维持性血液透析合并糖尿病患者长期血管通路并发症发生与生存率的回顾性分析

曾洁纯

广东医科大学附属惠东医院肾内内分泌科，广东惠州 516300

糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是由糖尿病引发的肾脏损伤，主要表现为尿中泡沫增多，严重者甚至会出现恶心呕吐、乏力不适、食欲缺乏、呼吸困难等症状[1-2]。 糖尿病肾病在1 型糖尿病患者中较为常见，在2 型糖尿病患者中一般发生在病史＞10年的人群中[2-3]。糖尿病血液透析（HD）患者的远期预后质量较差， 其中以中老年患者占比最高， 可合并心、脑相关疾病、周围神经病变、微血管、感染及营养不良等慢性并发症[4]。充分调查并进一步了解我国糖尿病患者的治疗现状及临床特点， 针对性地指定相应的应对措施，有利于改善该类患者的预后质量，对社会的和谐发展有着积极的意义[5-7]。基于此，该研究方便选取2016 年12 月—2020 年12 月于该院血液净化中心透析时间＞3 个月的MHD 治疗的终末期糖尿病患者68 例作为研究对象，针对在该院MHD 合并糖尿病患者的相关资料进行回顾性分析， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院血液净化中心透析时间＞3 个月的MHD 治疗的终末期糖尿病患者68 例作为研究对象，以生存时间3 年为界定值，将存活时间＜3 年的患者作为短期生存组（n=23），存活时间≥3 年的患者作为长期生存组(n=45)，并对所有患者的临床资料进行回顾性分析。

纳入标准： 经肾脏活检病理确诊为DN 或临床资料结合相关检查明确为DN；病情已进展至终末期糖尿病肾病（ESRD），有肾脏替代治疗指征，且曾在该院血液净化中心接受HD 治疗。

排除标准：因其他原因导致的ESRD 者；临床资料不全者。

1.2 观察指标

分析68 例MHD 患者的临床资料及既往HD 治疗记录，纳入参数如下:①一般资料：年龄、性别、肾脏病病程、糖尿病病程等；②统计两组存活期间置管手术并发症及中心静脉置管远期并发症发生情况；③统计患者生存率。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料表达方式为（），组间差异比较采用t 检验，计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

68 例入组患者中，男43 例，女 25 例；年龄 50~72 岁，平均年龄（61.07±10.73）岁；开始透析治疗前糖尿病病程为 1~21 年，平均（12.34±8.12）年；肾脏病病程为 1~7 年，平均（3.21±2.13）年。

2.2 两组患者治疗前合并心脑血管并发症情况及并发症致死率比较

短期存活组治疗前合并冠心病、 慢性充血性心力衰竭、心律失常、脑梗死、脑出血的比例显著高于长期存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），老年痴呆的比例显著高于长期存活组，差异无统计学意义（P＞0.05）；其中短期存活组中因心血管并发症致死率为43.48%较长期存活组致死率0.00%明显偏高， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者治疗前合并心脑血管并发症情况及并发症致死率对比[n（%）]Table 1 Comparison of cardiovascular and cerebrovascular complications and the mortality rate of complications between the two groups of patients before treatment[n(%)]

2.3 两组患者置管手术并发症比较

短期存活组患者并发症总发生率39.13%显著高于长期存活组6.67%， 差异有统计学意义 （χ2=8.917，P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者置管手术并发症对比[n（%）]Table 2 Comparison of complications of catheterization surgery between the two groups of patients [n(%)]

2.4 两组患者中心静脉置管远期并发症情况比较

两组患者中心静脉置管远期发生中心静脉狭窄、血栓形成、感染及并发症总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者中心静脉置管远期并发症情况对比[n（%）]Table 3 Comparison of long-term complications of central venous catheterization between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

全世界的糖尿病肾病患者人数依旧呈现高速增长的趋势。 据 USRDS 报道，1990—2001 年，美国每百万人口中因糖尿病导致的ESRD 患者较前增长了3 倍之多，而高血压、慢性肾小球肾炎及多囊肾患者仅增长 76%、55%、57%[8-10]。 血液透析是 ESRD 患者赖以生存的重要肾脏替代治疗手段之一， 保障血液透析顺利进行在于良好的血管通路。 血液透析血管通路根据其使用时间大致可分为临时性血管通路和长期血管通路[11]。 临时性血管通路通常是指经皮中心静脉穿刺置管； 长期血管通路则可分为半永久性血管通路、自体动静脉内瘘及移植血管内瘘等[12-13]。目前针对此类患者通常首选自体动静脉内瘘来作为其长期血管通路， 但仍有部分患者不宜建立动静脉内瘘，尤其是老年患者，由此，中心静脉长期导管在MHD 治疗中的应用逐渐增多[14]。 但中心静脉置管的患者的再入院风险、 死亡风险及并发症处理费用均显著高于自体动静脉内瘘和人工血管。 中心静脉长期置管的相关并发症主要分为两类， 即置管手术并发症和导管远期并发症。 置管手术并发症主要包括皮下血肿、气胸、血胸、心律失常、心房穿孔、纵隔积血等。导管远期并发症主要包括血栓形成、中心静脉狭窄及感染等， 对患者的顺利透析及生活质量有着直接的影响[15]。

该研究结果显示， 短期存活组治疗前合并冠心病（34.78%）、慢性充血性心力衰竭（52.17%）、心律失常（65.22%）、脑梗死（26.09%）、脑出血（56.52%）的比例显著高于长期存活组 （4.44%、6.67%、15.56%、2.22%、8.89%）（P＜0.05），老年痴呆（13.04%）的比例显著高于长期存活组（0.00%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；其中短期存活组中因心血管并发症致死率较长期存活组明显偏高（P＜0.05）；这与谢红浪等[16]研究中显示，短期存活组在开始HD 治疗前合并心、脑血管并发症的比例较高，分别为冠心病（24.10%）、慢性充血性心力衰竭（22.89%）、心律失常（6.02%）、脑梗死（14.46%）、脑出血（61.20%）及老年痴呆（10.20%）等结论基本一致。

两组患者置管手术后发生气胸、 血胸、 心房穿孔、 纵隔积血及皮下血肿等并发症发生率之间差异无统计学意义（P＞0.05）；短期存活组患者并发症总发生率为39.13%显著高于长期存活组6.67%（P＜0.05）；张丽红等[17]的研究结果中，两组患者置管手术后发生气胸、血胸、心房穿孔、纵隔积血及皮下血肿等并发症的概率之间差异无统计学意义 （P＞0.05），短期存活组患者并发症总发生率为40.71%显著高于长期存活组8.43%（P＜0.05）,与该次研究结果的结论基本相符。该次研究中，两组患者中心静脉置管远期发生中心静脉狭窄、血栓形成、感染及并发症总发生率之间对比差异无统计学意义（P＞0.05），郑志贵等[18]的研究中，两组患者中心静脉置管远期发生中心静脉狭窄、血栓形成、感染及并发症总发生率之间对比差异无统计学意义（P＞0.05）与该次研究结果的结论基本相符。

综上所述， 维持性血流透析合并糖尿病以中老年患者人数居多， 短期生存患者治疗前心脑血管并发症发生率较高， 心脑血管病并发症是影响患者近期和远期生存率的主要原因， 长期血管通路并发症是患者延长生存时间的重要影响因素。