基于“智慧养老”下的社区老年人出院后延续性护理效果

崔菲菲 王木桃

【关键词】智慧养老;延续性护理;社区护理服务;护理效果

随着人口老龄化日益加重，慢性疾病如癌症、2型糖尿病和慢性心脏病等患病群体庞大且为致残和致死的主要病因，对公共卫生和社会经济造成沉重负担。对于老年慢性病的护理越来越着重于提高其生活质量，其中初级保健相关措施承担重要角色。延续性护理被认为是初级保健的一个重要组成部分，可降低老年人患严重疾病的可能性以及罹患疾病出院后改善预后。研究表明通过延续性护理可建立医师和慢性疾病患者之间的长期关系，在沟通、了解患者的病史、自我管理和疾病监测方面取得改善。目前我国老龄人口激增，人口结构趋向于“倒金字塔”型，养老体系正面临总量供给不足、供需结构性矛盾等巨大压力，传统的养老模式难以应对。故我国推出“智慧养老”概念，构建智慧养老综合评价体系。“智慧养老”是一种新型的养老模式，能够通过数字化技术等高效统筹社会资源解决养老问题，满足老年人养老、医疗、健康生活的需求，能有效节约养老成本、提高效率，是我国应对人口老龄化的一种战略选择，在社会实践中有着广阔的发展空间。那么在新型“智慧养老”的背景下，社区老年人出院后的延续性护理的实施是否对慢性病的预后有所改善，相关研究尚少且未得出明确结论。故本研究旨在通过“智慧养老”的相关评价体系评估社区老年人出院后延续性护理效果，以期寻找有效改善患者预后和生存质量的手段。

1对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2021年7-12月就诊于本市三级甲等医院内科、神经科以及肿瘤科，并已出院的老年患者，共200例。根据随机数字法分为对照组和观察组各100例。对照组男性47例，女性53例，年龄62-86（73.86±6.39）岁;丧偶78例，配偶健在22例;文化程度有初中36例，高中及以上64例;合并2种慢性疾病以上者74例。观察组男性49例，女性51例，年龄61-85（73.27±6.15）岁;丧偶76例，配偶健在24例;文化程度有初中35例，高中及以上65例;合并2种慢性疾病以上者76例。两组患者上述一般临床资料比较无统计学差异（P>0.05）。

纳入标准：（1）年龄/>60岁;（2）有陪护家属或意识清楚，能生活自理和表达能力;（3）纳入患有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、代谢综合征患者;（4）自愿参加本研究签署同意书。

排除标准：（1）不愿参加研究或参与研究中途出现病情紧急恶化、危及生命或死亡者;（2）意识障碍不能配合者。

1.2研究方法

对照组采用常规护理模式。给予普通的在院护理、宣教和出院指导。在出院時根据患者病情指导患者用药、合理膳食、注意每周运动时间且注意休息，在心理层面上关注患者出院后心理变化，嘱家属出院后积极疏导患者焦虑、抑郁情绪，并嘱患者定期复诊。

观察组采用延续性护理模式。（1）制定编写延续性护理的家庭康复保健指导手册：选取3名专业的经过培训的护理人员组成延续性护理干预小组，根据延续性护理的实施时间及内容等制定出院的老年患者的家庭康复保健的指导手册，并在随访期间指导患者正确填写量表和调查问卷。（2）延续性护理实施方案：在出院前建立老年患者档案，记录个人信息、病情和治疗情况;在出院后第2个月由干预小组进行电话随访，询问疾病恢复进程、并且进一步指导出院后用药以及对于疾病的康复训练指导和自我控制和管理，进一步完善患者个体化的健康教育，加强疾病预后干预和二级预防，并且协助老年患者获得社区护理服务;并且对患者家属进行健康指导，建议其一起参与疾病的管理，并且在线指导患者填写相关量表和调查问卷;出院后第6个月再次进行电话或实地随访，检测患者对疾病相关的认识和行为并及时给予修正，同时帮助患者调整心态，并持续针对患者和家属进行健康宣传教育，预防疾病复发或进展;与此同时，应该在全面评估患者延续性护理情况后，适当调整护理重点，提供更具有针对性的护理，制定涵盖环境、生理、心理社会、健康相关行为等全方位的指导方案，并且指导患者完成相关量表和调查问卷，做好记录。

