额部带蒂扩张皮瓣修复鼻部恶性肿瘤切除后缺损的临床应用

吴晴伟 王珮华 王钟颖 赵影颖 许晨婕 孙艺渊

外鼻是皮肤恶性肿瘤的好发部位，且肿瘤的种类繁多。我国皮肤肿瘤的发病率较西方白人的发病率低，但也不属罕见，近年来的发病率也在逐年增加。彻底切除外鼻恶性肿瘤后常常会造成外鼻及鼻旁组织的缺损。根据恶性肿瘤的特点、切除原则和修复时机，我科在外鼻恶性肿瘤的治疗中选择性地应用了额部带蒂扩张皮瓣转移修复术后的局部大面积缺损，汇报如下。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析我院耳鼻咽喉头颈外科于2012 年9 月～2019 年12 月期间收治的因切除恶性肿瘤后鼻部分缺损的8 例患者，选择性地应用额部带蒂扩张皮瓣修复再造，其中7 例患者分期植入扩张器，1例同期植入。8 例患者均为男性。年龄（48.6±9.05）岁。病理分型：高分化鳞癌5 例，基底细胞癌3 例。所有病例经术前增强颈部CT 检查、正位胸片、腹部B 超排除颈部及远处转移的可能性。

2 手术方法

手术分3～4 期进行。

2.1 恶性肿瘤根治性切除术

手术在全身麻醉下进行，切除方案有两种，第一种为术前已有恶性肿瘤病理报告的病例，先沿肿物边缘5mm 切除肿物，基底部切深至下一层组织结构（保留或不保留骨膜层或者深肌层）。对可疑受侵犯的骨质也一并切除。充分止血后送切缘，皮肤及皮下切缘一般每距离10mm 取一份样本，基底切缘一般分四个象限各取一份样本。术中冰冻如提示阳性则边缘再扩大切除5mm 后再送冰冻切片，直至回报各切缘均阴性。第二种为术前没有病理明确恶性的病例。比第一种多送一次肿物的冰冻切片，待肿物病理提示为恶性后再扩大5mm 安全缘做切除，之后步骤同第一种情况。所有病例术后切缘病理均为阴性。切缘未报阴性前注意术野内不做任何注射操作。

2.2 切除后的缺损情况

外鼻恶性肿瘤切除术后，4 例全鼻尖、部分鼻小柱、部分双侧鼻翼缺损，1 例全鼻软骨锥、全鼻中隔软骨段、全鼻小柱、双侧鼻翼大部缺损，3 例单侧鼻翼及鼻尖、部分鼻背缺损。

2.3 额部皮肤扩张器植入术

7 例患者是根治性切除术后随访6～18 个月后手术植入，1 例基底细胞癌患者在根治性切除术同期即行植入术。患者备光头，沿发际线上方2cm 处做横“S”形切口线，切开头皮全层，在颅骨骨膜上层次潜行分离，形成皮下腔隙。分离范围在做切口前在额部描绘好。下界注意勿过下。扩张器的注水泵置于左或者右侧，距离扩张囊距离一般3cm 以上。选择100～150ml 椭圆形或者长方形扩张器，置入前需注水测试无漏水，置入后于术中向囊内注入生理盐水20ml。术区扩张器下方留置负压引流一根，术后待引流量少于10ml 后拔除。头皮切口缝合两层，注意勿刺破扩张器。术后头部适当加压包扎24～72小时，10～14 天间隔拆线。术后一周开始注水，一般每周或每两周注射一次，每次15～20ml，具体视患者的耐受程度和局部情况而定。一般注水量到额部皮肤稍稍发白或者按压发白后很快能恢复红润为限，如患者痛感明显，可回抽部分生理盐水。皮肤穿刺选择细的头皮针，注水结束需按压穿刺点至无明显渗水或渗血。总的注水期一般12～24 周，注水量一般须达到250ml，结束注水1～4 周后行下一期手术，约在扩张期植入后的3～5 个月。术前透光实验明确扩张区供血血管分布情况以及按压后充盈速度，必要时辅助多普勒超声验证。

