单孔胸腔镜下肺癌根治术与传统三孔胸腔镜手术治疗肺癌的临床效果研究

王俊波，陈延正

郑州市第六人民医院胸心血管科，河南 郑州 450000

肺癌是一种患病率较高的肺原发性恶性肿瘤，多起源于支气管黏膜上皮，多为非小细胞肺癌，病变部位一般呈胸腔脏器局部浸润，远处转移风险低［1］。肺癌患者多是由外科手术治疗，手术方式的选择不仅在于保障肿瘤切除彻底性、手术安全性，还要求尽可能减轻对患者机体组织的影响。胸腔镜肺癌根治术较常规开腹手术具有安全性高、创伤小、恢复快等优点，与康复外科理念的多种优势更加符合，是治疗肺癌的常用手段。但传统三孔胸腔镜手术会抑制患者的免疫功能，增加感染性炎症发生率［2］。单孔胸腔镜手术放弃了观察孔和副操作孔，一定程度上能减少胸壁神经组周围组织损伤，减轻术后疼痛，逐渐被应用于肺癌治疗［3］。本研究选择2018年1月—2020年3月郑州市第六人民医院行胸腔镜下肺癌根治术治疗的88例肺癌患者，分析三孔、单孔胸腔镜肺癌根治术治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年3月郑州市第六人民医院行胸腔镜下肺癌根治术治疗的88例肺癌患者，按随机数表法分为研究组（44例）、对照组（44例）。对照组女14例，男30例；年龄38～79岁，平均年龄（56.65±2.14）岁；身 体 质 量 指 数（BMI） 19～26 kg/m2，平 均BMI（22.89±1.32）kg/m2；TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例；病理类型鳞癌12例，腺癌28例，其他4例；肿瘤部位：左肺下叶11例，左肺上叶7例，右肺下叶7例，右肺中叶11例，右肺上叶8例。研究组女12例，男32例；年龄36～78岁，平均年龄（56.62±2.10）岁；BMI19～27 kg/m2，平均BMI（22.94±1.26）kg/m2；TNM分期Ⅰ期32例，Ⅱ期11例，Ⅲ期1例；病理类型鳞癌13例，腺癌29例，其他2例；肿瘤部位：左肺下叶12例，左肺上叶6例，右肺下叶8例，右肺中叶13例，右肺上叶5例。两组患者性别、年龄、病理类型、TNM分期、肿瘤部位具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：凝血功能正常，经CT或超声确诊为非小细胞肺癌，有胸腔镜肺癌根治术治疗指征，签署知情同意书，认知功能正常，临床资料完整，年龄＞18岁。（2）排除标准：急慢性感染，存在意识、交流障碍，肝肾等重要脏器功能障碍，既往有胸腔手术史或胸部创伤史，临床资料不完整，肿瘤远处转移，肺癌细胞侵犯主支气管与肺门。

1.3 方法

同一组医生在双腔气管插管全麻下对两组患者行手术治疗，术中健侧单肺通气。对照组行三孔胸腔镜手术：取健侧卧位，在患侧腋前线第4肋或第5肋与腋中线间做一切口，长度约为3 cm，将保护套置入，撑开肋骨。置入手术器械、胸腔镜探头，将肿瘤所在肺叶、支气管和相关动静脉切除，置入标本袋内，经切口取出。研究组行单孔胸腔镜手术：在患侧第5肋间隙腋前线做一切口，作为主操作孔，长度约为3 cm，将保护套置入，撑开肋骨。分别于第7肋间隙腋后线、腋前线做切口，长度分别为1.0 cm、1.5 cm，置入Trocar和胸腔镜。切除肿瘤所在肺叶、支气管和相关动静脉，置入标本袋内，经切口取出。两组患者术中均清扫纵膈淋巴结，清扫左侧第5、7、9、10、11组淋巴结与右侧第4、7、9、10、11组淋巴结。常规留置引流管，待引流液＜50 mL/d且引流液清亮时，将引流管拔出。常规实施预防镇痛、感染等治疗。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者围术期指标，如手术操作时间、淋巴结清扫数目、术后引流时间、住院时间、术中失血量、术后24 h疼痛程度、引流量等。疼痛程度用视觉模拟评分法（VAS）评估，在纸上面划一条横线，长10 cm，两端分别为0分、10分，分别表示无痛、剧烈疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，分数高低与疼痛程度呈负相关。（2）分别抽取两组患者术前1 d和术后24 h时5 mL空腹静脉血5 mL，室温下静置15 min，用低速离心机离心20 min，转速为3 000 r/min，离心半径为13.5 cm，取上清液，置于的超低温冰箱中-80℃环境下保存。使用免疫散射比浊法测定免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白G（IgG）。仪器：西门子BNII特定蛋白仪。（3）对比两组患者术后切口愈合延迟、肺不张、肺部感染等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标情况

研究组手术操作时间较对照组长，术后疼痛评分、引流量较对照组低，术后引流时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者淋巴结清扫数目、术中失血量、术后住院时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标情况（±s）

