重度烧伤休克期监测N端脑钠肽前体的临床意义

储 丹

南开大学附属医院（天津市第四医院），天津 300222

重度烧伤休克期，不仅会引发多器官组织缺血缺氧性损伤，还由于患者在重度烧伤后心肌营养性血流量迅速降低，使其氧运送量骤减，发生能量代谢障碍，出现早期心功能不全。大量研究表明，重度烧伤早期心功能障碍可诱发或推进烧伤休克的进程，并且发生互为因果［1］，并对患者的预后与结局具有极为重要的临床意义。本文探讨在重度烧伤早期，NT-proBNP血清水平对患者的伤情分析及预后判断有何应用前景及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年12月南开大学附属医院（天津市第四医院）收治的符合实验研究标准的96例烧伤科患者，男61例，女35例，平均年龄（45±15）岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄18～60岁。（2）入院时受伤时间均＜6 h。（3）患者烧伤体表总面积（TBSA）＞10%。排除标准：既往存在心功能不全、肾功能不全等疾病。

1.3 实验分组

实验组将符合标准的研究对象根据烧伤面积分为三组：A组（TBSA 10%～29%且Ⅲ＜10%）28例。 B组（TBSA 30%～49%或Ⅲ10%～19%）35例。C组（TBSA＞50%或Ⅲ度＞20%）33例。

对照组选取同期入院的烧伤整形科患者30例，排除标准与实验组相同，两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.4 样本采集与检测

1.4.1 样本采集 采集两组患者入院时静脉血5 mL。采集实验组患者伤后8 h、16 h、24 h、48 h、72 h静脉血5 m L。将采集的所有血液样本分离血清（3 000 r/min离心10 min），并冷冻保存（-70℃）直至检测分析。

1.4.2 检测与分析 将实验组与对照组所有患者入院时留取的血清样本，采用同批次试剂测定：N端脑纳肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白I值（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的血清水平。将各实验组（A、B、C组）休克期间各时间点留取的血清样本，采用同批次测定：NT-proBNP的血清水平。将重度烧伤患者（B、C组）休克期间各时间点留取的血清样本，采用同批次测定：NT-proBNP、cTnI的血清水平。

1.4.3 检测仪器与方法 CK-MB的测定，使用AU680全自动生化分析仪，试剂选用迈克生物科技公司，采用免疫抑制法，参考值为0～24 U/L。NT-proBNP、cTnI的测定，均使用梅里埃全自动荧光免疫分析仪，采用酶联免疫荧光法。 NT-proBNP参考值为0～300 pg/mL，cTnI参考值为＜0.01μg/L。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各实验组与对照组患者的三项心功能指标情况

CK-MB：与对照组比较，各实验组，差异无统计学意义（P＞0.05）。cTnI：与对照组比较，A组，差异无统计学意义（P＞0.05），而B、C组（重度烧伤患者）的血清浓度都明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。NT-proBNP：与对照组比较，A组差异无统计学意义（P＞0.05）。而B、C组（重度烧伤患者）的血清浓度都明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各组患者入院时3项心功能指标情况

2.2 实验组休克期各时间点NT-proBNP血清水平情况

A组:各时间点间血清水平无明显改变。B组:8 h～24 h血清水平略有升幅但并不显著，48 h～72 h血清水平呈显著上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组:随着伤后休克时间的推移，各时间点间NT-proBNP的血清水平持续显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 实验组休克期内各时间点NT-proBNP血清水平情况

2.3 重度烧伤患者休克期内NT-proBNP值及cTNI值的变化情况

重度烧伤患者（B、C组全部患者）的NT-proBNP与cTnI血清水平变化的特点。 NT-proBNP：随着休克时间的延长，患者NT-proBNP血清水平持续显著上升。cTnI：重度烧伤患者在伤后8 h～24 h，cTnI血清水平显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），与同期NT-proBNP走势一致，于24 h达到峰值，48 h数值下降，与同期NT-proBNP走势相逆，出现“分离”现象，见表3。

表3 重度烧伤患者休克期内NT-proBNP值及cTNI值的变化情况（±s）

表3 重度烧伤患者休克期内NT-proBNP值及cTNI值的变化情况（±s）

a表示与伤后8 h比较，P＜0.05；b表示与伤后8 h比较，P＜0.01。

伤后时间8 h（n=68）16 h（n=68）24 h（n=68）48 h（n=68）72 h（n=68）NT-proBNP（pg/L）92±42 256±58a 378±87a 648±105b 789±108b cTNI（μg/L）0.15±0.08 0.40±0.19a 0.85±0.28b 0.65±0.25 0.48±0.24

