医疗纠纷“宁波解法”的经验与完善

■郑 凝

（宁波大学法学院，浙江 宁波 315211）

党的十九大报告提出了“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”这一论断，并指出要“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度”[1]。然而，由于医疗机构现有的组织结构和规章制度对新型复杂的医疗纠纷缺乏应对，现阶段我国医患矛盾日益突出，亟待健全良好的医疗纠纷处理机制以稳定诊疗秩序和保障人民健康。自2012年全国首个解决医疗纠纷的地方性法规《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》实施以来，“宁波解法”为浙江省乃至全国解决医疗纠纷提供了有效的解决机制和借鉴方案，对改善医患关系、保护医患双方的合法权益不受侵害起到了重要作用。但随着社会新形势的不断变化，“宁波解法”需要审视自身、与时俱进，为促进医疗纠纷的合理解决提供指引方向。

一、医疗纠纷“宁波解法”之经验总结

自2012年《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》施行到2020年《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》修订，宁波本市的医疗纠纷案件社会危害性大大降低，公安机关经手侦办的医疗纠纷案件由2007年的205起降至2019年的24起，调解成功率达到了93.27%，医疗理赔的赔付比也达到了5.3∶1[2]。医疗纠纷的“宁波解法”取得了良好的社会效果，在根本上改变了原有医疗纠纷处理态势，究其原因是人民调解和医疗理赔两大核心机制搭配合理的指导原则以及良好的机构设置发挥了积极作用。

（一）核心机制：以调解和理赔为中心

医疗纠纷“宁波解法”是宁波市首创的以医疗纠纷人民调解机构与保险理赔机构共同调解医疗纠纷的第三方调解模式，是具有地方特色的医疗纠纷解决模式。医疗纠纷“宁波解法”作为独特的第三方调解机制，主要关涉人民调解这一解决途径。其核心有人民调解和医疗理赔。在机构设置上，其设立医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”），作为独立的第三方调解主体。

医疗理赔方面的主要参与机构是医疗纠纷理赔处理服务中心（以下简称“理赔中心”），有学者认为该理赔制度得以发挥效用的一个重要原因是医疗责任保险在医疗理赔过程中贯穿始终[3]。根据2020年最新修订的《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》（以下简称《条例》）可以知悉“宁波解法”的医疗理赔机制主要流程（见图1）为：当医疗纠纷的索赔金额在一万元以下时，医方可以与患者自行协商，协商不成可以向医调委申请调解（医方有一万元以下索赔金额的自主决定权）；当索赔金额在一万元以上（含一万元）时，理赔中心则必须参与医患双方的协商，其负责医疗纠纷损害的鉴定以及保险方面建议的提供，若协商不成，可以再提交至医调委调解；若调解不成，可以向法院起诉。“宁波解法”在2012年的基础上，更加清晰地将协商赔付界限予以明确，并根据地方经济发展特色统一了医疗赔付标准，使得处于第三方的理赔中心和医调委在介入医疗纠纷时有法可依、有章可循。

图1 “宁波解法”主要流程

（二）原则指引：充分尊重医患双方意思自治

调解作为中华法系的优秀传统，始终坚持以医患双方的合法权益为中心，尊重双方意思自治。故以人民调解贯彻始终的“宁波解法”，亦以充分尊重医患双方意思自治为指导原则。

《条例》第三条明确要求医疗纠纷的处置应当遵照医患双方自主意愿进行解决。申请第三方医调委介入调解的前提是双方自愿达成合意，否则医调委不会主动介入调解纠纷。医调委在调解过程中充分尊重医患双方意愿，从双方各自的权利义务出发，尽量以医患双方满意的结果来维持医患信任关系。

当然，《条例》第三条同时也规定了依法处置原则、公平公正和预防为主的三大原则，“宁波解法”固然以充分尊重双方意思自治为指导原则，但同样需要遵循《条例》所规定的医疗纠纷理赔程序，公平公正地处理医疗纠纷，从而预防纠纷进一步扩大为社会治安案件。

（三）主体独立：坚持医调委和理赔中心的第三方地位

根据《条例》之规定，宁波市在市和县两级设立医调委以展开第三方调解功能，同时设立理赔中心以发挥第三方赔付作用。“宁波解法”以调解和理赔为中心，这两个中心相互独立，且独立于医疗机构和政府部门之外。

医调委作为第三方的独立调解机制，在法律上其实起到了一个“中立”的作用，医疗机构作为纠纷的当事人，无法在纠纷中保持一个纠纷调解主体所需的“中立性”。宁波市医调委的人员组成多为专职调解员，属于独立的第三方。而设置第三方理赔中心，引入独立的医疗保险服务机制，可以避免医疗机构出于自身利益保护而恶意降低理赔金损害患方权益问题。理赔中心内设医学和律师专家库，专职工作人员多为医学背景，故现有的人员配置也能够在一定程度上保证医疗纠纷处理的独立性和专业性，做到公平公正，对于医患间矛盾缓和、纠纷化解有着积极的作用[4]。

