非结核分枝杆菌肺病与耐多药肺结核的CT影像学特征分析

岑石泉

（苍梧县人民医院放射科，广西 梧州 543100）

非结核分枝杆菌（NTM）是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌及麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，易导致肺部病变，以及皮肤软组织感染、淋巴结炎等。耐多药肺结核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）是机体感染的结核分枝杆菌对利福平、异烟肼等一线抗结核药物或者两种以上药物存在耐药性。NTM肺病与MDR-TB的临床症状极为相似，痰涂片培养不易区分，临床易将NTM肺病误诊为MDR-TB[1]。MDR-TB是肺结核中比较严重的一种，该病治愈难度较大且疗程长，误诊患者进行化疗的不良反应较大，临床疗效不佳，因此需要尽早明确诊断，以改善患者预后。目前在临床中关于NTM肺病与MDR-TB的鉴别大多基于患者的症状表现和体征，经胸膜活检、结核分支杆菌痰检、纤维支气管镜检查等进行诊断，其中结核菌培养、药物敏感试验的周期相对比较长，患者易错过最佳治疗时间[2]。CT检查对于肺部病变具有重要作用，可发现肺结核的部位、范围、病变性质及进展等情况，对疾病的治疗具有积极意义[3]。本研究旨在探讨NTM肺病与MDR-TB的CT影像学特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月至2021年8月苍梧县人民医院收治的50例NTM肺病患者的临床资料，并将其作为NTM组，同时回顾性分析同期收治的50例MDR-TB患者的临床资料，将其作为MDR-TB组。诊断标准：参照《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[4]与《肺结核诊断和治疗指南》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；生命体征稳定未合并其他肺部疾病者；无认知障碍和语言沟通障碍者等。排除标准：对乙醇或者吗啡类等药物有依赖倾向者；伴有自身免疫性疾病者；合并糖尿病、艾滋病等严重疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 检测方法 两组患者均进行CT检查，采用X射线计算机体层摄影设备（上海西门子医疗器械有限公司，型号：SOMATOM Scope），自肺尖到肺底进行全层螺旋扫描检查。整个检查工作均由专业影像学检查专家完成，由两名医师一同阅片，对两组患者胸部CT影像特征和病变分布特点进行观察分析。其中肺不张是指机体肺组织含气量明显减少，造成肺组织萎缩；而肺体积缩小则是指机体肺组织因含气量减少所致体积缩小，还没有完全萎缩[5]。

1.3 观察指标 ①一般资料分析。比较两组患者一般资料，包括性别、年龄、病程等；血红蛋白（Hb）正常值为成年男性120～160 g/L，成年女性110～150 g/L；白细胞计数（WBC）正常值为（4～10）×109/L；白蛋白（ALB）正常值为40～55 g/L，其中男患者Hb＜120 g/L，女患者Hb＜110 g/L为Hb下降，WBC＞10×109/L 为上升，ALB＜40 g/L为ALB下降。②CT影像学特征。统计两组患者影像学特征并进行比较。③病变、空洞、结节及支气管扩张累及位置。记录两组患者病变、空洞、结节及支气管扩张累及位置并进行比较。④典型病例分析。分析NTM肺病患者与MDR-TB患者CT影像图片。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分析 NTM组患者平均年龄显著大于MDR-TB组，平均病程显著短于MDR-TB组，伴肺基础疾病的患者占比显著高于MDR-TB组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者性别及合并咳嗽、咳痰、咳血、Hb下降、WBC上升、ALB下降、发热、盗汗的患者占比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 CT影像学特征 经CT检查，NTM组CT影像学特征中薄壁空洞患者占比显著高于MDR-TB组，厚壁空洞、肺内钙化、肺不张、肺实变、肺体积缩小、胸腔积液、胸膜增厚、肺损毁、肺门纵膈淋巴结钙化的患者占比均显著低于MDR-TB组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；NTM组单发空洞、多发空洞、合并结节的患者占比均低于MDR-TB组，支气管扩张患者占比高于MDR-TB组，但组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者CT影像学特征比较[ 例(%)]

2.3 病变、空洞、结节及支气管扩张累及位置 NTM组左肺病变、右肺病变、右肺空洞患者占比均显著低于MDR-TB组，左肺空洞、左肺支气管扩张患者占比均显著高于MDR-TB组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者中左肺结节、右肺结节、右肺支气管扩张患者占比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者病变、空洞结节及支气管扩张累及位置比较[ 例(%)]

2.4 典型病例分析 ①病例1，NTM肺病患者，男性，65岁，存在肺部基础疾病，临床表现为咳嗽、咳痰、盗汗等，WBC明显上升，ALB明显下降，胸部CT表现两肺上叶见斑片状病灶，其中右肺上叶病灶内见多发薄壁空洞，经CT检查影像显示患者肺内以薄壁空洞为主，见图1-A；同时两肺下叶见多发支气管扩张，见图1-B。②病例2，MDR-TB患者，男性，53岁，无肺部疾病，临床表现为咳嗽、咳痰及盗汗等，WBC正常，经CT检查影像显示两肺多发斑片状、结节状病灶，左肺上叶病灶内厚壁空洞，见图2-A；左肺体积缩小，部分毁损，见图2-B。

