右美托咪定联合氯胺酮在MECT治疗抑郁症中对疗效及认知的影响*

王元杰，封 俊，李 峰，郑奇辉

(1.兰州市第三人民医院精神科，甘肃 兰州 730050；2.兰州大学第二医院麻醉科，甘肃 兰州 730030)

抑郁症被世界卫生组织列为全球严重危害健康的重大问题，是目前最为常见的心理障碍性疾病之一，终生患病率可达15%，给社会带来沉重的经济负担。抑郁症患者除表现为情绪低落、兴趣缺乏、厌世等症状外，常伴有一定身体器官的功能紊乱、认知功能障碍，特别是额叶损伤引起的执行功能障碍[1]。目前，抑郁症的治疗方式主要有药物治疗、心理治疗和无抽搐电休克(MECT)治疗等。MECT是通过麻醉药物辅助使患者处于睡眠状态，给予电刺激以控制精神症状，提高患者的舒适感，减少并发症，提高医疗安全性[2]。MECT能够改善患者的空间转换执行能力及抽象能力，但是可能会损伤短期记忆水平。现临床开展MECT时多采用丙泊酚及琥珀酰胆碱，存在一定的不良反应，如高血压、心率快、术后疼痛等[3]。所以，如何提高抑郁患者MECT缓解率、降低其对认知功能损伤成为亟待解决的关键问题。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑和镇痛作用，被广泛应用于临床麻醉和重症监护中，能明显抑制患者的应激反应[4]。同时，氯胺酮用于MECT治疗精神病的研究也得到了较多关注[5]。但右美托咪定联合氯胺酮能否提高MECT的疗效及其对认知功能的影响如何，目前报道较少。本研究旨在探索右美托咪定联合氯胺酮是否作为一种有效的麻醉方式，提高患者疗效，降低药物对认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年12月在兰州市第三人民医院行MECT治疗的抑郁症患者150例作为研究对象，采用随机数字表法分为右美托咪定组(D组)、氯胺酮组(K组)、右美托咪定联合氯胺酮组(联合组)，每组各50例。3组患者年龄、性别比、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)年龄为18～50岁；(2)符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版中关于抑郁症的诊断标准，且汉密尔顿抑郁量表17项版评分大于20分；(3)符合MECT治疗适应证，无禁忌证。排除标准:(1)合并其他精神疾病；(2)合并有严重的器质性疾病和内分泌疾病，不适合进行MECT；(3)既往有麻醉药物过敏史者；(4)存在失明、失聪等影响疗效评定和认知功能测定者；(5)体内存在起搏器或脑内电极等异物。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料情况比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 各组患者禁食8 h，开放静脉通道，入治疗室后监测无创血压、心电图、血氧饱和度、心率，给予面罩吸氧，D组静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min后推注丙泊酚；K组给予氯胺酮0.5 mg/kg，然后推注丙泊酚；联合组泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min后依次给予氯胺酮0.5 mg/kg及丙泊酚1.5～3.0 mg/kg，待患者意识消失，快速推注氯化琥珀胆碱0.8～1.0 mg/kg，同时辅助呼吸。肌束震颤结束，采用美国SOMATICS公司醒脉通治疗仪进行治疗，治疗电量依据年龄、体质、发作情况调节，治疗结束后至患者完全清醒，送回病房。每周治疗3次,每次间隔1 d，总疗程为8次，3周内完成治疗。治疗均由同一组医生及麻醉医师共同完成。

1.2.2观察指标 (1)疗效评价：采用汉密尔顿抑郁量表和Likert-5评分法进行评估，4分为极重，0分为无症。比较患者治疗前后的评分，评分下降幅度大于或等于75%认定为治愈，评分下降50%～<75%认定为改善，评分下降幅度低于50%认定为未治愈。有效率=改善率+治愈率。(2)认知功能评估：评估认知功能采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对患者进行评分，总分小于26分认为有认知功能损伤。(3)兴奋性精神并发症：MECT疗程中若某一患者在任意1次或多次MECT后12 h内出现幻觉、易激惹、冲动行为、妄想和谵妄症状(与抑郁症不相符的精神症状)，即视为发生了精神并发症，记为1例。

2 结 果

2.13组治疗效果比较 比较MECT治疗8周后患者的总疗效，联合组、K组均高于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组临床治疗效果比较

