基于临床、超声及基因特征列线图预测甲状腺乳头状癌侵袭性

朱 琳，严继萍,*，王金萍，刘 莎

(1.山西医科大学医学影像学院，山西 太原 030001；2.山西省人民医院超声科，山西 太原 030012)

近年来，甲状腺癌发病率持续上升，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)为其最常见病理类型[1]。多数PTC分化良好，局部侵犯、区域淋巴结转移及复发率均较低[2]，其生物学行为具有惰性[3]，患者术后5年死亡率低于2%，术后10年生存率约93%；但部分亚型的PTC具有异质性，侵袭性及变异能力较强[4]。采用超声评估PTC甲状腺外侵犯或颈部淋巴结转移的文献[4]较多，但少见以列线图作为预测工具的研究。本研究基于临床、超声及基因特征建立列线图模型，观察其预测PTC侵袭性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年6月—2021年1月207例于山西省人民医院接受手术(甲状腺腺叶及峡部切除或次全/全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫+纳米碳染色可疑颈侧区转移淋巴结清扫)治疗且经术后病理证实的PTC患者，男79例，女128例，年龄16～77岁，平均(43.3±11.6)岁；根据术后病理所示PTC病灶侵及甲状腺被膜和/或患侧颈部淋巴结转移与否分为侵袭组(n=130)及非侵袭组(n=77)：侵袭组男56例、女74例，年龄16～67岁，平均(42.2±11.1)岁，其中单纯颈部淋巴结转移102例、单纯侵及甲状腺被膜10例、同时发生18例；非侵袭组男23例、女54例，年龄24～77岁，平均(45.2±12.3)岁。纳入标准：①明确PTC是否侵及甲状腺被膜及有无患侧颈部淋巴结转移；②基因检测结果仅示BRAFV600E基因突变；③术前超声资料完整。排除标准：①合并其他类型甲状腺恶性肿瘤；②发生对侧颈部淋巴结跳跃式转移；③术前接受甲状腺结节微创消融/外科手术/放射治疗。本研究获院伦理委员会批准，检查前患者或监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9型超声诊断仪，L9线阵探头，频率6～15 MHz； Siemens ACUSON Sequoia型超声诊断仪，10L4、18L6线阵探头，频率4～10、6～18 MHz；或Supersonic Imagine Alxplorer型超声诊断仪，15L4线阵探头，频率4～15 MHz。嘱患者仰卧，充分暴露颈前区，以高频探头扫查甲状腺，记录腺体内可疑恶性结节位置、最大径、与甲状腺被膜直线距离、内部回声和成分、边界、纵横比及微钙化，观察有无弥漫性甲状腺炎性病变，并依据美国放射学会(American College of Radiology, ACR)甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)进行分级。由2名具8年以上工作经验的超声科主治医师完成以上操作，有分歧时提请另一名具有30年以上工作经验的主任医师协助确认。

1.3 评估可疑恶性结节 ①位置：除峡部外，将甲状腺两侧叶均分为上部、中部及下部；②与甲状腺被膜直线距离：测量结节与被膜最近点的距离，以0～2 mm或与25%以下被膜接触面距离≤2 mm为无侵及，将与被膜接触面达25%及以上>2 mm或被膜回声中断视为侵及被膜；③内部回声：以甲状腺实质对照，判断结节为低/等/高回声，以低于颈前肌群者为极低回声；④内部成分、边界：根据2017版ACR TI-RADS委员会白皮书[5]分类标准进行记录；⑤纵横比：于结节横切面目测，前后径≥左右径为纵横比≥1，反之纵横比<1；⑥微钙化：指结节实性成分中可见而不可测的点状强回声。

1.4 基因检测 采用二代测序(next-generation sequencing, NGS)平台对标本进行基因检测。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以频数或率表示计数资料；对二分类或无序多分类指标行χ2检验或Fisher精确概率法检验，对有序多分类指标行Wilcoxon秩和检验；采用二元logistic回归模型进行多因素分析。采用R 3.6.3软件Regression Modeling Strategies(rms)构建列线图模型，以一致性指数(index of concordance, C-index)及受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评估偏差校正。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 2组患者年龄，结节最大径、与被膜直线距离、微钙化、数目和分布，以及BRAFV600E基因检测差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1及图1。

表1 PTC患者临床及超声资料(例)

