氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片治疗急性冠状动脉综合征患者对IMA、sCD40L 水平的影响

李国华

广东医科大学附属第二医院心血管内科，广东湛江 524003

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的危急重症，占比约达40%[1-2]。 ACS 疾病的病理基础均为冠脉内不稳定的粥样斑块，致使继发性的病理改变程度不同，如血小板局部激活聚集、斑块纤维帽破裂、斑块内出血等，继而发展为红色血栓，同时兼并冠状动脉痉挛等因素参与。 在ACS 发病过程中，炎症反应发挥着重要的作用， 对此类疾病的早期识别和预测具有较高的价值[3-4]。 目前的主要炎症反应产物包括CD40/CD40L、高敏C 反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素等，其中CD40L 分解产物sCD40L 在ACS 中的作用中已成为研究焦点之一[5]。 缺血修饰白蛋白（IMA）是心肌缺血患者敏感性较高的生物标志物。 相关报道指出，血清IMA 的异常表达会影响心肌细胞肌钙蛋白水平，导致不良临床结局[6]。基于此，该研究以该院于2020 年3 月—2021 年3 月收治的急性冠状动脉综合征患者86 例开展探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院收治的急性冠状动脉综合征患者86 例， 通过随机数表法分为研究组和对照组，各43例。对照组中男 28 例，女 15 例；年龄 51~70 岁，平均（61.22±5.47）岁；病程 1~5 年，平均（3.73±0.37）年。研究组中男 23 例， 女 20 例； 年龄 50~71 岁， 平均（60.87±5.68）岁；病程 2~6 年，平均（3.12±0.46）年。对两组患者的一般资料进行比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究已获得该院医学伦理委员会批准。

纳入标准： ①入组患者均符合美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南中关于急性冠状动脉综合征的诊断标准；②患者及其家属均自愿签署知情同意书。

排除标准：①存在阿司匹林肠溶片或氯吡格雷药物过敏史者；②合并凝血功能障碍、肝肾功能不全者。

1.2 方法

两组患者均进行常规治疗。 对照组在此基础上给予单纯阿司匹林肠溶片（国药准字H32026548，规格：25 mg）口服治疗，100 mg，1 次/d。 研究组在对照组基础上加服硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20000542，规格：25 mg）口服治疗，剂量为 75 mg，1 次/d，两组均持续治疗1 个月。

1.3 观察指标

①疗效评价标准[7]。显效：临床症明显消失；有效：相关临床症状持续时间减少，严重程度减轻；无效：临床症状无改善， 甚至加重。 治疗总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100.00%。

②患者血清IMA 表达水平：应用ELISA 法测定sCD40L 水平。

③统计两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料经检验符合正态分布，以（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

研究组治疗总有效率为90.70%，显著高于对照组的 72.09%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者临床疗效对比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后IMA、sCD40L 水平对比

治疗前，两组患者IMA、sCD40L 水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者 IMA、sCD40L水平均明显下降，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者治疗前后IMA、sCD40L 水平比较()Table 2 Comparison of IMA and sCD40L levels before and after treatment in the two groups ()

表2 两组患者治疗前后IMA、sCD40L 水平比较()Table 2 Comparison of IMA and sCD40L levels before and after treatment in the two groups ()

组别IMA（U/mL）治疗前 治疗后sCD40L（×109/L）治疗前 治疗后研究组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值91.87±10.02 92.03±9.88 0.075 0.941 78.23±11.27 84.34±10.54 2.597 0.011 468.21±65.23 457.87±62.14 0.753 0.454 353.47±68.64 408.72±67.19 3.772＜0.001

2.3 两组患者不良反应发生率比较

研究组患者腹痛腹泻、恶心呕吐、药物性皮疹及出血倾向等不良事件的发生率为2.33%、6.98%、9.30%、4.65%， 对照组不良事件发生率依次为6.89%、11.63%、6.98%、6.98%，组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 两组患者不良反应发生率对比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients [n(%)]

3 讨论

急性冠状动脉综合征是常见的心血管系统疾病， 主要是因为冠状动脉内的不稳定斑块在不同病因的影响下，出现糜烂、破裂，继而引发了血栓形成，致使冠状动脉不同程度闭塞， 最终导致心脏急性缺血综合征的发生[8-9]。 流行病学资料显示，截至2018年我国明确心血管疾病的患者初步统计已达2.9亿，因心血管疾病死亡的人数已位居第一，远超因肿瘤和其他疾病死亡的人数[10-11]。

