DRG支付方式下的医保资金管理

摘要：当前我国医改进入到深水区和攻坚期，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，强调要进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革，大力推进医保精细化管理。推进三明医改经验中的重要一环，就是在全国范围内实施DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式改革。该文对DRG支付方式改革后的公立医院财务管理，特别是医保资金管理中存在的问题进行分析，并提出几点应对措施。

关键词：DRG 医保支付方式  医保资金管理 财务管理  成本核算

中图分类号：R197.32   文献标识码：A   文章编号：1672-3791（2022）05（b）-0000-00

作者简介：王雪（1991—），女，硕士在读，会计师，研究方向为资金管理。

近日，首屆中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在北京召开，国家医保局宣布正式启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划^[1]。根据已经印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。这意味着接下来几年，基本所有的公立医院都将面临医保支付方式改革带来的医保资金管理的巨大挑战。在此背景下，公立医院对于医保资金的管理水平和管理能力亟待提高。

1 DRG支付方式

DRG（Diagnosis Related Group）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据病例的主要疾病诊断和手术操作，结合合并症、并发症及年龄、转归等个体因素，按照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的原则，将患者分入了若干诊断组，组与组之间制定不同的权重（weight）反映各组特征^[2]。DRG支付方式是医保经办机构按照DRG组为单位，按照不同权重确定医保支付标准，对医院垫付医保资金进行支付。与此同时，患者诊疗费用的报销是不受DRG支付方式影响的，依旧按照国家规定的报销政策执行。

DRG支付方式启用后，现行的按项目付费、按病种付费^[3]的医保支付方式依然存在，并且会持续相当长的时间，公立医院就会迎来DRG支付方式为主的多元复合式医保支付模式。

2 DRG支付方式下医保结算及财务管理中存在的问题

2.1医保资金管理部门各自为政

当前医院的医保资金管理工作一般由医疗保险部门和财务部门共同承担，但分工不同：医疗保险部门负责每月与上级医保部门对账，核实医院垫付医保资金情况，财务部门按照住院处上报的院方垫付医保金额进行核算应收医保款。首先，两部门独立运作，即便有的公立医院将两部门划归同一分管院长管理，两部门间的沟通机制依然没有良好建立。其次，两部门确认医院垫付医保资金的时间节点不同，财务部门一般在每月初5日内确认上月院方垫付金额，而医疗保险部门一般会在与上级医保部门核对完成后确认院方垫付金额，且各地的医保对账时间节点不同。同时，医疗保险部门会在对账过程中处理单边账，且不会与财务部门沟通。最后，以DRG支付为主的多元复合式医保支付实行后，只有医疗保险部门会知悉上级医保部门拨款金额中包含的按DRG支付、按项目支付、按病种支付的具体金额，而财务部门很难知晓。

2.2医保资金管理难度加大

现行按总额付费的医保支付方式下，上级医保部门按照总额控制的原则，对医院垫付医保资金进行拨付，医院超限额报销部分就是院方医保资金的亏损，且很少有公立医院对此亏损金额进行分析。DRG支付方式实行后，医院的医保资金亏损金额就变成了院方垫付金额与DRG医保支付金额、项目付费金额、病种付费金额之和的差额，会涉及医院内部医保监管政策的影响、不同的DRG分组、不同的临床科室。这一亏损金额产生的具体原因会变得更为复杂，如何尽可能地避免这样的亏损，就成为医院医保资金管理工作的最终目的。这时，仅仅依靠医院的医疗保险部门或者财务部门是很难及时完成上述工作的，医保资金的精细化管理更是无从谈起。

2.3医院财务部门会计核算难度增大

当前的新政府会计制度中关于医保资金的会计核算科目单一，只有应收医保款科目负责核算医院因提供医疗服务而应向医疗保险机构收取的医疗款，医院可以通过设置明细账和辅助账的方式进行明细核算。因门诊慢病报销、异地医保报销等新的报销项目的出现，已经给财务核算工作造成了很大困难。而DRG主地多元复合式的医保支付方式实行后，造成的医院垫付医保款与实际收到上级医保部门拨款之间的差额将涉及更多业务内容，如何进行账务处理，在会计制度上没有明确统一的规定，只能由医院财务人员根据《中华人民共和国会计法》、新政府会计制度和医院财务制度的规定，结合医院实际情况进行探索式会计核算，会计核算难度增大。其次，相当一部分财务人员只是兼职负责医保对账工作，且无明确的医保对账责任清单，医院也未对院内行政职能部门人员设置奖惩机制，负责医保对账的财务人员对最新的DRG支付政策的理解缺乏积极性主动性，导致对DRG支付政策理解不全面、不透彻，导致会计核算出现差错的风险增大，不利于医院财务管理工作的开展。

