椎间孔镜精准治疗老年患者腰椎管狭窄症的临床研究

梁汝圆

河南科技大学第一附属医院创伤外科，河南 洛阳 471000

腰椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管各径线缩短，压迫硬膜囊，脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病［1］。该病是骨科的常见病，其发病原因十分复杂，且前期临床表现不明显，病程缓慢，好发于40～50岁之间的男性［2］。腰椎管狭窄症轻型及早期病例以非手术疗法为主，无效者则需行手术椎管减压或固定融合术［3］。目前，国内外采用椎间孔镜精准技术治疗老年腰椎管狭窄症患者有较好的疗效。该技术利用人体自身的生理通道作为手术入路，有效避免了手术入路对腰椎稳定性及软组织平衡的破坏，损伤较小［4］现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机分为椎间孔镜组和传统手术组各40例。

椎间孔镜组40例，男26例、女14例，年龄60～82岁，平均年龄（70.3±8.1）岁，美国麻醉医生协会（ASA）分级：Ⅰ级19例、Ⅱ级21例；突出部位：L3～4 22例、L4～5 10例、L5S1 8例，平均病程（5.5±2.1）年。传统手术组40例，男22例、女18例，年龄60～85岁，平均年龄（71.1±9.8）岁， ASA分级：Ⅰ级17例、Ⅱ级23例；突出部位：L3～4 24例、L4～5 11例、L5S1 5例，平均病程（4.9±2.4）年。两组患者的年龄、性别、突出节段、平均病程、ASA分级等一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）腰椎管狭窄症诊断标准参考黄家驷《外科学》和卫生部《腰痛防治指南》中的诊断标准。（2）患者表现为单侧、双侧根性症状，伴有马尾受压表现。（3）患者年龄≥60岁。（4）病变节段≤2个。（5）患者经过3个月以上的保守治疗措施效果不佳、疼痛未能缓解。（6）术前与患者签署知情同意书，获得医院医学伦理委员会的批准。排除标准：（1）马尾神经损伤、大小便功能障碍。（2）合并脊柱结核、肿瘤疾病、椎间不稳、骨性感染。（3）先天性椎管狭窄症、腰椎滑脱、椎板肥厚。（4）既往具有腰椎手术病史。（5）合并严重的心肺功能障碍、精神性疾病、认知功能障碍。

1.3 手术方法

椎间孔镜组：患者采取侧卧位，用消毒、铺巾，定位病变节段，确定病变节段后，相应节段棘突连线旁开12～14 cm作为穿刺点，在C型臂X线机透视下穿刺相应椎体上关节突。平椎间盘水平进入椎间孔。沿穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝作长约0.7 cm的皮肤切口，逐级置入3级扩张管，磨除部分上关节突扩大椎间孔。后置入直径为7.5 mm的工作套管，固定好后置入椎间孔镜，调整通道方向镜头等进行手术，切除突出的椎间盘、肥厚的黄韧带，磨除骨赘，同时等离子射频消融止血，沿神经根走行充分减压，显露神经根，观察其搏动恢复情况，必要时做直腿抬高试验确认试验变为阴性，则手术完毕，移除工作套管。

传统手术组：患者采取俯卧位，全麻，C形臂X线机透视下定位，以病变节段为治疗点，取正中入口切口，切口7～15 cm。椎板下剥离椎旁肌肌肉，分离暴露病变节段，椎板切除减压，保留双侧关节突，切除突出的间盘及病变增厚的黄韧带，扩大神经根管，并固定融合该节段，冲洗，依次关闭切口。

1.4 观察指标

对比两组患者的手术时间、出血量、住院时间。对比两组患者术前、术后1周、术后1个月、3个月的术后ODI功能评分，术后6个月采用日本矫形外科协会（JOA）评分对患者的神经功能恢复情况进行评价。

Oswestry（ODI）功能障碍指数是用于腰腿痛患者自我评价功能障碍的问卷调查表，共有10项，每项有6个备选答案(0～5分，0分表示无功能障碍，5分表示功能障碍最明显)。将10个项目的选择答案得分累加后，计算其与10项最高分合计(50分)的百分比，即为Oswestry功能障碍指数。指数越接近100%则表示功能障碍越严重，0%为正常。量表中一共包括10项内容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社会活动、效游或者旅行。0～20分为优，21～40分为良，41以上为差。

采用JOA评分对患者的神经功能进行评价，神经功能改善率（JOA评分）=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。当JOA评分改善率＞75%时，神经功能为优；JOA评分改善率50%～74%为良；JOA评分改善率25%～49%为可；JOA评分改善率＜25%为差。

1.5 统计学方法

采用SAS10.0软件进行统计分析，手术时间、手术出血量、住院时间等计量指标采用均数±标准差（±s）进行统计描述，两组间比较采用两独立样本t检验；重复测量数据采用重复测量的方差分析法，同一时间点组间比较采用两组独立样本的t检验，不同时间组内前后比较采用LSD-t检验。计数资料比例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P值＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标情况

