多环节管理下的预见性干预在预防神经外科ICU患者呼吸机相关性肺炎中的应用

李 平

南阳市第一人民医院呼吸危重症科，河南 南阳 473000

神经外科重症监护室（ICU）患者病情与一般患者相比较为严重，因颅脑损伤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等导致神经系统出现问题，患者多出现不同程度的意识障碍，因此呼吸功能一般较为衰弱［1］。而通过呼吸机进行机械通气是对病情较重患者进行抢救的必要措施，可有效改善患者呼吸功能，挽救患者生命，此方法在临床救治上使用频率较高［2］。但长时间的应用气管插管进行通气，易造成呼吸机相关性肺炎（VAP），导致患者肺部感染率升高，延长患者ICU住院时间及机械通气时间，严重时可造成死亡［3］。VAP是机械通气中常见的并发症，主要指患者在使用呼吸机48 h后到拔管后48 h内出现肺部感染，是医院获得性肺炎的重要类型［4］。预见性护理干预指医护人员通过提前预判护理过程中存在的风险，采取针对性措施来规避并发症的发生，从而提升护理质量［5］。因此加强对患者护理干预，可有效降低患者感染风险，提高患者治疗效果。本研究探讨使用多环节管理下的预见性干预在预防神经外科ICU中VAP发生，有效减低了VAP并发症及机械通气时间与ICU入住时间的护理价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月4日—2019年12月4日南阳市第一人民医院神经外科ICU收治的64例患者作为研究对象，随机分为对照组31例，观察组33例。对照组中女18例，男13例，年龄32～43岁，平均年龄（33.65±3.24）岁，颅脑损伤14例，高血压脑出血5例，蛛网膜下腔出血2例，其他10例。观察组中女14例，男19例，年龄为33～47岁，平均年龄（34.37±3.46）岁，颅脑损伤16例，高血压脑出血6例，蛛网膜下腔出血3例，其他8例。纳入标准：（1）入院时经详细检查后患者无VAP。（2）接受呼吸机通气治疗时间＞48 h。（3）无重大疾病。（4）自愿参与本次研究，并家属同意，签署同意书。排除标准：（1）意识不清，存在严重的沟通障碍。（2）患有严重的精神类疾病。（3）器官严重受损。（4）合并恶性肿瘤或其他感染性疾病。两组患者性别、年龄及疾病类型等一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组：采取常规护理。（1）加强人工气道的管理，要保持呼吸道通畅、有效的气道湿化（调节水温为37℃、每天更换水），对有痰的患者给予吸痰且操作时注意无菌原则，还应对患者口腔进行加强护理，每日进行3次即可。（2）防止肺逆行感染，在患者病情允许的条件下，需将床头抬高30～45°，可防止胃内容物反流。（3）防止交叉感染，医护人员要严格按照无菌原则为患者吸痰，家属探视时间要严格控制，探视者需要穿一次性隔离衣。（4）加强对高危人群的支持保护性护理，比如年龄大、免疫功能低下的人群，或患有基础疾病者，应特别注意交叉感染的发生。观察组：在此常规护理的基础上加入多环节管理下预见性护理干预，具体措施如下。（1）多环节管理。①医护人员管理。ICU医护人员应提高对VAP的了解，并熟练掌握其预防方法，对使用呼吸机的患者应进行密切监测，预防VAP的发生。②VAP管理。对VAP进行监测，组建专职管理人员，每周对患者进行2～3次ICU监测，并将其做好记录。对于所发生感染及存在的因素进行讨论，并给出治疗方法，以便有效预防及控制ICU患者VAP的发生。③ICU病房管理。医护人员进入病房应穿隔离衣，对于探视者也应严格要求。诊疗器械应固定使用，不可交叉使用，若易感染人群，所使用物品需使用一次性物品。④预防感染管理。严格遵守七步洗手法，科室洗手池安装感应水龙头，并在病房床头伤放置速干洗手液。（2）预见性护理干预。①组建预见性护理小组。由护理经验丰富，且操作技能熟练的ICU护士组成。组内成员讨论护理过程中需要注意的问题并进行总结，将总结经验记录为管理条例严格执行。②医护人员在日常护理中需注意手卫生。严格执行洗手消毒流程，尤其在进行护理操作时，遵循无菌原则，并佩戴无菌手套，护理不同患者时需及时更换手套，将每位患者的床头抬高30～45°。同时医护人员应加强病房巡查。③呼吸机管理。每周对呼吸机管道更换，其湿化液应每日进行更换，若污染立即更换。④呼吸机管道管理。对患者使用气囊前严格检查呼吸气囊是否有充足的气均匀，防止出现由于充气量太小或充气量过大造成呼吸道异常。做好气道湿化管理，湿化瓶中灭菌水每日更换，定期对气管中痰液进行清理，防止堵塞气道，引起感染。⑤患者健康管理。加强患者营养可有效提高患者免疫力，在插管时尽量选择带有声门下吸引的器官，由此可保证呼吸通道通畅。增加患者翻身频率，如有无法通过有效咳嗽排出的痰液则使用密闭式吸痰管吸痰，每日使用氯己定溶液及时清洗患者口腔、鼻腔，从而将分泌物去除，预防细菌增生。两组患者均干预12周。

