单孔腹腔镜治疗儿童梅克尔憩室的疗效分析

章国栋

厦门市儿童医院小儿外科，福建厦门 361006

梅克尔憩室是儿童常见的消化道畸形， 是胚胎时期卵黄管退化不全的残余，发病率为2%~4%[1]。大多数的梅克尔憩室患者可终身无症状， 据报道出现症状的终身风险为4.2%~9%[2]。 梅克尔憩室潜在可能继发感染、穿孔、出血、梗阻等并发症的可能，部分憩室末端的索带， 常可造成肠管压迫甚至内疝而致肠梗阻；位于憩室的异位胃黏膜、异位胰腺黏膜[3]有分泌消化液功能， 当消化液侵犯肌层里血管后破溃即可出现消化道出血的临床症状； 部分可能引起肠蠕动节律紊乱而继发肠套叠。 手术切除是推荐的治疗方式[4-6]。在手术治疗方法上，传统上使用开放手术行憩室切除并肠吻合的治疗方式， 近年来学者提出单孔腹腔镜微创治疗的方式[7]。 该文回顾性选取2017 年6 月—2021 年5 月在厦门市儿童医院小儿外科治疗的60 例梅克尔憩室患儿资料，分析通过单孔腹腔镜治疗梅克尔憩室效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在厦门市儿童医院小儿外科治疗的梅克尔憩室患儿的临床资料。 纳入标准：99 mTc 同位素扫描阳性者； 因消化道出血或腹痛等症状经彩超反复确认高度怀疑梅克尔憩室；无凝血系统异常、无心肺疾。排除标准：新生儿急腹症术前无法明确诊断者；合并阑尾炎行阑尾切除等附加手术者；术中探查阴性者；家属拒绝研究者。 入组资料中，采取单孔腹腔镜治疗的梅克尔憩室患儿32 例，并选取同期采用传统开放手术28 例。 单孔腹腔镜组男17 例，女15 例；年龄 1～9 岁，平均（5.83±4.01）岁。 传统开放组男 15 例，女 13 例；年龄 2～9 岁，平均（5.96±3.52）岁。两组年龄、性别的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已通过院内伦理审查，每个患儿家属均已签字同意参与研究。

1.2 方法

术前完善相关检查予排除手术禁忌，如患者炎症指标高则予以抗感染；如伴有中度以下贫血者予以输注悬浮红细胞，术前予以补液扩容、维持内环境稳定。

1.2.1 单孔腹腔镜组 采取气管插管、 全身麻醉，患儿平卧位，头低脚高、左低右高体位，术区常规消毒铺巾，取脐部纵切口2.5 cm 左右，逐层分离进腹，直视下置入单孔多通道穿刺器（triport），注入CO2建立气腹，压力8~12 kPa，通过抓腔镜钳，于回盲部开始往近端小肠逐步探查，直至找到憩室，如有索带卡压用超声刀切断， 抓钳夹住梅克尔憩室并通过脐部切口将憩室提出体表， 对于较大憩室予以行基底部肠管切除，肠管端-端吻合，后壁连续缝合，前壁间断缝合，完成后并予以浆肌层加固；若为较小憩室行病变部位的楔形切除并吻合肠管， 检查吻合口通过性无误后予以还纳腹腔。 还纳肠管过程中注意保护吻合口不损伤，视腹腔炎症情况进行冲洗和引流，并检查腹腔情况无误后排出气体、逐层关闭切口。

1.2.2 传统开放组 采取气管插管、全身麻醉，患儿平卧位，腰部垫高，术区常规消毒铺巾，取右下腹横切口6~8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、肌层及腹膜进腹， 直视下由回盲部开始向近端探查小肠找到憩室，同法对于较大憩室予以行基底部肠管切除，肠管端-端吻合；较小憩室行病变部位的楔形切除并吻合肠管，视腹腔污染情况予以冲洗和放置引流，逐层关闭腹腔。

1.3 观察指标

两组患儿手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间；术后随访3 个月，出现粘连性肠梗阻、消化道出血等并发症的发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。 正态分析计量资料以（）表示，采用 t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用 χ2检验。 非正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术中情况比较

单孔腹腔镜组手术时间比传统开放组少，差异无统计学意义（P＞0.05）；单孔腹腔镜组术中出血量较传统开放组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿手术中情况比较Table 1 Comparison of the conditions of the two groups of children during surgery

2.2 两组患儿术后情况比较

单孔腹腔镜组术后排气时间短， 差异有统计学意义（P＜0.05）；术后住院时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。术后门诊随访 3 个月，两组均无粘连性肠梗阻、再腹痛、再出血等并发症发生。

表2 两组患儿术后恢复情况比较Table 2 Comparison of postoperative recovery of the two groups of children