当然医调委和理赔中心的介入需要索赔金额达到一万元以上，这也是“宁波解法”的可操作性所在。医调委和理赔中心的介入在化解纠纷、保障患方权益的同时，也阻止患方漫天要价，使得赔付趋于理性。虽然医调委和理赔中心处于独立地位不受医疗机构干预，但医疗机构在索赔金额一万元以下的医疗纠纷案件中仍旧保有自主管理权，《条例》通过合理地划分索赔金额的界限，协调了医疗机构和医调委以及理赔中心的关系，使三者避免了各自因行政条例不明确而出现的“九龙治水”现象。

二、医疗纠纷“宁波解法”之缺漏检视

“宁波解法”在2012年《条例》经验教训的基础上于2020年进行了全新修订，进一步发展了宁波市的良好经验，但在理赔中心和人民调解上仍存在一定的缺漏，亟待检视。

（一）理赔中心的第三方地位存疑

《条例》规定的理赔中心独立于医疗机构及政府部门之外，以发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付作用。但实践中，理赔中心并不能完全独立于两者之外，理赔中心是承担医疗责任保险的机构，是医疗机构保险服务的供应来源，医疗责任保险从医疗机构业务费中列支，关乎医疗机构的资金来源，但同时它又为医疗纠纷的解决提供法律服务，这在根本上反映出了理赔中心同医疗机构的利害关系，即使《条例》规定其处于第三方地位，但也难以保证其在实践中是否会偏袒医方，其中立第三方的地位存有质疑。

同样，理赔中心与医疗机构的权责关系也并未十分明确地界定。由于理赔中心在协调过程中负责对医疗纠纷的损害进行专业性的认定，导致医疗机构的意见变得无足轻重，理赔中心在理赔处置中逐渐拥有压倒性的话语权，是否能独立地不掺带任何利益价值判断发挥第三方赔付作用值得商榷。

（二）保险理赔评估机制科学性欠缺

当下医疗纠纷案件数量繁多，平均赔付金额也较高，必须由理赔中心介入评估处理，《条例》规定的医疗风险社会化分担导致共保体的赔偿风险大大增加。在案件理赔评估过程中，缺乏科学有效的监督机制，可能会造成医疗机构固有资产的流失或滥用。“宁波解法”固然在医疗理赔上成功实现了商业化运作，但其在实践过程中所倡导推行的医疗责任保险在一定程度上违反了市场规律，且更多依靠政府的强制行为，无法摆脱政府主导的性质，可能会损害商业保险公司的积极性，会对医疗责任保险的风险管理和风险分摊产生消极的影响[5]。

同时，现有责任评估机制的运行和医学评定，也缺乏各方专家的讨论及合议，理赔中心处理人员多为医学背景而缺乏保险或法律方面的专业知识。因此，当产生《条例》规定的需要确定医疗损害鉴定的赔付数额时，往往会面临损害鉴定“二元化”的问题，医学鉴定和司法鉴定存有差异，实践中会存在患方倾向于选择司法鉴定，而医疗机构倾向于选择医学鉴定的现象。但因为理赔中心人员组成多为医学背景专业人才，故评估机制多倾向于以医学鉴定作为赔付标准，而在一定程度上忽略了患方的诉求。

（三）医调委定位模糊

当下大众有模糊“医疗纠纷人民调解”同“医疗纠纷保险理赔”两者界限之趋势，使医调委中立第三方身份被日渐淡化。根据《条例》的相关规定，理赔中心调解并非医调委调解的前置程序，赔付金额达到一万元以上才能触发。但在实践中，医疗纠纷的处置往往先经过理赔中心再由医调委调解，理赔中心的介入实质上成为医调委调解的前置程序，显然不当。侧面反映出医调委和理赔中心的关系未能明确、医调委的定位模糊、理赔中心和医调委权责关系不明，这也违反了《条例》所规定的依法处置原则，使医调委未能起到其应有的医疗纠纷诉讼外解决的作用。

在《条例》第三章的规定中，医疗纠纷的保险理赔被单独拎入到了协商环节，而第三十三条第二款规定了“患方对参加医疗责任保险的医疗机构索赔金额一万元以上（不含一万元）的，医疗纠纷人民调解委员会应当通知保险机构参加”。可以推知，保险机构的参加则意味着理赔中心的介入，可见医调委职能的发挥并不能同理赔中心相割离。实践中医疗纠纷的医患双方往往将理赔中心作为纠纷调解的前置机构，背后的逻辑归根结底是医疗纠纷的处置以保险理赔的经济补偿为终结点，医患双方漠视调解所能达成的较弱的法律效力，而急于从理赔上获得相应的经济结果。通俗来讲，医患双方忽视“理”而重于“利”，是将医调委和理赔中心的关系模糊化、定位复杂化的重要原因。