2.4 额部扩张皮瓣鼻再造术

所有病例均接受全身麻醉。

2.4.1 鼻腔衬里的皮瓣制备

5 例全鼻再造病例均选择以蒂在外上方的跨越鼻翼残缘的双侧鼻背皮瓣向内向下翻转重建双侧鼻腔内衬、鼻中隔、前鼻孔缘、鼻小柱缘。3 例半鼻重建病例则结合了鼻旁向中线翻转的疤痕瓣。

2.4.2 鼻支架部分的重建

2 例全鼻再造病例应用了L 形硅胶假体植入。假体用术中剥离所得扩张皮瓣的纤维包膜包裹后植入。2 例半鼻再造病例应用了自体耳甲腔软骨移植固定于鼻侧壁。余下4 例术中未应用移植物。

2.4.3 额部扩张皮瓣制备

测出眉间连线到所需修复区域最远点的实际长度，增加2～3cm 后得出制备皮瓣的总体预期长度。术中再次行透光实验，用美兰笔在额部画出供血动脉投影，然后根据缺损区形状预制膜片的形态方向、发际线的位置、所需皮瓣的预期长度、供血血管的位置等四项因素相结合、相取舍选择并画出皮瓣的方向和位置。注意在膜片外圈画出至少5mm 的范围。主供血血管左右各保留2cm 距离。

2.4.4 额部扩张皮瓣转移鼻再造术

按上一步所画皮瓣边缘切开皮肤，暴露部分扩张器后可以将其打孔吸出扩张液，完整取出扩张器连带注水泵。自最远端开始直接用解剖剪剪开，边缘小血管断端可直接用双极电凝电凝止血，渗血可稍加压迫。扩张器取出后可见额部遗留一个“碗”状凹陷。凹陷底部纤维包膜较脆，可不用特别处理。切取皮瓣至眉间时，需要切得深一些，以保护供血血管。皮瓣转移部分的纤维包膜需要剥除，以利于移植床和皮瓣的充分接触。剥离操作时可以观察皮瓣远端的渗血情况，对皮瓣活性做好移植前最后的评估。先关闭额部创面，留置负压引流管。然后将评估活力良好的皮瓣与受区按计划缝合固定，再造外鼻各部分。术后鼻腔适当填塞。余下皮瓣约10cm 的长蒂部纵行跨过鼻根部。可以将部分蒂部两侧自行缝合形成皮管关闭部分创面。蒂的根部会有约3cm 长没有皮肤覆盖，需要用含银离子的抗菌敷料包裹覆盖。术后3 天左右换敷料一次。7～10 天鼻部拆线，14天头皮拆线。此后每周换敷料一次。

2.5 额瓣断蒂术

鼻再造术后5 周，行额瓣断蒂术。术前一天局麻下试行钳夹蒂根部30～45 分钟，皮瓣无发黑。断蒂术局麻下进行，根部“Z”形交叉瓣或“扇”形旋转瓣关闭，受区V-Y 关闭。中间皮管予以放弃。术后7～10d 拆线。

3 典型病例

病例1，马××，43 岁，汉族，男性，2015 年12 月第一次入住。主诉：发现鼻部渐大肿物2 月余，伴明显疼痛。外院曾行抗炎治疗一周，无效。再次就诊外院接受病理检查示：（鼻尖）鳞状上皮乳头状瘤。遂来我院治疗，入院查体：鼻尖部、左侧鼻翼新生物，表面破溃，呈烂菜花状，肿物周围组织稍红肿。予全麻手术切除，术中提示为“角化棘皮瘤，癌变”。故扩大切除至基底及各切缘均阴性。术中切除鼻尖鼻头鼻中线鼻中隔软骨段、左侧鼻翼大部、右侧鼻翼过半、双侧鼻底累计上唇部分。制备邻近瓣修复上唇缺损区，鼻部缺损予内外对位缝合，鼻腔填塞。术后石蜡报告：鼻部角化棘皮瘤，癌变，呈高分化鳞状细胞癌图像，部分癌变组织紧贴软骨，切缘均阴性。术后定期随访14 个月，于2017 年2 月第二次入院，全麻下行额部皮肤扩张器植入手术。术后定期换药，扩张器注水。于2017 年8 月第三次入院全麻下行额部扩张皮瓣全鼻再造术+鼻中隔重建术，术中植入“L”形硅胶假体支架。于2017 年10 第四次入院，局麻下行额部断蒂术。患者第一次术后至今未发现局部肿瘤复发。

