子宫内膜癌患者围手术期症状负荷、时间特征及影响因素

徐迎婷，郑莹莹，张晓璐，王国蓉

(1.成都中医药大学护理学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610032；3.四川大学华西医院，四川 成都 610044；4.四川省肿瘤医院护理研究室，四川 成都 610041)

子宫内膜癌(EC)是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来全球发病率呈上升趋势，且发病年轻化[1-2]。手术治疗是EC早期治疗最主要的手段[3]。由于EC手术涉及子宫、输卵管、卵巢和淋巴结切除，常存在出血、继发性手术伤口炎性反应等并发症[3-5]，加之对女性生殖器官的切除改变了患者的正常生理结构，给患者带来了严重身心负担。如何在减少住院时间同时有效保障患者的生活质量和治疗安全，是临床加速康复外科关注的重点和难点。了解EC患者围手术期的症状负荷水平，有利于识别出患者术后症状管理的重点，同时可结合症状的时间变化特征，为患者的出院时间提供最佳参考。但目前我国对EC治疗相关症状的关注多为放化疗期，少有围手术期患者症状的相关研究,尤其是对EC患者围手术期症状的动态变化研究[6]。因此，本研究采用前瞻性纵向研究，追踪随访EC患者围手术期症状负荷和时间变化特征，并分析主要症状的影响因素，为构建EC患者围手术期精准症状管理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选取2020年6月至2020年11月四川省2所三级甲等专科医院行手术治疗的74例EC患者作为研究对象。纳入标准：(1)经组织病理学诊断确诊为EC且计划手术者；(2)年龄为18岁及以上；(3)意识清晰，能够理解并配合测评；(4)知情同意，自愿参加本项研究。排除标准：(1)合并有严重原发性疾病；(2)有精神病史、心理障碍；(3)对自身病情不知情。

1.2方法 采用前瞻性纵向观察设计，分别于术前，以及术后1、2、3、5、7、14、21 d进行症状动态评估。

1.2.1研究工具 (1)一般资料调查表。由研究组成员自行设计一般资料调查表，内容包括人口学资料(年龄、文化程度、居住地、婚姻状况、经济状况等)和临床资料(病理诊断、基础疾病、手术方式、既往治疗史等)。(2)中文版安德森妇科恶性肿瘤围手术期症状量表(MDASI-PeriOp-GYN)。MDASI-PeriOp-GYN量表于2018年研制[7]，用于妇科恶性肿瘤围手术期症状的评估，本研究采用2020年郑莹莹等[8]汉化的版本。该量表包括22个症状条目(即疼痛、疲劳、恶心、睡眠不安、苦恼、心慌气短、健忘、食欲下降、瞌睡、口干、悲伤感、呕吐、肢体麻木、腹胀/腹部紧绷感、腹部绞痛、便秘、腹泻、头晕、昏昏沉沉/迷迷糊糊、尿频、排尿不能/困难、潮热)和6个症状困扰条目(即一般活动、情绪、工作、与他人关系、走路、生活乐趣)。量表的评分在0～10分，0分表示无症状/症状困扰，10分表示症状/症状困扰最严重。中文版MDASI-PeriOp-GYN的Cronbach′s α系数为0.826。

1.2.2资料收集方法 本研究为前瞻性研究，分别在手术前，术后1、2、3、5、7、14、21 d的8个时间点对符合标准的EC患者进行调查。研究者首先根据入院病历资料筛选符合标准的患者，向其详细解释本研究的目的和意义，以及后续的随访安排。取得患者的理解并签署知情同意书后，收集一般资料。调查时，研究者使用统一的指导语，避免在资料收集过程中出现不一致。资料收集过程中患者如有疑问随时解答，调查表填写完毕后当场收回并检查，及时核实和补漏。

2 结 果

2.1人口统计学和临床治疗信息 共纳入74例患者，年龄为28～68岁，平均年龄为(51.92±8.75)岁；已婚71例(占95.9%)，内膜样腺癌72例(占97.3%)；手术术式方面，子宫切除+双附件切除6例(占8.1%)，子宫切除+双附件切除+淋巴结切除48例(占64.9%)，子宫切除+双附件切除+淋巴结切除+大网膜切除+阑尾切除15例(占20.3%)，子宫切除+输卵管切除2例(占2.7%)，子宫切除+双输卵管切除+淋巴结切除+卵巢活检移位1例(占1.4%)，广泛子宫切除+双附件切除+淋巴结切除1例(1.4%)。其他人口学和临床治疗信息见表1。

表1 人口统计学和临床特征(n=74)

续表1 人口统计学和临床特征(n=74)

