盆底筛查产妇腹肌参与度的调查分析

张 铃，韩耀伟，李德胜，殷观梅，刘 佳，郭振伟

1.天津市滨海新区妇女儿童保健中心妇保科，天津 300450；2.天津市第五中心医院，天津 300450

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道、直肠经此贯穿而出。盆底支持系统承托子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器并使其保持正常位置。而各种原因如妊娠、分娩可导致盆底支持薄弱，引起盆底功能障碍。目前在盆底功能障碍性疾病的治疗方面，盆底肌肉锻炼是首选的一线治疗以及辅助方法已得到了广泛共识，且坚持盆底功能锻炼，对于产后预防盆腔器官脱垂具有重要意义。而坚持正确的盆底锻炼方法是起到临床收益的前提，但目前很少有研究探讨腹肌参与度在盆底功能筛查中与相关因素之间的联系。研究分析1 677例产妇在盆底功能筛查中电生理指标、喂养方式对腹肌参与度的影响，旨在为临床医师更加科学地指导孕产妇进行盆底功能锻炼提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2020年2月于产后三个月内在天津市滨海新区妇女儿童保健中心完成盆底功能筛查的产妇共1 677例。纳入标准：年龄≥18周岁，产后42天～3个月内（顺产及剖宫产），恶露干净，无泌尿生殖系统急性炎症，无阴道出血，自愿接受盆底功能筛查了解其盆底肌恢复情况。排除标准：妊娠、神经系统疾患、手术瘢痕裂开、安装心脏起搏器者。依据本仪器提供的参考标准，腹肌参与度＜10%定义为腹肌参与度低，因此根据腹肌参与度情况分为两组：腹肌参与度＜10%组和腹肌参与度≥10%组，研究两组患者的基本病历特征和盆底肌电值。并将两组患者按照喂养方式分为三个亚组，探究不同喂养方式与腹肌参与度之间的联系。所有研究对象均签署盆底筛查知情同意书。

1.2 研究方法

嘱研究对象排空膀胱，平卧于检查床上，均应用麦澜德神经肌肉筛查仪、使用每人自己专用的肌电治疗头进行电生理筛查1次，时间为8 min。腹部粘贴4块黏胶电极片，分别贴敷于右侧髂前上棘、上缘平脐且旁开腹部正中线右侧2 cm处、距前一片电极贴片下方2 cm处、左侧髂前上棘处，以上用于记录腹部肌肉电活动情况，进而评估盆腹肌协调性。将电信号探头置于阴道内，嘱受试者行收缩阴道的动作，使用最大力气收缩盆底肌肉时的肌电位值为最大值。检测过程中为受试者提供清晰的图像以协助检测，所有筛查操作均有一位负责医师完成，并均于筛查后将筛查数据保存在云盘。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 腹肌参与度构成比

本次产后三个月内盆底筛查总数为1 677例，腹肌参与度(＜10%）者369例(占比22.00%)，腹肌参与度(≥10%)者1 308例（占比78.00%）。

2.2 两组患者基本病历特征和盆底肌电情况

结果显示，在盆底肌电参数中，不同腹肌参与度的两组患者，在前静息平均值、快肌阶段最大值、慢肌阶段最大值、后静息阶段平均值、前静息阶段腹肌平均值、快肌阶段腹肌最大值、慢肌阶段腹肌平均值、耐力测试腹肌平均值上差异有统计学意义（P＜0.05），且在前静息阶段腹肌平均值、快肌阶段腹肌最大值、慢肌阶段腹肌平均值和耐力测试腹肌平均值上，腹肌参与度高者要大于腹肌参与度低者。而在其他肌电参数上，二者无明显差异。不同腹肌参与度的两组研究对象，在年龄、身高方面无明显差异，而在体重上，差异有统计学意义（P＜0.05），腹肌参与度＜10%组的体重均数大于腹肌参与度≥10%组，见表1。

