“一带一路”卫生治理机制建设的现状、挑战和对策

安德万 张建宏

内容提要：目前已经成形的“一带一路”卫生治理机制复合体，包括全球性的卫生治理机制、嵌入地区安全机制的卫生治理机制以及一些专注于卫生治理某个方面的专门性机制。总体而言，不同机制是分散的，整合程度不够，并且缺乏一个明确的共同的目标，整体治理效果不佳。在未来，需要加强机制间的协调和整合。联合国“2030年可持续发展目标”为“一带一路”卫生治理提供了一个规范性目标。参照2030年可持续发展目标，不仅能促进不同卫生治理机制的协调与整合，以提高治理的有效性，还为推动全球卫生治理的转型提供了机遇。在推动“一带一路”卫生治理过程中，除了提供卫生公共产品和传播国内卫生体系建设的成功经验，中国还应以此为契机，成为全球卫生治理制度转型的引领者。

2013年，中国国家主席习近平先后提出共建“丝绸之路经济带”和“21世纪海上丝绸之路”，总称“一带一路”倡议。“一带一路”倡议已经得到许多国家的支持。该倡议提出了一种新的全球治理模式，突破只专注于单一问题领域的传统国际合作模式，旨在打造一种复合的国际合作模式。除了基础设施建设和经贸合作，“一带一路”建设还在不断扩大合作领域，在生态环保、卫生治理、人文交流、安全合作等方面也是“一带一路”倡议的核心组成部分。①孙壮志：《“一带一路”合作空间拓展的着力点探究》，载《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》，2018年第1期，第34页。

一、问题的提出

“一带一路”倡议的宏伟目标是加强沿线国家间的互联互通和人员往来，促进共同经济繁荣和文明互鉴。虽然当前“一带一路”倡议主要着眼于经济发展，但是，随着相关项目不断推进，商贸活动和人员往来更加频繁，这也会加大卫生风险。所以，卫生应急管理和相关的治理机制建设是“一带一路”建设不可或缺的。①刘彬、陈伟光：《制度型开放：中国参与全球经济治理的制度路径》，载《国际论坛》，2022年第1期，第72页。到目前为止，学界对“一带一路”卫生治理的研究非常多，积累的成果也很多。总体而言，这些研究可以分为以下三个方面。

第一，研究“一带一路”卫生治理的理论意义。卫生风险不仅阻碍了世界各国的经济和社会发展，大规模传染病的流行还对全人类安全构成了严重威胁。因此，“一带一路”卫生治理理论认为：健康是经济社会发展的基础条件，是实现人的全面发展的必然要求，加强“一带一路”沿线的卫生治理是“以人为本”的体现，也是各国人民的共同愿望。另外，基于健康权作为人权的一部分，②目前，有一些国家（如巴西和南非）把健康作为一种权利。在联合国“2030年可持续发展目标”的谈判过程中，一些成员方推动把性健康和生殖卫生权作为一项基本权利。最后的结果是只写入了妇女的相关权利，而没有写入男女都享有相关权利的条款。参见：Buse, Kent & Hawkes, Sarah, “Health in the Sustainable Development Goals: Ready for A Paradigm Shift?”, Globalization and Health, 2015, Vol.11, No.13, p.6.敖双红和孙婵论证了“人类命运共同体”理念可以作为思想基础，而“一带一路”卫生治理是构建“人类命运共同体”的一种具体实践。③敖双红、孙婵：《一带一路背景下中国参与全球卫生治理机制研究》，载《法学论坛》，2019年第3期，第150—160页。