1.3 观察指标

（1）VAP发生率。对两组患者护理过程中VAP发生率及VAP病死率进行记录。VAP诊断标准［6］：经影像学检查结果显示肺部出现浸润性阴影，两次细菌培养结果显示支气管分泌物呈阳性，并分离出同一种菌株，支气管分泌物增多或化脓，实验室指标结果显示白细胞总数上升。（2）炎症因子。护理干预前后，于清晨空腹状态下抽取两组患者的外周静脉血，使用酶联免疫吸附法检测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）及白细胞计数水平，试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司。（3）血气指标。护理干预前后，于清晨空腹状态下抽取两组患者的外周静脉血，使用BG-800血气分析仪（梅州康立高科技有限公司）检测动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及血氧饱和度（SaO2）水平。（4）不良反应发生率。对两组患者护理过程中的不良事件发生情况进行记录，主要包括呼吸衰竭、肺水肿、感染性休克及支气管扩张等。（5）住院情况。对两组患者护理后机械通气时间、ICU入住时间及住院时间进行记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生情况

护理后，观察组的VAP发生率为9.09%，少于对照组的29.03%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的VAP病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者VAP发生情况 例（%）

2.2 两组患者护理前后PCT、CRP及白细胞计数水平情况

护理前，两组患者PCT、CRP及白细胞计数水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组患者PCT、CRP及白细胞计数水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理前后PCT、CRP及白细胞计数水平情况（±s）

表2 两组患者护理前后PCT、CRP及白细胞计数水平情况（±s）

组别观察组（n=33）对照组（n=31）t值P值PCT（μg/L）护理前0.49±0.06 0.47±0.05 1.444 0.154护理后6.16±1.54 7.45±2.28 2.667 0.010 CRP（mg/L）护理前4.65±0.85 4.58±0.89 0.322 0.749护理后10.25±1.34 12.36±2.09 4.838＜0.05白细胞计数（×109/L）护理前9.24±2.08 9.26±2.12 0.038 0.970护理后11.56±2.57 14.75±3.08 4.509＜0.05

2.3 两组患者护理前后血气指标情况

护理前，两组患者PaO2、PaCO2及SaO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组患者PaO2及SaO2均大于对照组，PaCO2小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理前后血气指标情况（±s）

表3 两组患者护理前后血气指标情况（±s）

组别观察组（n=33）对照组（n=31）t值P值PaO2（mmHg）护理前50.61±8.13 50.72±8.08 0.054 0.957护理后88.22±12.68 72.18±12.19 5.153＜0.05 PaCO2（mmHg）护理前76.62±13.36 76.84±13.82 0.065 0.949护理后51.74±11.16 60.59±12.04 3.052 0.003 SaO2（%）护理前68.26±9.34 68.31±9.28 0.021 0.983护理后94.10±12.25 84.35±11.07 3.333 0.002

