增液承气汤联合常规治疗对大肠燥热型脓毒血症患者的临床疗效

杜永明， 张汉洪， 王 森

(1.海南省中医院康复科，海南 海口 570000；2.海南省中医院急危重症医学部，海南 海口 570000)

脓毒血症是一种严重感染性疾病，发病率高，预后较差，好发于严重创伤、烧伤、外科手术后，以高热、寒战、气促为主要表现，病情进展快，表现为CRP、PCT水平升高[1]，死亡率高达30%，发展为脓毒性休克后更可达75%，已成为感染科、ICU患者常见死亡原因[2]。患者存在胃肠功能障碍，导致肠道内毒素、微生物和内毒素透过受损的肠黏膜屏障转移到血液而引起感染，故及时治疗以促进胃肠功能恢复对病情康复有积极意义[3]。细菌感染是脓毒血症发病的关键，可引起炎性风暴，表现为TNF-α水平显著升高，形成复杂的炎症网络，严重时可引起多脏器功能衰竭[4]。

对于脓毒血症患者而言，积极抗感染是临床治疗的关键。头孢哌酮舒巴坦虽然抗菌作用强，但单用效果有限，并未有效解决死亡率高的问题[5]。中医认为，外感热邪，热毒积聚是脓毒血症发病的关键，热邪不去可耗伤阴液，肠腑失于通降则胃肠功能障碍，形成大肠燥热型[6]。本研究考察增液承气汤联合常规治疗对大肠燥热型脓毒血症患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年11月至2020年10月就诊于海南省中医院的60例大肠燥热型脓毒血症患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例，其中对照组男性17例，女性13例；抽烟史14例，长期饮酒史6例，而观察组男性18例，女性12例；抽烟史15例，长期饮酒史7例，其他一般资料见表1，可知差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 2组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two

1.2 诊断标准

1.2.1 西医(脓毒血症) 参考文献[7]报道，(1)发热，气促，寒战，严重时可引起呼吸费力，甚至血压降低等休克表现；(2)辅助检查提示白细胞、CRP水平明显升高，PCT>5.0 μg/mL；(3)血培养细菌阳性。

1.2.2 中医(大肠燥热型) 参考文献[8]报道，主证发热，大便秘结；次证腹胀，口干；舌暗红，苔黄厚，燥苔，脉洪数。

1.3 纳入标准 (1)符合“1.2”项下诊断标准，要求住院治疗；(2)初次接受治疗；(3)患者了解本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)对本研究药物过敏；(2)已发展为多脏器功能衰竭、DODS；(3)谷丙转氨酶大于2倍正常上限；(4)生命体征不平稳；(5)治疗依从性差；(6)已出现肾功能衰竭，需要进行血液透析。

1.5 治疗手段 对照组采用常规治疗，入院后给予营养支持、抗感染、早期体液复苏，并监测生命体征，其中经验性抗感染给予头孢哌酮舒巴坦(辉瑞制药科技有限公司，2.0 g/支，批号20170504、20180903、20190801、20200402)4 g静脉滴注，每12 h 1次，其间根据病情改善情况调整剂量。观察组在对照组基础上采用增液承气汤口服，组方药材玄参15 g、麦冬15 g、生地15 g、大黄15 g、芒硝10 g，由医院中药房统一提供，每天1剂。2组均连续治疗2周。

1.6 指标检测 (1)采用14626型全自动血凝仪(法国思达高公司)检测血清D-D水平；ELISA法检测血清TNF-α、SOD水平，相关试剂盒由上海研卉生物科技有限公司提供(批号20170405、20180602、20190805、20200301)；(2)采用流式细胞仪检测血清NK细胞水平；在合成基质偶氮显色法原理基础上检测内毒素，相关试剂盒由德国西门子公司提供(批号20170503、20180602、20190805、20200301)；(3)检测感染性指标，包括血清WBC、CRP、PCT水平；(4)检测胃肠功能障碍评分[7]，包括0分(大便潜血试验阴性，肠鸣音正常，无呕血或黑便)、1分(大便潜血试验阳性，肠鸣音减弱)、2分(大便潜血试验阳性，肠鸣音消失)、3分(肠鸣音消失，有呕血或黑便)；(5)检测中医证候评分，包括发热(2分，体温低于39.0 ℃，物理降温干预后降低；4分，体温低于39.0 ℃，物理降温干预后不缓解，需要口服退热药物；6分，体温高于39.0 ℃)、大便秘结(2分，大便秘结，但每周排便次数仍>5次；4分，大便秘结，每周排便次数3～5次；6分，每周排便次数<3次)、腹胀(1分，偶有腹胀，可自行缓解；2分，腹胀反复发作，药物干预后可暂时缓解；3分，腹胀持续)、口干(1分，偶有发作；2分，反复发作，饮水后稍缓解；3分，持续存在，饮水后不缓解)；(6)检测急性生理学和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)；(7)检测住院指标，包括首次排便时间、肠鸣音恢复时间、急诊监护室住院时间。