图1 NTM肺病患者CT影像图片

图2 MDR-TB患者CT影像图片

3 讨论

NTM属条件致病菌，与结核分枝杆菌相比侵袭力较弱，常见于免疫抑制或免疫力低下者，且多继发于慢性肺病，如支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、肺囊性纤维化等。NTM与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原方面均较为相似，故二者所致的相关肺部疾病的临床症状、病理变化等方面也存在诸多相似之处，且痰培养结果也可呈阳性，导致疾病早期误诊误治[6]。MDR-TB是通过呼吸道传播的结核病，属于难治性肺结核，是指引起肺结核的结核分枝杆菌对异烟肼、利福平等常见抗结核药品产生耐药，病情相对严重，具有危害性大、传染性强、治疗时间长等特点[7]。MDR-TB患者病情复杂，单一使用一线抗结核药物治疗效果较差，甚至导致病情加重。由于结核分枝杆菌的生物学特殊性，早期判断其是否耐药较为困难，主要通过结核分枝菌培养和药敏试验进行诊断，但培养周期较长，且痰液留取和药敏试验中的不可控性均会导致出现假阴性的结果造成漏诊和误诊[8]。

CT检查具有快速、密度分辨率高等优点，通过胸部CT特征的比较有利于早期鉴别NTM肺病和肺结核类型[9]。NTM肺病的影像学分析显示，其病变多为肉芽肿病变，极少出现干酪性坏死，易累及大气道和细支气管并诱发支气管扩张，进而出现咳嗽、咯血等症状，影像学主要表现为肺结节、小叶中心结节及空洞，通常累及双肺[10]。MDR-TB病程较长，病灶多以干酪样改变为主，易形成厚壁空洞并在周围或其他肺野引起支气管播散，局部病灶尚未好转而另一处又出现新的病灶，不断进展使其范围增大，导致钙化形成空洞并难以闭合，加大对肺的损伤，出现较多肺不张、肺实变、肺体积缩小、肺毁损等病变[11]。由于耐药菌株对抗结核药物不敏感，导致结核杆菌与其代谢产物长期对机体产生慢性刺激，形成钙化、增殖、纤维化等慢性病灶，故MDR-TB影像学主要表现钙化、增殖及纤维化[12]。本研究结果显示，NTM组患者平均年龄显著大于MDR-TB组，平均病程显著短于MDR-TB组，伴肺基础疾病的患者占比显著高于MDR-TB组，提示两组患者临床资料方面存在一定的差异，NTM肺病患者普遍年龄偏大，合并肺基础疾病的比例较高，另外MDR-TB患者普遍病程较长，病情复杂严重，治疗周期长。另外，NTM组CT影像学特征中薄壁空洞患者占比显著高于MDR-TB组，厚壁空洞、肺内钙化、肺不张、肺实变、肺体积缩小、胸腔积液、肺损毁患者占比均显著低于MDR-TB组，提示两组患者CT征象方面存在差异，NTM患者病灶为多形态混合性改变，MDR-TB患者病灶以多形态、多性质病变并存。

NTM肺病主要以肉芽肿性病变为主，由类上皮细胞与淋巴细胞聚集形成结节状病灶，但不及结核结节典型；肉芽肿组织多出现于支气管，累及细支气管与大气道，破坏气道肌层，造成气道狭窄、阻塞，支气管腔内的压力增高，导致支气管扩张、薄壁空洞，周围实质性浸润灶较少见；在高分辨率CT下呈簇状聚集的小叶中心性结节，结节微小、直径大多不超过5 mm，以中下肺野为主[13]。NTM肺病的影像学常呈多形态混合性改变，同时有增殖、纤维化、空洞及支气管扩张等病变；典型CT征象为细支气管周围的微结节伴随右肺中叶、左肺上叶舌段的支气管扩张及胸膜下的薄壁空洞，少见支气管播散灶，多为向邻近肺组织的直接扩展。研究显示，耐多药结核菌株的毒性较强，对肺组织的破坏力较大，病灶活动性明显，可向周围扩散造成支气管扩张，易产生纤维厚壁空洞，且不易闭合，洞壁周围的血管稀少、硬化，加之空洞内壁的屏障作用，导致抗结核药物难以渗透至空洞内[14]。本研究结果显示，NTM组左肺病变、右肺病变、右肺空洞患者占比均显著低于MDR-TB组，左肺空洞、左肺支气管扩张患者占比均显著高于MDR-TB组，提示NTM肺病与MDR-TB患者的CT征象虽存在一定相似，但亦存在差异，进一步分析患者影像特征可为临床鉴别诊断提供一定依据。

综上，NTM肺病与MDR-TB虽在临床表现中较为相似，但其CT征像存在一定差异，CT检测能有效为临床鉴别诊断提供合理的参考依据，值得临床推广与应用，可进一步进行药敏试验、菌种测定等检测，为疾病的治疗方案提供更为可靠的参考依据。