1.3观察指标

（1）评估出院当天及出院后第2、6个月时两组患者生活质量：采用生存质量测定简表（OOL-BREF），由世界卫生组织生存质量测定量表（WH-IOQOL-100）的基础上研制的简化量表，包括生理领域（7个条目）、心理领域（6个条目）、社会关系领域（3个条目）和心理领域（8个条目），每个条目5分，家庭摩擦问题和食欲问题各5分，满分130分，得分越高代表身体状况和生活质量越高。（2）评估出院当天及出院后第2、6个月时两组患者对医疗护理服务的满意程度：采用调查问卷形式，问卷包括护理人员专业知识水平、操作业务水平、人文沟通能力、工作积极性和总护理质量的评价，分为“非常满意”“满意”“一般”“不满意”对应4-1分，得分越高者代表对护理服务越满意。（3）评估两组患者再入院率。再入院率为出院时、出院2个月后以及出院6个月后因血压、血糖控制不佳而发生急性病症、冠心病再发等人院患者占总研究患者的比例。

1.4统计学方法

运用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布采用（x±s）表示，进行t检验;不符合正态分布采用中位数（四分位数间距）表示，进行秩和检验;计数资料以[n（%）]表示，进行x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者生活质量比较

两组患者实行护理干预后在出院2个月和6个月时，生活质量得分均较出院时提高，其中观察组在出院后2个月时生活质量评分较对照组无显著差异（P>0.05），在出院后6个月时生活质量得分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者对医疗护理服务的满意程度比较

两组患者实行护理干预后出院后2个月和6个月，护理服务满意度均较出院时提高，其中观察组在出院后2个月时护理服务满意度较对照组无显著差异（P>0.05）;在出院后6个月时护理服务满意度显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者再入院率比较

两组患者出院时均无立即复发情况发生，出院后2个月时两组再入院率无显著统计学差异（P>0.05）;出院后6个月时，观察组再入院率较对照组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

“智慧养老”概念的最显著特点是以“人”为本，突出人的灵活性，保证老年人的个体化多样化需求，在此之上借助互联网和信息化手段为老年人创造“老有所养”的晚年生活。“智慧养老”是一种新型概念，主要包括阐明智慧养老的突出优势和目前的市场供需现状、智慧养老服务体系和模式的产业链发展和前景。应巧燕等研究总结了智慧养老的家庭重要性，突出家居养老特征和服务特点。刘司琪等进一步研究发现互联网等数字化服务对智慧养老产生深刻影响，利用数字技术和平台的支持能显著弥补智慧养老的综合性管理特色，同时能够统一智慧养老服务对象的客观评价体系。目前我国各地均开发出新导智慧养老监护平台对养老行业实现信息化的管理。智慧养老监护平台通过对养老基础数据采集、养老机构监督、考核管理、统计分析、社会化养老服务、评估认证等信息化手段，实现养老服务的信息化管理。该信息化平台主要功能包括机构养老、居家养老、农村五保供养对象、农村五保供养机构、老年人统计信息、城镇三无对象供养、数据统计分析、审批流程、居家养老服务基础设施报送;这种智慧养老模式的优势在于监护平台解决方案运用大量信息技术作为支持，并将其融汇到养老产业运营理念打造智慧的终端设备、用户服务和运营管理，是真正意义上的互联网化、智能化的居家养老解决方案。智慧养老的平台包涵定位服务、健康监测、服务派单等，能够紧密连接老人、子女、养老机构和服务体系。