2.23组治疗前后认知功能比较 3组MECT治疗前MoCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周各组MoCA评分较治疗前有所提升，3周后评分明显升高(P<0.05)，但各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后MoCA评分比较分)

2.33组治疗后精神并发症发生情况比较 治疗后，K组有10例(20.0%)出现兴奋性的精神并发症，D组有1例(2.0%)，联合组有2例(4.0%)。出现症状主要为冲动行为、妄想和谵妄。

3 讨 论

抑郁症是全球重大的慢性、致残性精神疾病之一，具有发病率高、复发率高、自杀率高等特点。预计到2030年抑郁症的发病率将位居所有疾病负担的首位[6]。MECT治疗目前已经是精神科常见治疗手段，对抑郁症患者的治疗有一定作用，但是也会引起某些有害的应激刺激[7]。如何在MECT过程中灵活组合应用麻醉药物，既不会降低治疗效果，同时又能减少麻醉药物不良反应，一直是麻醉科医生与精神科医生探讨研究的问题。研究证明[8]，在抑郁症动物模型中，N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(氯胺酮)与抗抑郁作用有关，其快速抗抑郁效果已成为精神医学领域研究的重点及热点[9]。有学者研究证实[10]，采用氯胺酮治疗单相和双相抑郁，能迅速缓解患者的自杀观念，改善患者的抑郁情绪，推测其在MECT过程中可作为麻醉剂提高治疗效果。右美托咪定能够激活突触前膜受体，减少交感神经介质的释放，抑制交感神经活性，减弱心血管反应，稳定血流动力学[11]，抑制应激反应。前期课题组人员[12]探讨了右美托咪定在行MECT患者应激方面的研究，证实此药物能够明显降低患者的心血管应激刺激，提高患者的疗效。故本研究选择右美托咪定复合小剂量氯胺酮对实施MECT治疗的患者进行麻醉，来探讨对患者的疗效，认知状况及不良反应的影响。

本研究结果表明，3组患者分别给予右美托咪定+丙泊酚、氯胺酮+丙泊酚及右美托咪定+氯胺酮+丙泊酚后，联合组的临床疗效非常满意，有效率可达96%，联合组、K组均高于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后1周各组MoCA评分较治疗前有所提升，3周后评分明显升高(P<0.05)，但各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。氯胺酮为临床麻醉的常用药，KRYSTAL等[13]研究证实，小剂量氯胺酮具有快速抗抑郁作用。其他学者也对氯胺酮在抑郁症方面的应用进行了大量研究，有研究针对27例抑郁症患者给予小剂量氯胺酮(0.5 mg/kg)[14]，24 h后患者显示出治疗有反应和症状缓解比例分别达到59.0%和40.7%；7 d后蒙哥马利抑郁评定量表显示，48%的患者可缓解50%以上，37%的患者能够达到临床缓解，证实单次注射0.5 mg/kg氯胺酮可以起到抗抑郁作用并能维持超过1周时间。但是氯胺酮抗抑郁作用的确切机制尚不清楚，推测氯胺酮的抗抑郁作用可能是被直接或间接代谢成(2R,6S)-羟基降甲胺酮，激活α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异咪唑丙酸受体，增加脑源性神经营养因子，从而增加神经元之间的突触形成，最终改善了抑郁症症状[15]；也可能是通过阻断外侧缰核神经元NMDA受体依赖的放电样冲动，从而对下游单胺能奖励中心产生去抑制作用，发挥快速抗抑郁作用[16]。有关右美托咪定在MECT的应用，课题组前期已经证实其能明显降低抑郁症患者的心血管应激反应[12]，特别是对于年龄较大的患者，其能明显降低心血管意外事件及MECT过程中不良反应的发生率。这是因为右美托咪定作为α受体激动剂，通过内源性促睡眠途径发挥镇静作用，减少了蓝斑核的投射活动，使皮质及以下的组胺释放减低[17]，诱导出类似正常的生理睡眠。此外，其作用于脊髓和蓝斑核发挥镇痛作用[18]，能减少麻醉药物的用量。本研究选择右美托咪定结合氯胺酮、丙泊酚来实施MECT，在患者疗效及认知方面的效果明显。单纯用氯胺酮致烦躁、惊恐的不良反应较多，但是联合用药可以降低这种兴奋性的精神症状。

综上所述，在MECT治疗过程，联合右美托咪定和小剂量氯胺酮能够明显提高患者的疗效，改善认知状况，降低不良反应，是临床较为安全的一种方法。