图1 病例1 修复资料

病例2，索××，29 岁，藏族，男性，2018 年12 月第一次入住。主诉：发现右鼻翼渐大肿物3 年。一周前外院活检报告：基底细胞癌。来我院就诊。入院查体示：右侧鼻翼缘部分缺损，右侧鼻翼皮肤可见大小约2.5cm×5cm 不规则皮肤溃疡面，表面白膜附着，周围皮肤略红肿。予全麻下行手术切除并同期行额部皮肤扩张器植入术。术中延肿物周围红肿区域再向外扩大5mm 切除，并送切缘冰冻切片直至各切缘阴性。然后右鼻腔内外对位缝合，制备推进瓣消除右侧鼻旁缺损区。同期行额部皮肤扩张器植入术。出院前向青海当地医师演示注水流程及注意点后，患者回青海当地继续注水流程。于2019 年3 月患者第二次入院，全麻下行额部扩张皮瓣全鼻再造术，术中取左侧耳甲腔软骨1cm×3cm 移植加固右鼻侧壁。于2019 年4 月第三次入院，局麻下行额瓣断蒂术。于2019 年12 月门诊局麻手术修瓣。患者第一次术后至今未发现局部肿瘤复发。

图2 病例2 切除及修复资料

结果

本组8 例应用额部带蒂扩张皮瓣转移修复鼻部恶性肿瘤手术切除后缺损的患者，肿瘤切除术后随访15 月～7 年，鼻再造术后随访4 月～5 年，未接受放疗或者化疗，局部无复发，皮瓣全部存活，无局部感染或者坏死的发生。对于近期和远期的鼻部外形，患者及手术医生主观评定均较满意。患者的社交能力均未受影响。

讨论

当前人们对于自身的形象愈发重视，而鼻部是人面部重要的器官之一，一旦鼻部受损可对患者心理及人际交往产生一定的影响[1，2]。因此临床医师在治疗中，对鼻部恶性肿瘤手术切除的同时应考虑到其美观需求，对鼻缺损进行修复，降低鼻面部畸形发生率。

基底细胞癌是一种最为常见的皮肤癌。基底细胞癌约占非黑色素瘤皮肤癌的75%，常见于中老年人[3]，特别是经常暴露于紫外线辐射下的人。最典型的基底细胞癌发病部位是没有覆盖的直接暴露在阳光下的皮肤。因此，基底细胞癌常见于头颈部区域，特别是鼻部及其周围面部皮肤。本组中一例29岁的外鼻基底细胞癌病例可能是由于居住于青藏高原，接受紫外线照射明显较常人多，故而发病年龄较小，仅仅29 岁。外鼻基底细胞癌发生于上皮的基底层，很少侵犯黏膜，极少转移[4]。目前对于外鼻恶性肿瘤的主要治疗方案是除了彻底切除肿瘤外，对于肿瘤小、恶性程度低的可一期修复鼻缺损，对于肿瘤大、恶性程度高的应重视安全界并随访至少一年，再行鼻缺损修复。