3 讨论

重度烧伤患者在休克期内由于细胞水肿、毛细血管内皮肿胀等原因影响能量代谢和氧的利用，导致乳酸含量增加，使得许多重要的组织细胞（例如肝、肾等组织细胞）发生酸中毒现象，其中心肌细胞发生的时间要大大早于其他组织细胞［1］，主要发生机制是由于心肌细胞在强烈的刺激下（重度烧伤），离子泵转运发生障碍使得钙离子超载，导致线粒体损伤造成ATP产生降低，诱发心肌细胞变性坏死。大量研究发现，重度烧伤发生12 h内，伤者主动脉的收缩压、舒张压及平均动脉压均出现进行性下降，研究还发现患者心肌血流量，在重度烧伤后0.5 h减少15%，12 h呈进行性下降，24 h仍低于正常对照组。重度烧伤后，由于大量缩血管物质的分泌导致冠状动脉的血流量下降以及心肌细胞受到心肌抑制物的作用，使其心肌的收缩与舒张功能均受到抑制［2］。由于心肌的有效循环血流量下降，对其氧的输送及营养供应都降低，加之心肌抑制因子的共同作用，导致心功能的障碍进一步加重。在重度烧伤休克期间，常因患者伤情的特殊性与复杂性，掩盖了其早期出现的隐匿性心功能不全。因此在临床中对重度烧伤休克期出现的心功能不全的早期诊断，成为有效救治、改善预后的关键。

NT-proBNP是一种由心室肌分泌，对容量敏感的神经激素。有研究显示NT-proBNP的血液浓度与左室内径及收缩末期内径呈正相关，当心室容量负荷或压力负荷增加时由心肌细胞合成、释放，因此能准确地反映心功能的状态［3-4］。NT-proBNP对监测重度烧伤早期发生的心功能不全具有很好的敏感性和特异性。本实验发现，在烧伤早期各实验组与对照组比较，其中CK-MB的血清水平均无明显改变，表明不能在重度烧伤早期有效提示患者心功能是否存在问题。另外，由于横纹肌中也存在CK-MB，因此当烧伤患者伴有肌肉损伤时，假阳性率会明显增高，给临床诊断带来干扰。而cTn I因只存在于心肌中，对于重度烧伤伴骨骼肌损伤的患者，则可有效进行鉴别。由于cTn I分子小可快速进入血液循环，因此对监测早期心肌损伤尤为灵敏。但cTNI是心肌细胞坏死的标志物，主要反映的是心肌损伤的严重程度［5］，与反映心功能状态还是不完全一致，存在一定差异。本实验也显示，重度烧伤患者在休克期内NT-proBNP与cTn的血清水平走势于48 h后呈现“分离”现象，此变化趋势结合临床表现，发现其改变与伤情相关（尤其与患者是否存在吸人性损伤或伴头面部烧伤有关）。

重度烧伤早期，NT-proBNP血清水平升高，可能是机体的一种代偿反应机体拮抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统的活性，并抑制交感神经等。还可能与重度烧伤并发肾功能不全造成NT-proBNP代谢异常有关。有研究报道，心功能正常的脓毒症患者，其NT-proBNP水平显著高于正常对照组（＞500 pg/m L），提示NT-proBNP水平升高除了反映心功能状态，还与炎性因子和内毒素介导基因水平上调［6］，NT-proBNP呈爆发式的表达有关［7］。本文也发现不同烧伤面积组，其NT-proBNP血清水平的改变就存在明显的差异，即烧伤面积越大、病情越重，发生严重并发症的概率越大［8］。因此临床上对NT-proBNP血清水平变化的有效监测对重度烧伤患者早期的病情分析、预测严重并发症的发生都具有重要的临床意义。

本研究由于时间等原因，收集纳入的样本数量有限，对于总样本的研究分析必然存在偏差。另外需要注意的是NT-proBNP血清水平变化是否与重度烧伤患者休克期液体复苏量、重度烧伤引发的失控性炎症反应以及患者年龄、身体质量指数等诸多因素相关联，因此在临床诊断中还需要综合分析各种因素的影响，及时调整参考值。