表1 两组患者围术期指标情况（±s）

组别对照组（n=44）研究组（n=44）t值P值手术操作时间（min）154.68±17.65 169.82±16.39 4.170 0淋巴结清扫数目（个）10.92±2.24 11.40±2.09 1.039 0.302术中失血量（mL）79.92±9.79 79.65±10.34 0.126 0.9术后引流量（mL）89.72±10.65 80.29±9.67 4.348 0术后引流时间（d）5.54±0.49 4.62±0.31 10.525 0术后住院时间（d）7.52±1.89 7.21±1.60 0.830 0.409术后24 h疼痛程度（分）3.89±0.57 3.05±0.42 7.87 0

2.2 两组患者手术前后免疫功能情况

两组患者术前IgG、IgA水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组患者IgG、IgA水平明显低于术前，而研究组IgG、IgA水平较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后免疫功能情况（±s） g/L

表2 两组患者手术前后免疫功能情况（±s） g/L

组别对照组（n=44）研究组（n=44）t值P值IgG术前15.18±1.32 15.12±1.27 0.217 0.829术后11.68±1.30 14.09±1.39 8.400 0 t值12.531 3.629 P值0 0.001 IgA术前1.38±0.34 1.39±0.31 0.144 0.886术后1.05±0.31 1.24±0.26 3.279 0.002 t值4.758 2.459 P值0 0.016

2.3 两组患者并发症情况

研究组术后并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症情况 例（%）

3 讨论

肺癌发病与患者生活习惯、环境因子和遗传因素等密切相关，具有高患病率和高死亡率，已成为危害人类身体健康和生命质量最大的恶性肿瘤之一［4］。根治性手术是临床治疗有条件手术患者的主要术式，能够将肿瘤病灶彻底切除，防止其转移、浸润、扩散，以挽救患者的生命，提高患者的生存质量［5-6］。胸腔镜下肺癌根治术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势，手术的安全性较传统开腹手术明显提高，已成为治疗肺癌的常用术式。传统三孔胸腔镜手术的副操作孔一般位于靠近背部肌肉层次多的腋后线，存在丰富的血管神经且肋间隙狭窄，术中操作会增加副损伤，加重术后疼痛程度，同时造成肋间神经损伤，导致患者术后出现感觉障碍等不良情况［7-8］。

本研究中，研究组手术操作时间较对照组长，两组术中失血量、淋巴结清扫数目和术后住院时间相似，提示单孔、三孔胸腔镜手术治疗肺癌效果相当，但单孔胸腔镜手术操作时间较长。分析其原因为，单孔胸腔镜手术中放弃观察孔、副操作孔，视野由之前的倒三角转变成直视圆柱形，此时助手、扶镜手局限于一个手术切口内，以提供给患者最理想的手术视野，而在有限的胸腔容积内，术者需克服胸腔内、外操作器械间的相互干扰，协调、精准操作，受胸内病变性质、有限的胸腔内容积、狭窄的手术切口、操作器械等4方面的制约，手术操作难度明显增加，手术操作时间相对延长。本研究提示，单孔胸腔镜手术对机体造成的创伤更小，疼痛更轻，可减小对免疫功能的干扰，降低并发症发生率。尹彦等［9］分析显示，单孔胸腔镜肺癌根治术（观察组）术后胸管留置时间、疼痛视觉模拟评分、术后肺炎发生率，均低于传统三孔法胸腔镜手术（对照组）。术后7 d观察组去甲肾上腺素、C反应蛋白、降钙素原、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1均低于对照组，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG均高于对照组，与本研究结果存在一致性。分析其原因为，单孔胸腔镜手术切口多选择胸壁下缘肌肉较少且胸大肌旁缘处的肋间，防止胸背部肌肉、神经受损，减少对手术切口处神经、肌肉造成影响，而术中器械约为90°进入胸腔，可防止挤压、摩擦等物理性损伤肋间神经，同时术中未使用套管针，避免因其卡压骨膜、肋间神经，减轻患者术后疼痛。另外，术中对中部肋间肌切断时，不贴近下一肋上缘，减少肋骨骨膜损伤，减轻术后疼痛，增强患者咳嗽能力，有助于肺复张，充分排尽肺部分泌物、渗血，减少肺部感染等并发症发生，利于术后病情恢复［10-11］。单孔胸腔镜手术中充分利用了胸腔镜的广角性、高解度、放大性，操作更佳精细、止血更确切，胸腔内损伤相对较少，可减轻手术引起的应激反应，减小对免疫功能的干扰［12］。单孔胸腔镜手术可减轻患者术后疼痛程度，减小对肩关节功能造成的不良影响，利于术后功能恢复，且切口更佳美观，易于被患者接受。

综上所述，单孔、三孔胸腔镜手术对肺癌的根治性相似，但前者具有创伤小、出血少、引流量少、引流管留置时间短、并发症少等优点，对免疫功能的影响更小。