图1 患者男，55岁，双侧PTC伴中央区淋巴结转移(2/10)，突变型BRAF V600E A、B.声像图示甲状腺左(A)、右(B)侧叶病灶； C、D.甲状腺左(C)、右(D)侧叶切除后病理图(HE，×100)示典型乳头状结构，部分呈分枝状，中心见纤维血管轴心，表面被覆瘤细胞，符合PTC改变

2.2 logistic回归分析 对单因素分析显示组间差异有统计学意义的参数行二元logistic回归分析，筛选与PTC侵袭性相关的危险因素，纳入标准=0.050，排除标准=0.100，变量筛选方法为Backward：LR。最大径>1 cm[OR=2.540，95%CI(1.341，4.810)，P=0.004]、微钙化[OR=2.276，95%CI(1.203，4.308)，P=0.011]、双侧叶多灶[OR=3.414，95%CI(1.578，7.385)，P=0.002]及突变型BRAFV600E[OR=2.663，95%CI(1.147，6.182)，P=0.023]为PTC侵袭性的独立危险因素。

2.3 侵袭性风险列线图 基于多因素logistic回归模型构建列线图模型，根据分数尺度为各指标分配相应分数，得到各项指标得分，相加后可用于评估总侵袭性风险；结节数目及分布对预测PTC侵袭性的贡献最大，其次是BRAFV600E基因检测结果。见图2。列线图模型预测PTC侵袭性的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.747[95%CI(0.679，0.815)]，平均绝对误差为0.045，见图3、4。

图2 PTC侵袭性风险列线图

图3 列线图模型预测PTC侵袭性的ROC曲线 图4 PTC侵袭性风险列线图校准示意图

3 讨论

PTC多见于女性，预后较好，但被膜侵犯或颈部淋巴结转移等可影响预后[4,6]。男性是PTC发生局部侵犯或颈部淋巴结转移的危险因素[7]。本研究组间患者性别差异无统计学意义，可能为选择偏倚所致，且目前对将性别作为PTC侵袭性的独立危险因素与否尚存较大争议。既往研究[7-8]报道，年龄与PTC颈部淋巴结转移相关，且年龄越小、转移率越高。本研究单因素分析显示组间患者年龄差异有统计学意义，但多因素分析显示年龄并非PTC侵袭性的危险因素，可能原因在于年龄与PTC侵袭性存在假关联或间接关联。

肿瘤大小可影响T分期，PTC病灶越大，越易发生被膜侵犯或区域淋巴结转移[9]。GUO等[10]发现，以PTC病灶最大径预测颈部淋巴结转移的最佳截断值为0.95 cm。微小PTC多灶性病变的侵袭性更强，复发及死亡率更高[11]。存在BRAF基因突变的PTC组织学上可表现为“经典型”和“浸润型”，且与不良预后及疾病进展密切相关[12]。本研究发现结节最大径>1 cm、微钙化、双侧叶多灶及针对术后标本进行的基因检测结果显示突变型BRAFV600E为PTC侵袭性的独立危险因素。术前行细针穿刺活检(fine-needle aspiration cytology, FNAC)亦有助于预测PTC侵袭性风险。有学者[13]认为针对术前FNAC组织标本与术后病理切片所示BRAFV600E基因突变结果预测甲状腺癌颈部淋巴结转移的效能相当，二者联合预测甲状腺结节良、恶性的效能优于单纯FNAC[14]。

高频超声是术前诊断PTC颈部淋巴结转移的首选影像学检查方式，但中央区淋巴结位置较深，且受气管声影遮挡，影响其诊断能力[11]。常规超声显示颈侧区淋巴结较好，发现PTC可疑颈侧区淋巴结转移时，可行淋巴结细针穿刺-甲状腺球蛋白测定，以获得较准确的术前评估[15]。本研究术后病理显示32例同时存在中央区和颈侧区淋巴结转移，且其列线图模型得分均较高，表明其原发病灶侵袭性风险较高。但是，常规超声诊断PTC侵及被膜、特别是微侵及与病理结果存在较大差异，要时可行超声造影检查[16-17]。

本研究的主要局限性：①单中心、回顾性研究，可能存在选择偏倚；②对多灶性PTC仅取其最大结节进行分析；③存在操作者主观性。

综上所述，以基于结节最大径、微钙化、数目及分布、BRAFV600E基因检测的列线图预测PTC侵袭性具有一定价值。