椎间孔镜组患者的手术时间、手术出血量、住院时间均低于传统手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标情况（±s）

表1 两组患者手术相关指标情况（±s）

组别椎间孔镜组（n=40）传统手术组（n=40）t值P值手术时间（min）70.3±9.2 90.5±11.4 8.721＜0.01出血量（mL）14.8±5.0 200.5±35.8 32.491＜0.01住院时间（d）5.1±1.2 9.3±2.7 8.99＜0.01

2.2 两组患者手术后不同时间的ODI评分情况

两组患者在术前、术后1周、术后1个月、术后3个月各时间点的ODI评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；椎间孔镜组和传统手术组在术后1周、术后1个月、术后3个月的ODI评分与本组术前比较均显著的降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的ODI评分情况（±s） 分

表2 两组患者的ODI评分情况（±s） 分

a表示与本组术前比较，P＜0.05。

组别椎间孔镜组（n=40）传统手术组（n=40）F值P值术前7.42±1.16 7.67±1.30 1.109 0.514术后1周3.79±0.88a 3.92±0.93a术后1个月2.87±0.77a 3.01±0.78a术后3个月2.45±0.68a 2.53±0.70a F值62.098 P值＜0.01

2.3 两组患者术后JOA功能评价情况

术后6个月，椎间孔镜组的JOA功能评价优良率88.00%，传统手术组患者JOA功能评价优良率83.00%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者的JOA功能评价情况

2.4 两组患者的手术并发症发生率情况

椎间孔镜组的术后疼痛率27.50%低于传统手术组65.00%（P＜0.05），两组间切口感染发生率、肺部感染发生率、尿路感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者的手术并发症情况 例（%）

2.5 典型病案分析

某男性患者76岁，腰痛7年以上，左下肢疼痛及跛行5年，近1年病情加重，双下肢无力、麻木感、行走困难；入院后接受MRI检查显示患者L4～5、L5S1椎间盘突出并椎管狭窄症（图1A、图1B所示）；图1C为椎间孔镜下所见，可见髓核压迫神经根、椎管狭窄，图1D为经皮椎间孔镜手术切除髓核，神经根压迫解除；图1E、图1F为患者术后6个月复查MRI情况，可见椎管无狭窄存在、神经根未被压迫，患者功能康复良好。

图1 患者影像

3 讨论

腰椎椎管狭窄症是骨科的常见病，其发病原因十分复杂，先天畸形、脊柱退行性变、外伤及腰部手术均可导致该病的发生［5］。依据其临床狭窄部位的不同，患者典型的症状可包括：长期腰骶部痛、腿痛，双下肢渐进性无力、麻木，间歇性跛性，行走困难［6］。其中麻木可由脚部逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，严重时出现大小便异常等，做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征［7］，治疗可以采用传统常规治疗方式，也可以采用微创技术治疗。传统手术治疗是对病变关节进行融合、固定，这将引起腰椎运动节段的丧失，加速临近节段的退变，患者经常需要进行二次手术才能达到治疗效果，同时会造成肌萎缩等副作用，严重者将丧失部分功能［8］。椎间孔脊柱内镜技术与传统手术相比，手术切口小，手术选择人体自身的生理通道，不破坏腰椎重要的关节韧带结构，保留腰椎运动的节段，保护腰椎的稳定性，手术创伤小，术后恢复时间短，手术费用低，操作简便，不良反应少，避免了传统手术中的缺点［9］。

据其他文献研究结果显示[10-12]，椎间孔镜精准治疗腰椎管狭窄有较好的临床疗效。为进一步探究椎间孔镜技术对腰椎管狭窄症患者各方面指标的影响，本研究结果表明，椎间孔镜组患者住院时间、手术时间、出血量均远小于传统手术组。且术后恢复期椎间孔镜组ODI评分逐渐降低。通过两种手术方式的比较，椎间孔镜组的手术并发症明显少于传统手术组，说明椎间孔镜技术对患者的损伤小，恢复时间短，术后恢复良好。传统手术容易破坏腰椎周围的正常组织，出血量大，易造成术后神经组织粘连，术后恢复的时间长。椎间孔镜精准微创手术能有效减少该情况的发生。腰椎病变过程中，间盘突出、黄韧带肥厚等一些病理变化使腰椎活动范围相对减小，导致神经根受到压迫或化学刺激，导致下肢跛行、疼痛、麻木等一系列症状，因此研究中应利用椎间孔镜技术达到精准治疗、减压的目的，同时也要避免盲目大范围减压，以免破坏腰椎其他正常组织结构，损伤其功能。

综上所述，椎间孔镜技术精准治疗腰椎管狭窄与传统治疗相比在手术时间、术后恢复、术后并发症等均具有明显优势，微创手术损伤小，值得临床推广。