表1 两组患者基?本病历特征和盆底肌电情况（±s）

表1 两组患者基?本病历特征和盆底肌电情况（±s）

身高体重年龄评估总得分前静息平均值（μV）前静息变异性（μV）快肌阶段最大值（μV）快肌阶段上升时间（s）快肌阶段下降时间（s）慢肌阶段最大值（μV）慢肌阶段平均值（μV）慢肌阶段变异性耐力测试前10秒平均值（μV）耐力测试后10秒平均值（μV）耐力测试后前10秒比值耐力测试平均值（μV）耐力测试变异性后静息阶段平均值（μV）后静息阶段变异性前静息阶段腹肌平均值（μV）快肌阶段腹肌最大值（μV）慢肌阶段腹肌平均值（μV）耐力测试腹肌平均值（μV）后静息阶段腹肌平均值（μV）腹肌参与度（＜10%）162.30±5.00 64.63±10.27 30.08±3.37 67.69±14.57 5.67±4.26 0.22±0.23 43.36±21.78 0.43±0.24 0.55±0.47 47.80±26.61 28.03±14.09 0.26±0.14 23.26±12.77 22.77±12.57 1.00±0.23 22.83±12.18 0.24±0.17 4.55±3.83 0.22±0.20 0.45±0.27 1.60±3.24 1.26±1.24 1.83±1.44 0.39±0.32腹肌参与度（≥10%）162.79±5.56 62.11±9.14 29.95±3.51 67.19±13.71 5.04±3.80 0.24±0.25 39.17±18.00 0.44±0.21 0.58±0.36 43.36±19.94 26.44±12.94 0.25±0.09 22.05±11.68 21.53±10.88 1.01±0.23 21.66±10.98 0.24±0.09 4.01±3.28 0.22±0.18 0.59±0.60 5.82±5.69 5.13±3.93 4.82±3.45 0.42±0.38 t值-1.554 4.275 0.623 0.603 2.560-1.345 3.378-0.771-1.169 2.982 1.949 1.441 1.637 1.719-0.261 1.657 0.642 2.487 0.268-6.499-18.271-30.588-24.654-1.190 P值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.3 两组患者在不同喂养方式下的情况

将1677人分成腹肌参与度＜10%为一组，腹肌参与度≥10%为一组，按不同喂养方式分为三个亚组，下表所示为具体例数及构成比。经过卡方检验分析可知，不同喂养方式的人群在不同腹肌参与度上无统计学差异，可以认为喂养方式与参与度高低无统计学相关性，见表2。

表2 两组患者在不同喂养方式下的情况 例（%）

2.4 两组患者腹肌参与度≥10%者在不同喂养方式下腹肌参与度情况

经过方差分析可知，三组人群在腹肌参与度高的人群中也无统计学差异，可以认为在腹肌参与度高的人群中，三种喂养方式，差异无统计学意义（F=0.74，P＜0.05）。

3 讨论

盆底功能障碍目前已成为严重影响女性身心健康和生活质量的5种最常见慢性疾病之一，有关文献报道其发病率为15%～52%。已知的盆腔脏器脱垂的危险因素包括产次、婴儿出生体重、第二产程较长、腹内压增加、年龄增长和肥胖［1］。盆底肌力是反映盆底功能的重要指标，盆底筛查是通过放置于患者阴道内部的电极来精确测量，并收集盆底肌肉不同肌纤维在不同测试状态下的表面肌电信号，评估盆底肌肉收缩和舒张功能［2］，精确客观的检测评估盆底肌肉的肌力情况和纤维受损类型。腹肌参与度是反映腹肌肌电信号和盆底肌肌电信号是否存在相关性的指标。临床上通过放置腹部电极来获得腹部肌肉收缩曲线图。也是评判患者是否能正确收缩盆底肌的一种方法。腹肌参与度值越大，说明二者相关性越大，腹肌收缩越明显，对盆底肌肌电信号干扰越大，结果可靠性低。反之，腹肌参与度值越小，结果可靠性高。医院设备为A豪华版，可定量腹肌参与。一般认为10%以下腹肌参与度低，50%以下基本由盆底肌完成，报告可信。50%以上基本由腹肌完成，报告不可信。医院采用的是麦澜德神经肌肉筛查仪进行盆底筛查，了解产后盆底肌肉恢复情况。肌电位可无创地反映盆底肌肉的活性，从生理角度上看，与肌肉的纤维组成、解剖结构以及不同功能状态和活动状态下参加活动的运动单位数量、不同运动单位的放电频率、运动单位活动的同步化程度、运动单位募集模式等均有关。胡清等［3］的研究提示，盆底肌肉肌电值与肌力在评价产后早期盆底功能时可能不具有同步性，单一的盆底肌力检测或肌电检测均不能很好的诠释盆底损伤，在产后盆底功能的筛查时应两者相结合进行评估、选择适合的治疗方案。