2.4 两组患者并发症情况

护理后，观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症情况 例（%）

2.5 两组患者机械通气时间、ICU入住时间情况

护理后，观察组机械通气时间、ICU入住时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者机械通气时间、ICU入住时间情况（±s）

表5 两组患者机械通气时间、ICU入住时间情况（±s）

组别观察组（n=33）对照组（n=31）t值P值机械通气时间（h）114.69±8.31 155.85±8.58 19.494＜0.05 ICU入住时间（d）5.45±1.35 8.46±1.67 7.952＜0.05住院时间（d）9.53±1.41 14.59±1.54 13.722＜0.05

3 讨论

ICU科室常见并发症中VAP较为多见，此疾病严重影响患者生命安全、病情恢复［7］。其发病危险因素包括呼吸机上雾化装置被污染，或呼吸机管道带有细菌，护理人员未严格执行无菌操作原则，患者免疫力低下等［8］。临床治疗发现，在ICU科室进行治疗的患者比普通科室患者患VAP风险高出15倍左右，有必要进行有效的护理措施，来降低患者患病风险［9］。而多环节管理下的预见性干预，针对VAP患病因素并制定其预防措施，有效降低引发VAP高危因素，有望降低神经外科ICU患者VAP发生风险。

本研究中，观察组VAP发生率、机械通气时间、ICU入住时间及住院时间明显低于对照组，说明多环节管理下的预见性护理干预可减低VAP发生率，缩短机械通气时间与ICU入住时间，与李凯［10］、徐素琴等［11］研究结果相似。分析原因为多环节管理下的预见性干预作为新型的护理干预模式，将现代综合评估手段与护理经验完美结合，充分掌握患者的病情状况与可能存在的护理问题，及时采取针对性干预。有效降低ICU脑出血患者的肺部感染发生风险，从而促进患者恢复健康。同时此护理方法通过各种环节对患者进行护理，减少了呼吸机对口腔黏膜及呼吸道损伤，并降低了呼吸道阻塞和细菌滋生的概率，从而降低机械通气时间与ICU入住时间。

本研究显示，在经过多环节管理下的预见性干预护理后，其观察组并发症总发生率明显低于对照组，与邵姗姗等［12］研究结果相似。分析原因为多环节管理下的预见性干预护理模式，其护理对并发症实施针对性的护理措施，有效控制并发症，并在护理过程中不断总结护理经验，在实施护理过程中对各个方面进行预见性干预护理，降低并发症发生。

本次研究还发现，观察组患者PCT、CRP、白细胞计数水平及PaCO2水平均低于对照组，且PaO2及SaO2水平均高于对照组，提示了多环节管理下的预见性干预护理可改善患者血气指标，降低炎症反应，与王洪波［13］的研究结果相似。分析原因为，本次研究结合了过往护理经验，因多数VAP感染患者是由于误吸咽部分泌物造成，因此在护理过程中更注重呼吸道的护理，对呼吸机管道进行定期更换与清理，极大地减少了细菌从管道入侵的几率，而对患者呼吸道黏膜的保护，也减少了细菌在口部咽部定植的几率，在通过冷凝水稀释痰液，避免痰液堵塞气道，使患者感染几率降低，因此体内炎症因子水平也降低。治疗过程中保持仰卧位可能加大细菌定植的危险，通过将患者床头抬高而减少胃内分泌物质反流刺激口咽部，使患者更好的完成辅助通气，恢复自主呼吸功能，从而维持正常的气血指标。

综上所述，多环节管理下的预见性干预护理在预防神经外科ICU患者呼吸机相关性肺炎方面效果显著，其VAP发生率较少，炎症反应较低，血气指标得到改善，可减少并发症及机械通气、ICU入住及住院时间，在临床中值得推广应用。