1和MMP-9水平比较

术后3个月，3组患者血清ER、MMP-9水平均明显升高，TGF-β1水平明显降低，其中C组患者ER、MMP-9水平均高于A组、B组，TGF-β1水平均低于A组、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者治疗前后血清ER、TGF-β1和MMP-9水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum ER,TGF-β1 and MMP-9 levels between three groups before and after treatment（±s）

表3 3组患者治疗前后血清ER、TGF-β1和MMP-9水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum ER,TGF-β1 and MMP-9 levels between three groups before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前比较*P＜0.05，与C组比较#P＜0.05

组别ER（pg/mL）治疗前 术后3个月TGF-β1（ng/L）治疗前 术后3个月MMP-9（mg/L）治疗前 术后3个月A组（n=30）B组（n=30）C组（n=30）F值P值365.4±79.5 375.1±86.2 372.6±78.5 0.110 0.892（412.5±91.8）*#（395.5±96.5）*#（462.3±102.5）*3.840 0.025 2 342.7±482.1 2 316.8±475.6 2 357.9±438.2 0.060 0.942（1 887.5±398.7）*#（1 854.1±411.5）*#（1 475.2±366.7）*10.200＜0.001 10.32±2.5 9.89±2.8 10.08±2.5 0.210 0.815（15.14±3.4）*#（15.31±3.5）*#（18.45±4.7）*6.810 0.002

2.4 3组患者术后1年内再粘连发生情况及妊娠结局比较

术后6个月，C组患者再粘连发生率（13.3%）低于A组（36.7%）、B组（43.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12个月，C组患者再粘连发生率（30.0%）低于B组（60.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），但A组、B组再粘连发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年内，3组患者妊娠率、自然流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 3组患者1年内再粘连的发生情况及妊娠结局[n（%）]Table 4 The occurrence of re-adhesion and pregnancy outcome between 3 groups within 1 year[n(%)]

3 讨论

引发IUA的因素较多，如人工流产、清宫术、宫腔镜手术、感染等，这些因素均可导致子宫内膜基底层破坏，引起IUA的发生[8]。近年来，随着宫腔镜手术在妇科疾病领域的不断发展，TCRA已成为目前处理IUA的首选方式，但术后宫腔再粘连的高发生率仍然是需要临床关注的重点[9]。在宫腔放置Foley球囊，并注射一定量的生理盐水可以发挥对宫腔的机械屏障及支撑作用，促使子宫内膜沿表面生长，降低再粘连的发生。已有研究证实，TCRA术后在宫腔内放置Foley球囊对降低再粘连率、改善患者月经情况具有显著效果[10-11]。另外，人工周期、术后服用雌激素等方式是TCRA术后预防再粘连常用的药物疗法。有学者认为，TCRA术后给予雌激素、孕激素等外源性激素治疗可以调节机体内紊乱的激素水平，促进月经恢复正常，并且有助于子宫内膜的分化与增殖，预防再粘连的发生[12]。

该研究对比3种不同的抗粘连治疗效果，结果显示治疗后C组患者月经量（48.87±9.95）g高于A组（40.65±7.72）g、B组（36.03±6.84）g，治疗总有效率（96.7%）显著高于A组（80.0%）、B组（76.7%）（P＜0.05）。由此可见，TCRA术后给予Foley球囊联合人工周期更利于改善IUA患者月经量，提高临床疗效。张浩[13]研究指出，TCRA术后应用Foley球囊联合人工周期治疗组的IUA患者月经量（49.03±5.2）g显著高于单纯应用Foley球囊组月经量（34.63±4.8）g和单纯应用人工周期组月经量（37.92±5.1）g，并且治疗有效率更高（95.0%vs 82.5%vs 87.5%），与该研究结果相一致。分析其原因可能在于：宫内放置Foley球囊并注入生理盐水充盈后可形成一种机械屏障，分离宫腔两侧的创伤面，促进子宫内膜增生及修复，在此物理疗法的基础上配合戊酸雌二醇片、地屈孕酮片等药物疗法，有利于进一步促进创面恢复，提高子宫内膜修复效果。

临床认为，宫腔粘连是子宫内膜损伤后异常修复、纤维化导致的病理结果，其病理基础与细胞外基质过度堆积、组织重构、瘢痕形成有关[14]。ER广泛分布于子宫内膜，对修复子宫内膜创面，促进子宫内膜宫内恢复具有重要意义。研究指出，雌激素/雌激素受体信号通路在机体中参与抗纤维化、促进创伤愈合、组织损伤修复过程，而ER水平的降低与宫腔粘连的发生密切相关[15]。MMP-9是基质金属蛋白酶类（MMPs）家族的重要成员之一，可降解细胞外基质，对抑制IUA的形成至关重要[16]。有研究指出，IUA患者子宫内膜组织中MMP-9的表达显著低于健康对照组，病情IUA越严重，MMP表达越低。TGF-β1被认为是纤维化病变的启动因子，在机体中的作用非常广泛，也被证实其信号调节失衡可导致组织纤维化、肿瘤及自身免疫性疾病的发生[17-19]。在子宫内膜损伤后，TGF-β1可增加成纤维细胞的活性，进而降低子宫内膜MMPs，导致细胞外基质降解减少，最终引发子宫内膜纤维化和宫腔粘连[20]。上述研究说明了ER、TGF-β1、MMP-9在IUA的发生发展中发挥关键作用。该研究结果显示，C组患者ER、MMP-9水平均高于A组、B组，TGF-β1水平均低于A组、B组（P＜0.05），说明TCRA术后应用Foley球囊联合人工周期有助于改善IUA相关生化指标，预防IUA的发生。

通过随访3组患者术后1年时间发现，术后6个月、术后12个月C组的再粘连发生率最低（P＜0.05），证实宫内放置Foley球囊联合人工周期预防TCRA术后再粘连的发生有显著效果。但3组患者1年内妊娠率、自然流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与样本量不足、个人妊娠意愿、社会学因素等有关，需要后续纳入足够样本继续深入研究和随访。

综上所述，TCRA术后给予后宫腔放置Foley球囊联合人工周期治疗可有效提高治疗效果，预防再粘连的发生，其作用机制可能与血清ER、TGF-β1和MMP-9水平改善有关。