腔内三维超声自由解剖切面联合容积对比成像诊断周围型宫腔粘连

南凤娟，鲁晨曦，张华贞，刘志勇，师 伟*

(1.山东中医药大学附属医院妇科，2.实验中心，山东 济南 250012)

宫腔粘连(intrauterine adhesions， IUA)指子宫内膜基底层损伤后修复不完全引起的肌壁间粘连[1]。人工流产及宫腔操作史是IUA的主要病因；文献[2]报道，在多次人工流产或刮宫患者中，IUA发病率高达25%～30%。经阴道二维超声(transvaginal two-dimensional ultrasound， 2D-TVS)可用于诊断IUA，但对周围型IUA(无积血形成)的诊断敏感度仅为52%[3]。腔内三维超声自由解剖切面(OmniView)可显示宫腔冠状面并获取任意角度及方向的正交及非正交图像，为诊断提供更全面的信息[4]。本研究观察OmniView联合容积对比成像(volume contrast imaging， VCI)技术对周围型IUA的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2021年6月山东中医药大学附属医院收治的53例临床疑诊IUA患者，年龄19～51岁，平均(33.1±7.3)岁；月经量减少32例、闭经21例。纳入标准：①有人工流产或宫腔操作史；②根据中华医学会妇产科学分会IUA评分标准[5]疑诊IUA；③接受宫腔镜检查。排除卵巢功能异常、宫体器质性疾病及资料不全者。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8超声诊断仪，RIC-5-9-D腔内探头，频率5～9 MHz。

1.2.1 2D-TVS检查 于月经前2～4天(闭经者无时间要求)行2D-TVS检查。嘱患者排尿后取膀胱截石位，将探头置入阴道穹窿部，行二维超声检查，观察宫体肌层；于正中矢状面测量内膜厚度，观察内膜形态及回声情况；行横断面扫查，观察宫腔底部及左右宫角内膜情况。

1.2.2 OmniView-VCI检查 以显示子宫内膜最佳的矢状面为参考(图1A)，设定ROI，嘱患者屏气并保持不动，固定探头，启动三维模式，采集并存储数据。以A平面为参考面，选择OmniView程序中的Polyline模式，自宫颈外口至宫底浆膜层沿宫腔曲度勾画重建线段，获取宫腔冠状面图像；在此切面选择VCI功能，设定容积厚度为2 mm，在A平面缓慢移动取样线并微调X、Y、Z轴，观察宫腔形态，重点观察宫角、宫底及侧壁区域(图1B)。

图1 腔内OmniView-VCI检查 A.宫腔正中矢状切面超声声像图，黄线为沿宫腔走行描记线； B.根据宫腔正中矢状面黄线获取的宫腔冠状面 (旋转或移动图A中的黄线，B图为重建图像，随黄线移动而变化，微调X、Y及Z轴可完整、清晰显示宫腔及病变)

1.2.3 超声诊断IUA标准 由2名具有5年及以上三维超声诊断经验的主治医师采用盲法分析声像图，意见不一致时经协商达成共识。根据文献[5]标准诊断周围型IUA：二维超声见子宫内膜变薄，边缘毛糙，内膜缺失处呈低回声，粘连带为条状低回声；三维超声除上述所见外，还表现为冠状面宫腔失去正常倒三角形态，随粘连位置及范围不同而各异，宫底及两侧边缘欠规则。

1.3 宫腔镜检查 于超声检查次月行宫腔镜检查，并以其结果作为诊断金标准。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以χ2检验或精确概率检验比较诊断准确率。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析OmniView-VCI及2D-TVS诊断周围型IUA的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

53例中，宫腔镜检查确诊48例周围型IUA、5例无粘连。2D-TVS准确诊断34例，包括32例周围型IUA、2例无粘连，漏诊16例，误诊3例；OmniView-VCI准确诊断45例，包括41例周围型IUA、4例无粘连)，漏诊7例，误诊1例。见图2、3。

图2 患者女，31岁，经宫腔镜检查确诊为周围型IUA A.2D-TVS图示子宫内膜厚9 mm，回声增强尚均匀，诊断为正常宫腔； B.OmniView-VCI示一侧宫角(箭)显示欠清，诊断为周围型IUA

图3 患者女，27岁，经宫腔镜检查确诊为周围型IUA A.2D-TVS图示子宫内膜厚7 mm，回声均匀，边界清晰，诊断为正常宫腔； B.OmniView-VCI示宫腔呈桶状，一侧宫角(黄箭)圆顿、一侧宫角(白箭)显示不清，诊断为周围型IUA