第二，考察“一带一路”沿线的经济建设和卫生治理的关系，以及“一带一路”建设如何促进全球卫生治理总体目标的实现。“一带一路”沿线重大基础设施建设和经济开发合作会促进各国的发展，并在一定程度上消除贫困、改善健康。此外，基础设施的便利和医药生产合作会为“一带一路”沿线国家、特别是低收入国家，带来更多安全、可靠的药物和医疗服务。“一带一路”倡议为全球卫生治理提供了良机。④Ren Minghui, “Global Health and the Belt and Road Initiative,” Global Health Journal, December 2018,Vol.2, Iss.4, pp.1-4.但是，“一带一路”沿线的开放和开发也有可能加剧健康风险。比如，如果某些沿线国家人力资源缺乏，不能积极参与“一带一路”沿线项目的建设和开发，相关的发展和健康利益就不能共享；大量的人口流动也可能导致更大规模的流行病、传染病的发生。而且，如果基础设施开发项目管理不当，还会带来污染，恶化环境。①Flynn Murphy, “Rise of A New Superpower: Health and China’s Global Trade Ambitions,” BMJ, 2018;360:k595, doi:10.1136/bmj.k595; Gostin, Lawrence O., “China’s ‘New’ Silk Road: Promise or Peril for Health,Development, and Human Rights?” BMJ, 2018; 360:k816, doi:10.1136/bmj.k816.

第三，考察“一带一路”卫生治理中中国如何供给卫生公共产品。通过基础设施建设和对亚非地区的医疗救助，中国为全球卫生治理做出了巨大的贡献。②Ernest Tambo, et al., “China’s Belt and Road Initiative: Incorporating Public Health Measures toward Global Economic Growth and Shared Prosperity,” Global Health Journal, 2019, Vol.3, Iss.2, p.47.在“一带一路”倡议框架下，中国积极开展对沿线国家的医疗卫生援助，③谈谭、王蔚：《中国提供全球卫生公共产品的路径分析——以中国援助西非国家抗击埃博拉疫情为例》，载《国际观察》，2017年第5期，第113—127页。为相关国家提供疫苗。④Li Shi, et al, “China-invented Vaccines against Vaccine-preventable Diseases for Belt & Road Countries,”Global Health Journal, December 2017, Vol.1, Iss.3, pp.11-19.在推进“一带一路”建设的过程中，中国可以大力推广国内卫生建设和在处置SARS和埃博拉危机中积累的成功经验，积极参与全球健康政策的制定，推进全球卫生治理体制变革，以便加强全球卫生治理体系建设。通过“一带一路”建设，中国可以在全球健康治理中发挥多种角色，即“领导者、协助者和学习者”。⑤王琪如、谭晓东：《一带一路背景下中国全球健康治理的角色定位》，载《公共卫生与预防医学》，2018年 第5期，第7—10页；Kun Tang, Zhihui Li, Wenkai Li, Lincoln Chen, “China’s Silk Road and Global Health,” Lancet, 2017, Vol.390, pp.2596-2601.不过，鉴于“一带一路”沿线国家数量众多，所需的相关公共产品不可能通过几个国家主导的单独供给模式来实现，而要转变思路，建立以多边合作机制为核心的区域性公共产品供给体系。⑥黄河、戴丽婷：《“一带一路”公共产品与中国特色大国外交》，载《太平洋学报》，2018年第8期，第50—61页。

通过梳理已有研究，我们不难发现，一些重要的问题还没有得到解决。“一带一路”卫生治理机制建设的进展情况如何？不同的机制之间存在何种关系以及这种关系如何影响整体的治理成效？“一带一路”卫生治理机制建设过程中还存在哪些问题，如何解决？本文尝试探讨这些问题。