2.4医院财务部门对医保资金管理不够重视

医院财务部门的主要职责是通过会计核算、会计检查、会计分析等方法，对医院的资金及其使用情况进行全面综合的反应和监督。首先，当前的医院财务部门对医保资金对账工作重视不足，一般没有专门的医保对账人员，都是由记账会计或者其他非出纳人员兼职负责医保对账工作。其次，由于医院内部行政职能部门职责所限，财务部门获取最新医保政策的主动性欠缺，且获取途径比较单一，往往只是会计核算过程中发现门诊收款处或住院处上报了新增医保报销名目，或者医院账户收到了上级医保部门拨付的新增医保拨款。8C5C3B3F-0FCD-4085-A2C2-5B695B16E336

最后，财务部门对医保资金管理的精细化程度不足，对医保基金的预算、稽核、分析等方面不够完善，同时医院内部的成本核算还在初级建设阶段，一般只做到了科室全成本核算，病种成本还未启动，具体成本分摊原则有待商榷。DRG支付方式的实行对财务部门的医保资金管理能力提出了更高要求，如何建立医院DRG支付下的成本核算体系，成为医院医保资金管理的关键。

3 DRG支付方式下医保资金管理的应对措施

3.1转变医保资金管理理念，建立DRG下医保资金管理机制

DRG支付作为一种预付制，能促使医院发生从“多服务就是多补偿”到“控成本就是多补偿”的思想转变，提高医疗服务效益，通过“以质取效”替代“以量换效”，以顺应公立医院由规模扩张向增质提效转变的总体要求^[4]。因此，医院要转变传统的医保资金管理理念，不能仅仅关注医院是否收到了上级医保部门拨款，而应自上而下提高对医保资金的重视程度，加强对DRG下医保资金的精细化管理，以此为契机促进医院的高质量发展。

首先，成立专门的DRG支付方式下的医保资金管理委员会，由医院主要领导担任组长，总会计师和分管副院长担任副组长。设立医保资金管理办公室，利用品管圈管理工具在医疗保险部门、财务部门、医务部、护理部、质控部门、运营管理部等行政职能部门选取工作人员组成。其次，建立DRG支付下的医保资金管理的组织机制，明确委员会及下设办公室的职责与分工，将责任清单落实到人。同时，建立医保资金管理办公室工作汇报机制，每月分析并向医院主要领导汇报DRG支付方式下医保资金使用、医院DRG组盈亏、科室盈亏情况的工作机制。最后，医院应按“谁受益、谁负担”原理^[5]，明确DRG支付方式下的DRG组盈亏、科室盈亏金额在医院和科室层面进行分摊的原则，并建立相应的绩效奖惩机制，调动全院进行DRG下医保资金管理的积极性与主动性。

3.2敦促財务部门建立专门的DRG下医保资金对账机制

随着医改工作的不断深入推进，取消药品耗材加成、实行三级公立医院绩效考核、医生多点执业、启动DRG/DIP医保支付方式改革等政策的陆续出台，公立医院的生存发展面临前所未有的挑战。而财务作为全面反映和监督医院资金及其使用情况的部门，需要改变原有的只是事后核算的理念，充分参与到DRG下医保资金管理的工作中。

首先，财务部门应保持高度的政策敏感性，指定专人负责医保资金对账工作，建立医保资金对账制度，明确医保资金对账流程，保证DRG下的医保资金管理工作有序开展。

其次，DRG实行后，医院是以DRG支付为主，项目付费或病种付费依旧存在的多元复合式医保支付体系，因此财务部门的医保资金对账机制应注意以下几点：第一，按照DRG支付和按项目付费、按病种付费类别，分别将住院处每月上报的医保垫付金额与医院医疗保险部门最终确认的医保垫付金额进行总额和明细的比对，找到差异金额存在的原因，这也是监督医院资金安全的需要。第二，对于收到的上级医保部门拨款，要与院内医疗保险部门充分沟通，要求医疗保险部门书面提供每一拨款金额所含明细项目及金额，再交由记账会计进行会计核算。第三，对于涉及DRG支付方式的拨款，要根据医保资金管理办公室关于DRG组和科室盈亏的书面报告对其拨款金额进行拆分、记账。