1.7 疗效评价 参考文献[8]报道，(1)治愈，治疗后感染性指标恢复正常，连续3 d以上无发热，无咳嗽、腹泻等症状；(2)显效，治疗后感染性指标恢复正常，连续3 d以上无发热，但仍有咳嗽、腹泻等症状；(3)有效，治疗后上感染性指标改善(降低程度>50%)，仍有发热，但频率降低；(4)无效，治疗后感染性指标、症状体征未改善。总有效率=[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2 结果

2.1 血清D-D、SOD、TNF-α水平 由表2可知，治疗后，2组D-D、TNF-α水平降低(P<0.05)，SOD水平升高(P<0.05)，以观察组更明显(P<0.05)。

表2 2组血清D-D、SOD、TNF-α水平比较Tab.2 Comparison of serum D-D, SOD and TNF-α levels between the two

2.2 血清NK细胞、内毒素水平 由表3可知，治疗后，2组NK细胞水平升高(P<0.05)，内毒素水平降低(P<0.05)，以观察组更明显(P<0.05)。

表3 2组血清NK细胞、内毒素水平比较Tab.3 Comparison of serum NK cell and endotoxin levels between the two

2.3 感染性指标 由表4可知，治疗后，2组血清WBC、CRP、PCT水平降低(P<0.05)，以观察组更明显(P<0.05)。

表4 2组感染性指标比较Tab.4 Comparison of infectious indices between the two

2.4 住院指标 由表5可知，观察组首次排便时间、肠鸣音恢复时间、急诊监护室住院时间短于对照组(P<0.05)。

表5 2组住院指标比较Tab.5 Comparison of hospitalization indices between the two

2.5 中医证候评分、APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分 由表6可知，治疗后，2组中医证候评分、APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分降低(P<0.05)，以观察组更明显(P<0.05)。

表6 2组中医证候评分、APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分比较Tab.6 Comparison of TCM symptom scores, APACHEⅡ scores and gastrointestinal dysfunction scores between the two

2.6 临床疗效 由表7可知，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表7 2组临床疗效比较[例(%)，n=30]Tab.7 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=30]

3 讨论

脓毒血症大多由细菌感染引起，发生过程中在存在氧化应激失衡、炎性因子失衡、免疫损伤等因素，其中以炎性因子与本病的相关性研究最成熟[9-10]。TNF-α活化后，可促进其他促炎性因子大量分泌，刺激T细胞产生，使得中性粒细胞被内皮细胞“捕获”，并可引起免疫反应[11-13]。炎性因子水平失衡可使机体抗氧化能力降低，SOD是体内关键的自由基清除物质，脓毒血症患者其活性低于健康同龄人群[14-15]。本研究发现，治疗后观察组D-D、TNF-α水平低于对照组，SOD活性更高。

脓毒血症患者持续存在免疫损伤，NK细胞在抵抗病原微生物中发挥着重要作用，其占比降低程度与死亡率呈负相关，故减轻免疫损伤、提高免疫功能有助于改善预后[16-17]。正常情况下，肠黏膜屏障可有效阻挡肠道中内毒素移位进入血液，防止引起血液感染，但脓毒血症伴胃肠功能障碍患者肠道中内毒素不能及时排出体外，提高感染加重几率[18-19]。本研究发现，治疗后观察组NK细胞占比高于对照组，WBC、CRP、PCT、内毒素水平更低。

中医认为，脓毒血症病因病机为“正虚邪实”，遭受金刃、外感六淫、虫兽、戾气、毒物，外邪内侵，未能及时清除入里化热而发病，邪毒内侵，内陷营血，致热毒、痰浊、瘀血等壅滞脉络，引起脏腑功能受损，热邪不去可考上津液，津液不足则大肠失于濡润，肠腑失于通降，故而大便秘结；津液亏虚则血行不畅，瘀血内生，而热邪又可加速血行，迫血妄行；热邪不去则脾运化失调，阳明热结，从而引起腹胀、肠结等，与“胃家实”理论相近。大肠燥热型是脓毒血症患者常见证型，它以热邪困阻为标，热邪不去则可使正气进一步耗损。增液承气汤中大黄通腑泄热、化瘀止血、消肿，可促使肠道通降功能快速恢复，达到釜底抽薪作用；芒硝软坚散结、泻下通腑，加强大黄通腑之力；玄参、麦冬、生地黄均有清热养阴、生津功效，并且生地黄还具有凉血之力功效，既可以养阴以促进正气恢复，又可避免邪热进一步入里。

本研究发现，治疗后观察组中医证候评分、APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分低于对照组，首次排便时间、肠鸣音恢复时间、急诊监护室住院时间更短，总有效率更高，其机制[20-22]主要包括(1)促进胃肠动力，降低TNF-α水平，阻断炎性风暴，降低血液内毒素水平；(2)减轻免疫损伤，保护免疫功能，促进病情康复；(3)抗氧化，预防自由基生成。