2.2EC患者围手术期症状负荷 患者术前症状负荷较轻，中重度(>3分)症状仅1个，占比4.5%(1/22)。术后中重度症状共10个，占比45.5%(10/22)。在术前，睡眠不安最严重且发生率最高(98.6%)；疲劳、苦恼、食欲下降的发生率也超过50.0%，但严重程度较轻。术后1 d症状负荷最重，发生率大于或等于50.0%的症状共11个，包括与手术和麻醉相关症状8个(疼痛、瞌睡、口干、腹胀、食欲下降、头晕、昏昏沉沉和潮热)、肿瘤患者非特异度症状2个(疲劳、睡眠不安)和肢体麻木，其中疼痛、疲劳、昏昏沉沉发生率达100%，严重程度前5位分别为疲劳、瞌睡、昏昏沉沉、食欲下降、口干。术后2～3 d，症状负荷有所缓解，发生率大于或等于50.0%的症状与术后1 d相同，但严重程度前5位为疲劳、睡眠不安、疼痛、食欲下降、腹胀。术后5～7 d，症状负荷明显减轻，发生率大于或等于50%的症状有疲劳、睡眠不安、疼痛、食欲下降和腹胀，除疲劳外，其余症状评分均低于3分。术后14～21 d症状负荷基本缓解，所有症状评分均未超过3分，但睡眠不安与疲劳持续时间长，发生率仍在50%以上。具体情况见表2、3。健忘、恶心、呕吐、便秘、腹泻、尿频、排尿不能/困难在整个围手术期发生率低于20%且严重程度评分低于1分。

2.3EC患者围手术期的症状困扰 症状对患者日常生活的困扰主要发生在术后。术后1～7 d主要影响为工作(家务)、一般活动和走路，发生率为85%～100%，其中严重程度最高的是工作(家务)。一般活动和走路在术后14 d能基本恢复到术前水平，而工作(家务)则持续至术后21 d。具体情况见表2、3。与他人关系、生活乐趣在整个围手术期发生率低于20%且严重程度评分低于1分。

2.3EC患者围手术期主要症状的影响因素

表2 围手术期各测评时点症状及症状困扰的严重程度评分比较

表3 围手术期各测评时点症状及症状困扰发生率情况比较(%)

2.3.1睡眠不安的影响因素分析 睡眠不安在术前已呈高负荷状态，发生率达98.6%，且持续到术后21 d，发生率仍高达50.0%。以睡眠不安评分为因变量构建广义估计方程，剔除差异无统计学意义的变量后，最终模型见表4。经分析得出，睡眠不安程度在术后增高，随时间进展而缓解，行腹腔镜手术患者睡眠不安严重程度低于开腹手术患者。

表4 睡眠不安影响因素模型的参数估计值

2.3.2疲劳的影响因素分析 疲劳是患者术后1～21 d发生率和严重程度最高的症状，发生率在60%～100%。以疲劳评分为因变量构建广义估计方程。在剔除差异无统计学意义的变量后，最终模型见表5。经分析得出手术方式、时间对疲劳有影响。疲劳水平在术后1 d迅速增高，术后2～7 d逐渐降低，术后14～21 d恢复到术前水平；行腹腔镜手术患者疲劳严重程度低于开腹手术患者。

表5 疲劳影响因素模型的参数估计值

3 讨 论

3.1EC患者围手术期的症状负荷 术前EC患者症状负荷和症状困扰轻。心理症状在这一时期较为突出，睡眠不安、疲劳、苦恼发生率在50%以上，可能是因为疾病本身引起疲乏、担心手术能否顺利进行及治疗对家庭经济的负担等，导致患者产生负性情绪，引起睡眠不安和苦恼[9-10]。由于子宫的特殊性，其作为女性重要的生殖器官，切除后会给患者的身心带来巨大影响，导致多数患者担心术后身体功能改变，影响生活而出现负性情绪[11-12]。此外，48.6%的患者还存在腹胀，可能与EC的疾病性质和肿瘤部位有关。而此时患者的症状困扰轻，可能是因为患者术前的心理症状对日常生活暂时还未产生困扰，也可能是因为女性患者通常情绪内敛、表露不足。因此，护理人员应积极关注患者心理变化，实施针对性的心理疏导和干预，引导患者采取积极应对方式，适时寻求家庭与社会支持以减轻焦虑。

术后1～3 d，患者的症状负荷和症状困扰最为突出。患者在术后前3 d多表现为手术相关的躯体症状，其中疲劳、疼痛、食欲下降、睡眠不安、腹胀，发生率在80%以上，可能与在术后身体功能严重下降，引起疲乏、手术切口疼痛，担心手术预后影响睡眠，术后胃肠道功能紊乱引起腹胀，食欲下降等有关[13-14]。术后3 d疼痛发生率虽然高达100%，但疼痛评分不高，可能与本研究中所有患者术后均使用了镇痛泵有关。此外，90%以上的患者术后1 d出现了瞌睡、昏昏沉沉和口干等症状，症状负荷在术后2～3 d又迅速下降，可能是因为患者手术前后禁饮禁食、术中麻醉后行机械通气，导致患者咽喉部的机械刺激增多，手术应激引起情绪紧张，导致患者口干[15]。麻醉药物的使用也会影响睡眠节律，导致患者睡眠时间增加[16]。这一时期的症状，对患者的工作、一般活动和走路造成了严重困扰，因此，术后3 d应重点关注患者的躯体损伤情况，多部门协作从术前准备、疼痛管理、药物使用、营养支持、早期活动等方面入手，减轻患者躯体症状。合理的禁食时间可有效缓解患者紧张焦虑情绪,减少患者术后胃肠功能紊乱；术中合理补液、优化麻醉，可以降低术后疼痛及恶心呕吐的发生率[17]；术后早期进食、早期下床活动，可降低感染、血栓等并发症风险，从而促进患者康复进程。