3.3提高医院医疗保险部门、财务部门人员的业务能力

DRG支付改革将对医院的医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量与安全^[6]提出和医院对医疗行为的监管能力提出来更高的要求，这与医院的每位从业者都息息相关。因此，DRG支付方式要求医院全员参与，攻坚克难，共同为医院的高质量发展添砖加瓦。因此，作为重要参与者的医疗保险部门和财务部门的人员，首先，应该完全掌握DRG付费的政策指引和实践要求。医院应加强医疗保险和财务人才队伍建设，定期组织最新DRG医保支付政策培训。同时，鼓励员工主动学习全国DRG医保资金管理的优秀经验，听取同行业从业者的有效建议，及时跟进DRG医保支付政策及财务管理的最新动态，提高自己的医保资金管理水平。其次，医疗保险部门和财务部门人员应积极发挥主观能动性，主动思考DRG支付方式改革后医院或者部门会面临的挑战与机遇，在紧跟政策的前提下，尽可能从医院整体利益出发，提出有利于提高医院医保资金管理的建议。

3.4在医院统一领导下，提高医院成本核算水平

2020年5月印发的《公立医院成本核算暂行办法（征求意见稿）》提出，医院应准确核算医疗服务成本，为政府定价机构、有关单位制定相价格或收费标准提供依据和参考。同时，DRG成本核算也是医院主动降本增效的要求。

DRG成本核算是以病人年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素为基础，把病人分入若干个疾病诊断相关组， 按院、科、病区三级，以作业成本法和叠加法归集、分配和核算各项支出，计算DRG成本的过程^[5]。医院在DRG支付方式下的医保资金管理委员会的统一部署下，由医保资金管理办公室负责DRG成本核算工作，明确办公室成员责任分工和任务清单，利用PDCA管理工具持续推进工作进度。其中，财务部门作为DRG支付方式下病种成本核算规则的建议者，要转变以往成本核算的固化思维，充分调研与采集病种的资源消耗情况，建立数据归集和使用的规则，为医院DRG支付下成本核算体系的建设提供强有力的数据支撑和规则支持。

3.5提高医院信息化水平，助力DRG下的医保资金盈亏分析

智慧医院是我国医改工作开展以来国家对医院信息化的最高要求，是医院管理能力和管理水平的重要体现^[7]。第一，在对DRG支付方式下的医保资金进行管理时，要想建立DRG下病种成本核算体系，就必须提高医院的信息化水平，实现医院内系统互联互通，建立专门统一的集成数据平台，在找到人员、材料、药品、资产、病案首页、手术麻醉、HIS、DRG分组等系统相关数据的关联关系后，建立数据对应规则，建立医院的病种成本核算体系。第二，在实行DRG支付方式改革后，对加强对DRG资金管理全过程的监管，从医疗行为到患者结算，从医疗保险部门对账到财务记账，从成本核算到科室奖惩，所有的医院行为都应该囊括到医院的信息化建设中，保证医保资金有迹可循。

4结语

医改工作进入深水区、攻坚期，DRG支付方式改革已正式启动，倒逼公立医院加强内部控制，提高精细化管理水平。通过DRG支付方式实行后，医院财务管理特别是医保资金管理即将面临的问题分析，提出以转变医保资金管理理念为前提，以DRG下医保资金管理机制、医保对账机制为基础，以信息化技术为支撑，以工作人员的能力提升和广泛参与为辅助的改进体系，实现公立医院医保资金管理水平和管理能力的提高，为医院的高质量发展注入动力，为患者就医提供更优质的医疗服务，为我国医改工作的持续深入推进提供助力。

参考文献

[1] 陈芬芳，姜建琼，韦庆钢，等.DRG下长期住院病例按床日点数付费的实践探索[J].卫生经济研究，2021，38（12）：51-53.

[2] 李宝祥，袁小红，秦大伟，等.基于以资源消耗为基础的相对价值表和关键绩效指标的PDCA医院绩效管理研究与应用[J].中国当代医药，2019，26（2）：213-217，254.

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[4] 朱佳英，高奇隆，任晋文，等.DRG支付在公立医院高质量发展中的功能探析[J].卫生经济研究，2021，38（12）：57-61.

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[7] 胡丹吉.医改新政下公立医院管理会计建设初探[J].新会计，2021（9）：42-43.8C5C3B3F-0FCD-4085-A2C2-5B695B16E336