三、医疗纠纷“宁波解法”之完善路径

（一）明确医调委和理赔中心的关系定位

《条例》关于医疗纠纷的解决要求秉承事前预防的指导原则，而厘清医调委和理赔中心的关系定位则是风险预防的关键环节，对于医疗纠纷的调解和赔付起到分工制衡的重要作用，针对当下医调委和理赔中心复杂混乱的关系，需要明确医调委和理赔中心是一种解法的两个相互协作的环节。

“宁波解法”只是模糊界定了医调委“根据需要介入”，使得医调委在介入过程中缺乏细化的操作，在实践中更多地是被动地介入医疗程序，容易造成医院因其与理赔中心存在利害关系而强势地不申请医调委调解，医调委在纠纷解决过程中被边缘化的问题。因此，为了避免医调委在实践中被架空，理顺理赔中心在“一万元”生效要件下的兜底性保障作用，使医调委在整个纠纷解决程序中发挥预期的效果，可以将调解程序置于理赔中心协商环节的前面，即采取“调解前置程序”，进一步深化医调委在纠纷处置过程中的作用，改变实践当中从“利”出发进行调解的情况[6]。此外，推行“调解前置程序”的同时应当厘清双方职责界限，在解决纠纷的过程中由医调委来进行医疗纠纷的鉴定，理赔中心则负责最终的损害赔偿[7]。因《条例》的总则部分中对于二者的界定规范涉及较少，所以可以在总则部分直截了当地分清两个机构的职责界限，以加强《条例》在医疗纠纷解决实践过程中的操作性和实用性。

（二）保障资金来源巩固第三方地位

医调委和理赔中心处于第三方地位由《条例》明文规定，而医调委的公益性则决定了其运行经费由政府投入为主，理赔中心的经费也有部分来源于政府支持。但同时医调委和理赔中心同医院也存在利益关联，每一起医疗纠纷案件的解决都直接关涉到医院的财政收入，而内部运行所需的员工多为兼职且工资较低，从该角度来说，医调委和理赔中心并不处于第三方，而是处于两边施压的尴尬地位。

政府财政部门应当进一步为医调委和理赔中心的经费来源和日常运作提供强有力的物质基础，以及更加充足的财务配置保障，可以通过政府购买服务的方式为医调委的运行经费和人员工资买单，而不仅仅依赖政府单方面的财政划拨，依靠市场手段创新医调委和理赔中心的第三方运行机制，明确保险理赔机制与第三方调解机制共同筹建机构，建立宏观调控部门，形成医患纠纷社会共治的格局[8]。

（三）建立并推行医疗纠纷人民调解案例指导制度

这一构想来源于我国特色的指导性案例制度，指导性案例在法律渊源属性上不同于专门法律和司法解释，也与西方的“判例法”有本质区别，其在我国不属于正式法律渊源，而主要在司法裁判中发挥参考和指导的作用，医疗纠纷有其共通之处，医疗纠纷人民调解也具有一定的同质性。在医疗纠纷人民调解中引入这一概念，在全市层面建立并推行医疗纠纷人民调解指导性案例制度，有助于医疗纠纷人民调解委员会在调解过程中有据可循，弥补医疗纠纷人民调解制度在立法上的不足；有利于调解人员正确、规范地进行调解，同类案件类同化处理，避免同类案件不同赔偿额度的问题。此外，调解员可以根据发布的指导案例更好地说服同类案件当事人接受调解意见，当事人也能够依据指导案例合理预期赔偿额度，理性维权。对于医疗纠纷人民调解指导案例的遴选标准，也可以《最高人民法院关于案例指导工作的规定》第二条为参照，定期遴选、审核、发布符合条件的权威案例，并加强指导案例的宣传，增强法律对医疗纠纷人民调解的指引。

虽然医疗纠纷“宁波解法”在处理医疗纠纷的问题上已经有了较为成熟的方案和运行体系，但法总是滞后的，其依旧会在运行过程中暴露出不足。医调委和理赔中心的关系问题、第三方地位保障等问题是长久存在的系统内生性问题，需要从立法和行政层面进一步强化调解监督、优化医疗责任保险相关制度、发展医疗纠纷人民调解案例指导制度以解决现存问题。此外，医疗纠纷“宁波解法”作为医疗纠纷第三方调解制度中的一种模式，其发展依旧任重道远，笔者期待“宁波解法”能够立足于中国特色社会主义国情，在人民调解机制和保险理赔机制上越走越好。