术后5～7日，患者症状负荷逐渐下降。虽然疲劳与疼痛的发生率仍为100%，但严重程度明显减轻。除疲劳外，其余症状得分均低于3分。然而，此时症状对患者工作、一般活动和走路的困扰依然严重，说明患者活动时间较晚，会在一定程度上影响患者的功能恢复。加速康复外科提倡早期下床活动，鼓励患者术后24 h之内活动，不仅能减少肺炎和下肢静脉血栓形成的发生，还能促进胃肠功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间[18]。因此，充分的术前宣教十分重要，应告知患者早期离床活动对术后康复的重要性，鼓励患者增强信心，通过有效的疼痛管理方法增加患者的术后活动。

术后14～21 d，患者症状负荷基本已恢复到术前水平，但疲劳、睡眠不安的发生率仍在50%以上，持续时间较长。疲乏是肿瘤患者术后最常见、最持久和最严重的症状[19-20]，可持续到术后3个月，甚至是抗癌治疗结束[21]。而长期睡眠不安也会加重患者不良情绪，进而出现自主神经功能和胃肠道功能紊乱，甚至会降低机体的免疫力，严重影响患者的康复及生活质量[22-23]。本研究中，82.4%的患者为在职，睡眠不安与疲劳对工作的困扰持续到术后21 d，一定程度上延缓了患者回归社会的时间。持续时间长的症状负荷是延续性护理关注的重点，因此，应科学管理出院患者，定期随访以了解患者出院后的疼痛、手术切口、并发症等情况，结合患者病情对继续治疗、饮食、活动、心理等相关知识予以指导和帮助，改善患者的生活质量，帮助患者早日回归社会。

3.2EC患者围手术期症状变化的时间特征 本研究中，EC患者围手术期症状随时间的变化特征可将围手术期大致分为4个时期。术前为低症状负荷期，术后1～3 d为症状负荷加重期，术后5～7 d为症状负荷下降期，术后14～21 d为症状负荷稳定期。对于行手术治疗的EC患者，术后1～3 d症状负荷和症状困扰最重，是护理关注的重点时期，有效的护理可以减轻患者症状负荷。有研究指出[24]，EC患者住院时间约为5～9 d，而本研究发现，患者症状负荷在术后5 d即明显下降，部分症状在术后3 d已出现下降趋势，这表明EC患者术后症状的时间负荷并不十分严重。因此，在科学管理症状的基础上，可以缩短患者的住院时间，减轻医疗负担。另一方面，本研究为明确EC患者围手术期的症状负荷及时间特征，在术后21 d内进行了频繁测量，研究发现，在术后1～3 d、5～7 d、14～21 d内，相邻观测时点症状变化不显著，因此，在后续的纵向观察研究中，可以在短期内适当减少观测时点，延长观察时间。

3.3手术方式是EC患者围手术期症状负荷的重要影响因素 本研究结果显示，行腹腔镜手术治疗的患者围手术期疲劳和睡眠不安的得分均低于开腹手术，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜手术是治疗EC安全可行的方法[25]，并在多项指南中作为首选手术方式[26]。相较于开腹手术，腹腔镜手术创伤小，不仅具有美学优势，还减少了围手术期并发症的发生，有助于术后机体功能恢复，缩短住院时间,加快康复[27]。而开腹手术患者由于手术切口大、切口疼痛发生率更高，卧床时间增加，常导致疲乏和睡眠不安，因此，在术前制定方案时，应对患者病情进行准确的评估，根据患者的实际情况，为患者制定出最佳的治疗方案,尽可能地将开腹的可能性降低,减轻患者痛苦；术后应结合症状负荷的特征，为患者提供精准地症状管理，促进患者快速恢复。

本研究通过纵向调查EC患者围手术期的症状变化特征，了解到EC患者围手术期症状负荷随时间变化较大。手术相关症状在术后3 d后基本恢复，提示该部分患者适宜开展快速康复，缩短住院时间；而睡眠不安、疲劳等非特异性症状持续时间长达21 d，是延续护理关注的重点。手术方式与时间是影响EC患者围手术期症状负荷的重要因素，医护人员应结合患者病情选择最优治疗方案，根据围手术期症状负荷变化和时间特征，预测患者的症状负荷与发展规律，实施个性化指导和精准的症状管理，促进患者早期康复，减轻医疗负担。