二、“一带一路”卫生治理机制复合体

在提出“一带一路”倡议之前，相关国家为了解决健康问题或卫生危机，建立了一些双边或地区性的卫生治理安排。这些分散性的安排构成了“一带一路”卫生治理的历史基础。目前，“一带一路”卫生治理机制大致可以分为三类。第一类机制是全球性的卫生治理机制。在这类机制中，最典型的代表是世界卫生组织。世界卫生组织设立了不同的区域性办事处，以便推进不同地区的卫生治理能力建设。2005年，世界卫生组织的东南亚办事处和西太平洋办事处联合制定了《亚太地区处置新发疾病的战略》（Asia Pacific Strategy for Emerging Diseases），该文件为加强亚太区域48个国家的国家性和区域性监测体系以应对新出现传染病的能力提供了一个共同框架。①Peter Horby, W., et al., “Prospects for Emerging Infections in East and Southeast Asia 10 Years after Severe Acute Respiratory Syndrome,” Emerging Infectious Diseases, June 2013, Vol.19, No.6, p.858.东盟、伊洛瓦底江―湄南河―湄公河经济合作战略以及亚太经济合作组织都与世界卫生组织东南亚和西太平洋区域办事处建立了合作关系，以加强跨国医疗合作行动。世界卫生组织还通过了《国家合作战略》，支持某成员国的国家卫生政策、战略及规划。2015年，世界卫生组织与中国政府有关部门召开会议，对标联合国“2030年可持续发展目标”、“十三五”卫生发展规划等，制定了《中国—世界卫生组织国家合作战略（2016—2020）》，明确通过六大战略重点和四个实现手段，促进中国实现减少健康不公平的目标。②《中国—世界卫生组织国家合作战略(2016―2020)》，https://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/13117/WPRO_2016_DPM_003_chi.pdf,访问日期：2021年6月5日。

第二类机制是卫生合作作为某个地区安全机制或双边合作机制的一个组成部分。这类卫生合作机制通常是国家政府主导的自上而下的卫生合作路径，其合作内容会不断扩展、深入。例如，《澜沧江—湄公河合作五年行动计划（2018—2022）》即涵盖了卫生合作，相关内容包括加强对登革热、疟疾等新生和再发传染病的防治合作，建立并完善跨境新生和再发传染病预警和联防联控机制，以及加强医院和医疗研究机构间的合作，促进技术交流。③《澜沧江—湄公河合作五年行动计划（2018—2022）》，新华网，2018-01-11，http://www.xinhuanet.com/world/2018-01/11/c_1122240868.htm， 访问日期：2021年6月15日。卫生治理合作同样是上海合作组织框架下的一个重要合作领域。2009年10月14日，上海合作组织成员国第八次总理会议通过了《上海合作组织地区防治传染病联合声明》，要求各成员国采取综合措施，完善共同预防传染病扩散的机制。2011年6月签署的《上海合作组织成员国政府间卫生合作协定》更是把上海合作组织成员国间的卫生合作提升到了国家条约的高度，让卫生合作具有了国际法律基础。上海合作组织成员国在卫生领域的合作不断丰富，从初期的流行病监测、传染病防治、自然灾害紧急医疗救助等方面的卫生合作，逐渐扩大到预防非传染性的慢性疾病、妇幼保健等方面的合作。上海合作组织框架下的卫生合作的一个突出特点是要求上海合作组织成员国不断推进国内的卫生体制改革，将保证居民健康安全作为一个总体政策目标。①阿达莱提·塔伊尔：《上海合作组织框架内的医疗卫生合作回顾与展望》，载《欧亚经济》，2019年第4期，第105—124页。此外，在面对SARS和禽流感疫情危机，中国、日本、韩国、东盟的卫生合作机制也逐渐完善。这主要是通过亚太经济合作组织、“10+3”框架以及中日韩卫生部长会议等框架开展多边及双边卫生合作，合作领域也从传染病防治逐渐延伸至非传染性疾病、食品安全、全民健康覆盖等广泛领域。②尹慧：《中日韩卫生合作的现状、挑战与启示》，载《当代韩国》，2017年第2期，第15—24页。