延续性医疗的概念最早提出于20世纪40年代末，用于医院对医疗专业人员的评估需求。在20世纪50年代，延续性医疗的重点转向了个人护理提供者一也就是社区护士。此时将延续性护理定义为护理的连续性，沟通与维持联系的灵活性以及患者需求的重视。在20世纪70年代中期以后，延续性护理主要指与医生与护士在出院后保持联系，并且出现护理延续性指数（COCI）和常规护理提供者指数（UPC）等测量指标评估延续性护理效果。在20世纪90年代，延续性护理的定义越来越关注患者的视角。延续性护理重新定位为一个复杂的概念，包括纵向延续性，强调的是医疗环境，患者可以得到最多的护理;关系连续性指关注患者和提供者之间的持续关系。同时也存在信息连续性，包括信息传递和对患者的随访。护理的延续性还可以包括患者与提供者之间的沟通、个性化护理和高效的出院护理计划实施。

本研究显示，实行延续性护理干预后在出院第2个月和第6个月，生活质量得分和医疗护理服务的满意程度均较出院时提高，并且相比于对照组在出院第6个月时生活质量得分和医疗护理服务的满意程度显著提高，再入院率显著降低。这与既往研究结果一致。既往研究表明，实行延续性护理对于出院老年人的管理效果分析，患者生活质量评分平均可提高10～15分等，患者对于医疗护理服务的满意程度也大幅度改善，此外研究还表明延续性护理使得患者的平均住院日明显缩短，疾病复发再次入院次数也锐减，促使医疗资源分配更加合理，降低住院医疗费用，减少过度医疗造成的浪费。

目前，相关研究对于延续性护理的概念已作出相对明确的定义，即护理的延续性是指在持续的医疗管理过程中，患者和护理团队之间的信息传递和关系协调的过程。与以往对护理协调、护理整合和以患者为中心的护理等类似概念的研究不同，护理延续性被发现具有独特的价值，因为其涉及不同护理提供者之间的合作。与此同时，运用智慧养老护理，协调不同护理人员之间协同合作达到护理一体化目的，除了沟通和合作外，还包括责任的分担和护理组织。最后，以患者为中心的护理涉及共同的决策和患者的参与。因此，护理的协调与整合体现的是护理团队的重要性。患者和护理团队之间的个人关系也能促进护理的高效，但不是必要的因素。由于患有慢性疾病的患者越来越多，而且面临着经济威胁，因此延续性护理更有必要。对于慢性疾病患者，延续性护理包括由医疗护理团队提供的长期护理。它不仅涉及人际关系，还涉及信任或对关心的依赖。护士和患者之间建立长期的关系可能会改善疾病的预后。个体患者和他或她的护理团队之间的关系是护理延续性的重要属性。在人际关系方面，重点已经从医院的关系转移到更广泛的护理领域。运用智慧医疗，借助信息化技术，物联网建立延续护理人員和护士之间的关系。这些新型的干预措施也是与护理有关的方法的延续。此外，延续性护理体系中准确、及时和可靠的信息传递系统可以被证实可明显促进改善慢性疾病患者的疾病康复和二级预防成果。作为延续性护理的核心组成部分，护理团队需为老年慢性病患者提供不间断的服务，以为提高慢性疾病患者的生活质量，减少住院和医疗费用，满足社区老人不断变化的需求。智慧养老背景下社区老年人慢性病管理延续性护理的实践应用，有助于更多慢性病老人得到更好的照护。此外，延续性护理可为研究人员，政策制定者和健康照护与促进人士提供一个实用的框架，这将有助于更好地理解智慧养老的含义，有利于提供慢性病的延续性护理政策的制定。也可以提供关于慢性疾病的延续性护理本质的见解，并帮助建立护理与健康管理，智慧养老的概念。

综上所述，针对明确诊断为慢性疾病需要长期接受出院治疗的社区老年患者，在“智慧养老”背景下的出院后延续性护理在改善出院后患者的生活质量、再入院率和对医疗护理服务的满意程度方面显示出优势和积极作用，使患者在住院期间的治疗得以延续，有利于提高患者的自我行为约束力和治疗依从性，值得在老年慢性病患者中进行推广和应用。