现阶段关于治疗急性冠状动脉综合征的有效药物包括抗血小板聚集药物、P2Y12 受体拮抗剂、可逆性P2Y12 受体抑制剂、 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂等，其中拜阿司匹林是抗血小板聚集的首选药物，也是冠心病二级预防的一线药物[12]。 国内外已有大量研究证实， 阿司匹林肠溶片对急性冠状动脉综合征的发生风险有着明确的降低作用， 尤其是对降低急性心肌梗死患者的死亡风险， 及该类患者的预后改善效果显著。 各国指南均推荐无禁忌证的急性心肌梗死患者应尽早服用阿司匹林肠溶片。 但仍存在部分患者存在“阿司匹林”现象[13]。 氯吡格雷是一种第二代P2Y12 受体拮抗剂，现已在临床广泛应用。 氯吡格雷属于前体药物， 需在肝脏经CYP450 酶代谢后转变为活性产物，代谢后产物对P2Y12 受体有着不可逆的抑制作用，可通过阻断ADP 通道来起到抗血小板聚集作用[14]。我国《关于ACS 特殊人群抗血小板治疗的中国专家建议》中指出，针对年龄超过75岁的老年ACS 患者，建议在口服阿司匹林的基础上联合氯吡格雷作为首选的P2Y12 抑制剂。

向乾才等[15]研究结果显示，应用氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片研究组的治疗总有效率为93.41%，显著高于单纯使用阿司匹林肠溶片治疗的对照组的治疗总有效率78.23%。 治疗前，两组患者IMA（90.23±9.72）U/mL、（93.08±9.22）U/mL、sCD40L（467.34±66.57）×109/L、（456.73±63.29）×109/L 水平相近(P＞0.05)；治疗后，两组患者 IMA、sCD40L 水平均明显下降，研究组（79.54±10.83）U/mL、（355.36±67.53）×109/L 降幅较对照组 （85.17±10.14）U/mL、（407.63±68.22）×109/L 更为显著（P＜0.05）；研究组患者腹痛腹泻、恶心呕吐、药物性皮疹及出血倾向等不良事件的发生率为3.33%、5.78%、9.28%、5.51%，对照组不良事件发生率依次为10.83%、13.58%、7.12%、8.11%，差异无统计学意义（P＞0.05）。 该研究结果显示，应用氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片研究组的治疗总有效率为90.70%，显著高于单纯使用阿司匹林肠溶片治疗的对照组的治疗总有效率72.09%（P＜0.05）。 治疗前， 两组患者 IMA （91.87±10.02）、（92.03±9.88）U/mL，sCD40L（468.21±65.23）、（457.87±62.14）×109/L 水平相近（P＞0.05）；治疗后，两组患者IMA、sCD40L 水平均明显下降，研究组分别为（78.23±11.27）U/mL、（353.47±68.64）×109/L，降幅较对照组的（84.34±10.54）U/mL、（408.72±67.19）×109/L 更为显著（P＜0.05）。研究组患者腹痛腹泻、恶心呕吐、药物性皮疹及出血倾向等不良事件的发生率为2.33%、6.98%、9.30%、4.65%，对照组不良事件发生率依次为 6.89%、11.63%、6.98%、6.98%， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 以上数据均表明氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗急性冠状动脉综合征患者的临床疗效更好， 能有效降低其血清中IMA、sCD40L 的表达水平， 且不会明显增加药物不良反应，安全性较好。 这与前人的研究结论基本一致[16-17]。分析其原因可能在于氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷与血小板结合，发挥显著的抗栓作用。 阿司匹林主要通过抑制体内花生四烯酸转化为血栓素A2，进而起到抑制血小板聚集的效果。 两者联合应用后，可协同发挥作用，扩大药物治疗功效，通过不同途径发挥抗血小板聚集的作用，进而起到延缓冠状动脉内血栓形成的治疗效果[18]。

综上所述，氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片应用于急性冠状动脉综合征治疗中效果显著，可降低患者体内IMA、sCD40L 的表达水平，且药物不良反应的发生率无明显提升，安全性好，值得临床推广应用。