3 讨论

梅克尔憩室是常见的消化道畸形，位于肠系膜对侧，部分末端伴有纤维索带，是胚胎发育的残余[8-9]；多数的憩室位于距离回盲瓣90 cm 内的回肠上[8]。梅克尔憩室包含小肠四层组织[10]（黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层），形态上也酷似小肠，因而梅克尔憩室的临床诊断困难。CT 和超声检查通常因为区分憩室和肠管通常很困难而无法诊断[11]；普通的消化道内窥镜检查因为无法进入回肠不起作用， 胶囊内镜可有一定的诊断帮助[12]，但对急诊患者帮助不大；放射性核素99 mTc 扫描诊断梅克尔憩室也依赖于胃黏膜摄取时才显象[13]。 憩室的治疗依赖于手术切除，近年来随着科学技术发展，微创技术的广泛运用，对于儿童腹部疾患提供了新方法， 腹腔镜手术对于梅克尔憩室既是一种诊断方式，又是一种治疗方式[8,14-15]。

在手术入路选择上，因以慢性间歇性腹痛、消化道出血为症状、不伴有明显腹胀的急腹症患者、同位素扫描等检查高度提示梅克尔憩室存在的患者，主张选择单孔腹腔镜操作方式进行手术， 既能达到创伤小及手术疤痕形成的目的， 又能满足手术操作的需求；而对于继发性肠套叠、肠梗阻致腹胀明显的患者，基于手术安全考虑，选择开放式手术，因为肠套叠的套头体积大，小切口无法取出并复位；腹胀明显者置入Troca 时易误伤肠管， 且为达到满意的操作空间需加大CO2气压，此时膈肌抬高造成胸腔压力增加，循环-呼吸系统受累不利于手术安全。腹腔镜手术操作的流畅度和舒适度受操作空间影响，相对而言，年龄较大的患者腹腔体积更大，更利于术者操作[16]。

在憩室切除的方式选择上， 虽然Mariani A 等[9]认为单纯的憩室楔形切除术就足以清除所有异位组织，相比节段性小肠切除术，不会增加消化道出血或其他并发症的风险，但我们仍然将憩室基底部宽、基底部位肠管炎症、水肿、僵硬的病例，即戚永胜等[17]提出的“复杂型”梅克尔憩室，行连同基底部肠管一并切除，甚至可能切除相邻的2 cm 正常肠管后进行肠吻合。 因为对基底部不太“健康”的肠管组织进行吻合，术后出现吻合口并发性，如缺血、愈合不良及吻合口瘘的风险增加，而在“健康”肠管进行吻合或许可以降低这些风险。

单孔腹腔镜手术时， 取脐部正中切口仅2.5 cm左右，相比传统开放组，减少了切口长度，术后伤口美观，且脐部肌肉含量少，手术进腹、关腹时间少，利于缩短手术时间，理论上可缩短手术时间。但该研究中， 腔镜组和开放组的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因，可能是由于单孔腹腔镜操作难度大， 腹腔镜监视孔及至少两个操作孔集中于 “同轴”，出现筷子效应，在手术操作时器械手柄相互干扰[18]，术中操作难度增加，从而延长了手术时间；同时，手术时间可能与术者操作娴熟程度相关，Song T等[19]认为，初学者需要经历一个较长的学习曲线，一般需要完成25~75 例多孔腹腔镜手术后才能掌握娴熟的单孔腹腔镜操作技巧。 因为脐部腱膜组织血运相对较少， 加上小的手术切口， 可减少腹壁创面渗血；腹腔镜操作下，对于腹腔内情况窥视清晰，尤可精准进行组织粘连分离， 放大的视野可发现微小的创面渗血，可减少手术出血。 在该研究中，腔镜组术中出血量少于开放组 [3 (2～4）mL vs 6 （5～7）mL]（P＜0.05），对比刘虹辰[20]报道的单孔腹腔镜治疗梅克尔憩室的研究，其腔镜组（32 例）出血量少于开放组（32 例）[（2.85±0.84）mL vs （3.37±0.97）mL]（P＜0.05），结论相同，可见在相同医疗技术水平下，单孔腹腔镜手术相比开放手术可减少手术出血。

腔镜手术切口小，腹壁肌肉、神经损伤程度小，术后疼痛较轻，患儿可早期下床促进肠蠕动。在腹腔镜精准操作下，可避免过多地对腹腔内容物的骚动，短期可减少肠麻痹，利于术后肠功能恢复，早期可恢复饮食；远期来说，可以减少肠粘连，避免发生粘连性肠梗阻。 腹腔镜视野广泛， 对于腹腔内隐窝如髂窝、膀胱直肠间隙等部位探查清晰，对于腹腔渗液的吸引和灌洗有较大帮助， 避免遗漏引起术后腹腔脓肿，利于早期出院。 在该组研究中，腹腔镜组相对开放组早期排气[（43.87±6.48）h vs （53.80±6.48）h]，恢复了肠功能（P＜0.001），从而缩短了术后住院时间，促进早期康复。

综上所述， 单孔腹腔镜治疗小儿梅克尔憩室不仅具有切口小，伤口疤痕美观特点；还有助于减少手术中出血量及术后恢复快等优点， 临床治疗效果显著，有推广应用的价值，同时也对术者提出更高的技术要求。