OmniView-VCI诊断周围型IUA的准确率为84.91%(45/53)，2D-TVS为64.15%(34/53)，差异有统计学意义(P=0.01)。见表1。

表1 OmniView-VCI与2D-TVS对周围型IUA的诊断效能[%(例)]

ROC曲线结果显示，OmniView-VCI、2D-TVS诊断周围型IUA的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.83[95%CI(0.61,1.00)]及0.53[95%CI(0.26,0.81)]。见图4。

图4 OmniView-VCI及2D-TVS诊断周围型IUA的ROC曲线

3 讨论

IUA可依据粘连发生位置分为中央型、周围型及混合型：中央型粘连带或内膜缺损位于宫腔中央部；周围型粘连发生于宫腔侧壁，多位于宫底及宫角部位；混合型同时存在中央型与周围型IUA[6]。宫腔镜是诊断IUA的金标准，但有创[7]。2D-TVS亦可用于诊断IUA，其典型表现为内膜连续性中断或高回声[8]，但仅中央型IUA易见，而周围型IUA不易出现出现上述典型表现，导致2D-TVS对周围型IUA检出率较低。本研究中2D-TVS诊断周围型IUA的AUC为0.53[95%CI(0.26,0.81)]，诊断准确率为64.15%。2D-TVS 漏诊16例IUA，其中5例为膜状粘连，粘连处与周围内膜回声相似，2D-TVS未见明显异常；5例为宫角内膜局部缺失；3例为宫角处内膜边缘毛糙；1例为剖宫产术后宫体位置较高图像显示佳；其余2例漏诊原因待查。2D-TVS 误诊3例，其中1例宫角处偏强回声，宫腔镜结果为内膜息肉；2例宫底偏低回声，宫腔镜示凝血块。以上结果提示，2D-TVS用于诊断周围型IUA具有一定的局限性。

正常宫腔形态以等腰和或等边三角形为主，侧内三角和细长三角宫腔较少见。本研究子宫冠状面声像图显示，宫腔形态改变及两侧缘内聚是周围型IUA的典型特征。子宫肌层收缩时，正常宫腔内膜可随之形成蠕动波。宫腔发生粘连后，其解剖结构和生理功能均有不同程度损伤，纤维结缔组织及肌性粘连带稠厚、质硬、无弹性，无法随肌层收缩而蠕动，导致宫腔压力不均，使宫底边及两侧边被牵拉入宫腔，与之对应的影像学表现为宫腔形态改变。冠状面成像是显示宫腔形态的最优切面，宫底牵拉表现为凹凸不平，两侧缘处牵拉表现为内聚成角，广泛粘连、牵拉使宫腔呈类T形或I形。

传统三维超声采用直线描画方式显示3个相互垂直的正交切面图像，无法一次性显示具有自然曲度的完整的宫腔形态，操作具有较强的主观依赖性。OmniView可沿不规则器官的曲度描画重建轨迹线，获取不规则器官的曲面图像[9-10]，现已用于观察子宫畸形及胎儿颅脑[11-12]。OmniView冠状面能完整显示宫腔形态[13]，微调X、Y、Z轴可全方位观察内膜，使定位IUA更加准确，尤其能够清晰显示2D-TVS难以显示的宫角、宫底及宫腔侧壁粘连，可弥补2D-TVS的不足，提高对于周围型IUA的显示率[14]。OmniView联合VCI可进一步提高图像对比分辨率[15]。本研究结果显示，OmniView-VCI诊断周围型IUA的AUC为0.83[95%CI(0.61,1.00)]，诊断准确率为84.91%，显著高于2D-TVS。

另一方面，虽然OmniView-VCI诊断周围型IUA较2D-TVS存在优势，但仍存在漏诊及误诊。本组OmniView-VCI漏诊7例IUA，其中2例粘连程度较轻，三维冠状面宫腔形态未见明显异常，宫腔镜检查显示宫腔侧壁轻度膜状粘连；1例剖宫产后子宫位置较高，容积数据采集失败；1例宫角处偏低回声，宫腔镜显示为宫腔凝血块；余3例漏诊原因待查。OmniView-VCI误诊1例宫角处偏低回声为IUA，宫腔镜显示为宫腔凝血块。以上结果提示，分析三维图像亦须谨慎细致，必要时应结合宫腔镜检查[16]。

综上所述，Omniview-VCI冠状面能显示子宫腔整体形态，全面评估宫底、宫角及侧缘，对周围型IUA具有较高诊断效能。但本研究样本量小，未能进一步分析不同类型IUA，有待积累病例继续观察。