Yotsuyanagi 等[5]依据亚洲人鼻外形的特点，将鼻分为5 个亚单位，即眉间部、鼻背、鼻尖、鼻翼（双侧），用于指导亚裔鼻缺损患者的治疗，效果良好。额部皮瓣是修复较大范围鼻缺损最理想的皮瓣之一，适用于两个或两个以上亚单位缺损。临床中我们对于缺损面积大于3cm×3cm，同时周围组织较为紧致或者组织量不够的，又或者周围潜在皮瓣供区已经被破坏的病例，我们会选择额瓣修复再造外鼻。额瓣血供稳定、可靠性高、覆盖面积大，旋转弧度大，可以下达鼻尖、鼻小柱区域，是修复外鼻复杂缺损的可靠手段[6]。额部皮肤面积大，能提供较多的皮肤，尤其扩张后更能获得较多额外皮肤，且额部皮肤颜色与面部、鼻部一致，血供丰富，有主要供应血管，扩张的皮瓣能制作成带血管蒂的皮瓣转移修复全鼻缺损，因此额部扩张皮瓣是全鼻缺损治疗的首选皮瓣[7]，是鼻再造外被皮肤的最佳材料[8]。相比传统额部皮瓣，应用额部扩张皮瓣优点明显：用额部扩张皮瓣行鼻再造，额部供皮区转移皮瓣后，供区能直接缝合且瘢痕不明显，额部几乎只遗留一条线性瘢痕，而且额部动度、皱眉、感觉几乎不受影响；额部扩张后的带血管蒂皮瓣属轴型皮瓣，内含有滑车上动脉，血运丰富、成活率高，并且扩张后的前额皮瓣比未经扩张的前额皮瓣更薄，弹性好，质地更为柔软，更有利于塑形，不需要进一步手术修薄；扩张后能够起到皮瓣延迟作用，增加了皮瓣面积，更利于发际低的患者的鼻远端缺损的修复，并减少了供区畸形。应用扩张皮瓣进行鼻再造术操作时，应尽量保护好皮瓣蒂部一侧滑车上动脉[9]，以免发生血运障碍。本组病例在皮肤扩张完成后均行术前透光实验，确认供血血管正常充盈。皮瓣转移术中则再次行透光实验描记血管而在设计皮瓣时将供血血管确保在皮瓣范围以内。

鼻由复杂亚单位构成，故而其缺损也是复杂的。那么修复的方式相对应的就要考虑层次问题。单纯应用额部扩张皮瓣鼻再造，存在着鼻尖不够挺拔、鼻小柱塌陷及鼻外形低平等不足。另外，扩张皮瓣有远期回缩的可能。在鼻缺损修复时，软骨支架的重建是必不可少的, 是再造鼻功能和外观同时恢复的关键[10]。常用的内衬支架包括肋软骨支架、耳廓软骨支架、硅胶假体支架等。软骨支架植入后可以克服扩张皮瓣远期收缩，防止鼻孔、鼻尖塌陷畸形[11]。耳软骨作为软骨支架植入再造鼻下端，使术后鼻尖挺立，鼻小柱坚挺延长，鼻外形更加流畅、逼真[12]。耳甲软骨的自然弧度、厚度、弹性非常适于制作鼻翼的软骨支架，且耳甲软骨切取方便、组织量充足、切取后对耳廓外形无影响[13]。对于全鼻缺损，目前切取雕刻患者自体肋软骨作为鼻支架仍是鼻再造的金标准。自体肋软骨取材方便，易于雕刻，软骨量充足，相容性好，硬度、弹性好，远期吸收率低[14]，所以是鼻支架的首选组织材料[15]。由于本组全鼻再造患者年龄最小43 岁，肋软骨钙化不可避免，故选择用纤维筋膜包裹的硅胶假体再造鼻支架。

本组病例均采用将残留的鼻背及鼻旁皮肤或瘢痕翻转皮瓣形成鼻腔衬里、前鼻孔内衬、双侧鼻中隔黏膜，该方法操作简单易行，唯一的缺点是皮瓣翻转后瘢痕皮瓣的折叠缘向鼻腔内突出，可能会造成鼻腔狭窄，使术后通气受限[16]。王盛等[17]认为只要鼻部残留的组织足够多，一般衬里皮瓣都应尽量使用局部组织翻转皮瓣。

综上所述，额部带蒂扩张皮瓣转移修复肿瘤切除后的鼻缺损再造鼻的形状逼真、稳定，鼻腔通气功能良好，患者满意，让患者克服自卑心理、重拾自信，恢复正常社交，早日回归社会，是目前修复和再造肿瘤所致鼻缺损的一种较好的手术方法。该项技术应该能得到较大范围的有选择性地推广和利用。