盆底康复训练能促进妊娠和分娩过程损伤的神经和肌肉得到恢复，从而改善远期盆底状况，降低因解剖结构改变和年龄增长发生的盆底功能障碍性疾病机会，具有重大的社会意义，是目前业内公认的有效并且作为一线推荐的盆底功能障碍性疾病防治措施。近年来发展的生物反馈指导下的盆底肌肉锻炼，效果优于单纯患者自身锻炼，对盆底功能障碍性疾病起到了一定的治疗及预防作用［4-5］。目前普遍认为在分娩过程中无论采取何种分娩方式均会对产妇造成不同程度的盆底肌损伤［6］，应及时进行盆底肌康复治疗，且自然分娩产妇的治疗效果更好。

凯格尔运动虽然无创且易操作还无附加成本，但在实际应用中，患者却往往因不能正确识别和自主收缩盆底肌肉而导致锻炼方法不正确，比如在收缩盆底肌肉时，同时收缩了腹肌、臀大肌等肌肉。且不易长期坚持，因而常常收效甚微。这也是研究者行此研究的背景条件及意义所在。通过了解临床上盆底功能锻炼中腹肌参与度情况以及分析其与肌电学指标、喂养方式之间的关系，目的在于更好得在临床上指导目标人群盆底功能锻炼，最大程度上避免干扰及提高干预效果。

研究显示，腹肌参与度高(≥10%)者1 308人，占总研究对象的78.00%，高于参考值，而腹肌参与度越高，盆底功能筛查结果可信度越低。在盆底肌电参数中，不同腹肌参与度的两组，在评估总分、前静息变异性、快肌阶段上升时间、快肌阶段下降时间、慢肌阶段变异性、耐力测试前10 s平均值、耐力测试后10 s平均值、耐力测试后前10 s比值、耐力测试平均值、耐力测试变异性、后静息阶段变异性、后静息阶段腹肌平均值上无明显差异，而在前静息平均值、快肌阶段最大值、慢肌阶段最大值、慢肌阶段平均值、后静息阶段平均值、前静息阶段腹肌平均值、快肌阶段腹肌最大值、慢肌阶段腹肌平均值、耐力测试腹肌平均值上有显著差异，且在前静息阶段腹肌平均值、快肌阶段腹肌最大值、慢肌阶段腹肌平均值和耐力测试腹肌平均值上，腹肌参与度高者要大于腹肌参与度低者，但不能真实反映盆底肌功能状态，在盆底肌肉锻炼的过程中存在腹肌参与度较高，盆腹肌电活动不协调，盆底肌肉锻炼未达到标准及要求，筛查、预防、治疗效果也会打折扣。因此，在未来的临床应用中，应注重盆底功能锻炼的方法指导，尽量降低腹肌参与度，增强盆底肌肌力。已知盆底功能障碍性疾病与雌激素水平、雌激素受体数量相关，原因可能为雌激素有调节盆底胶原代谢、维持盆底组织形态和张力的作用，体内雌激素下降、雌激素受体数量下降使得女性盆腔组织缺乏营养及血供支持，进而影响局部组织的自我修复。有研究表明［7］,母乳喂养能在一定程度上调节产妇雌激素水平，继而对盆底功能障碍有一定的一级预防作用。然而罕有报道说明喂养方式对腹肌参与度的影响，这也是本研究的创新立意所在。研究显示，腹肌参与度高低两组的研究对象在体重上存在差异。喂养方式与腹肌参与度高低无统计学相关性，且在腹肌参与度增高的人群中，三种喂养方式下腹肌参与度的测量值无明显差异。然而，受所收集的临床资料的影响和制约，本研究在研究因素上仍存在局限与不足，未将分娩方式、孕产次纳为对比因素、未记录盆底肌力、研究例数有限等。未来，若能扩大研究样本量，综合性纳入更多研究因素及盆底功能测评、质量控制方法，按不同体重、分娩方式将研究对象分层研究，可能会得出更加客观的研究结论，为指导临床应用实践、真正提高中国盆底功能障碍性疾病的防治水平提供理论依据。