第三类则是沿线国家建立的多边或双边的专门性卫生合作机制，这些机制往往是注重卫生合作的某个方面，比如医学技术交流、医学人才培养、卫生信息共享、医疗援助等内容。这类卫生合作机制有些是正式机制，但也有很大部分是非正式的，而且是零星的，很少具有持续性。比如，自提出“一带一路”倡议以来，中国非常重视与沿线国家在加强传染病防控、卫生体制和政策、卫生能力建设与人才合作、传统医药领域的合作，先后与相关国家达成了《中国—中东欧国家卫生合作与发展布拉格宣言》《中国—东盟卫生合作与发展南宁宣言》，以及中非公共卫生合作计划等合作机制。这些专门性卫生合作机制不胜枚举，通常有政策论坛、学术研讨会、传染病防控项目、卫生人才培养计划、医学服务与援助中心、医疗产品博览会等形式（见表1）。

表1 中国政府推动“一带一路”卫生治理合作的部分计划

三、“一带一路”卫生治理机制建设中面临的挑战

虽然“一带一路”卫生治理机制建设已经积累了一定的基础，并取得了一些进展，但仍然存在多方面问题。有些是因为卫生治理问题内在的复杂性和人们的认识不够深刻、全面，而有些问题则源于不同机制安排之间错综复杂的关系。未来只有解决这些问题，“一带一路”卫生治理才能全面升级。本文主要分析卫生治理问题本身内在的复杂性和人们在对这些复杂关系认识等方面存在的问题。

（一）对“一带一路”沿线卫生风险的复杂性认识不足

“一带一路”沿线存在地区性的流行病和非传染性疾病等风险。随着“一带一路”沿线国家和人民之间交往的日益频繁和城市化进程的加快，传染病跨区域性扩散的风险会增大，以及非传染性疾病方面的风险可能发生变化。但是，就目前的情况而言，“一带一路”倡议下的国家间卫生合作只关注传染病威胁，①Jin Chen, et al, “Combating Infectious Disease Epidemics through China’s Belt and Road Initiative,”PLOS Neglected Tropical Diseases, Vol.13, No.4, April 18, 2019, p.4.而非传染性疾病，比如高血压、糖尿病、肥胖等却被忽视了。②“Editorial: Facing forwards along the Health Silk Road,” The Lancet Global Health, Vol.5, Iss.10,October, 2017, DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30349-2.只有对存在的卫生风险了解得越多、越全面，并确立合理的目标，“一带一路”卫生治理才能不断推进并取得成效。只有对准目标，“一带一路”卫生治理才能做到“有的放矢”，中国才能找准发力点，为全球卫生治理作出更大的贡献。

根据目前的医学统计资料，“一带一路”沿线不同区域的本地化流行病存在一些差异（见表2）。随着“一带一路”建设的推进，经贸交流和人员往来越来越频繁，跨区域传播的风险会大幅加大，这些传染病的传播路径无疑会更加复杂。比如，虽然中国已消除了本地性疟疾，但随着跨国贸易活动和旅行的增加，特别是在“一带一路”倡议启动实施后，从非洲或其他国家带来了输入性疟疾和其他寄生虫感染。①Lei Wang, et al., “China’s Shifting Neglected Parasitic Infections in An Era of Economic Reform,Urbanization, Disease Control, and the Belt and Road Initiative”, PLOS Neglected Tropical Diseases, 2019, Vol.13,No.1, https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006946.2005—2015年，因为中国旅客数量的迅速增加，从东南亚进入中国的航空旅客数量增长了三倍。同期，从东南亚向中国输入登革热的可能性急剧增加。2005—2014年，输入性登革热病例中有90%以上来自东南亚地区。②Shengjie Lai, et al., “Seasonal and Interannual Risks of Dengue Introduction from South-East Asia into China, 2005-2015”, PLOS Neglected Tropical Diseases, 2018, Vol.12, Iss.11, p.3.根据卫生检验检疫部门的统计，东南亚地区航班输入性传染病例发现率和确诊率都明显高于其他航班。以杭州机场口岸为例，其入境航班有症状人员发现率为1.6人/万人，东南亚航线入境航班有症状人员发现率为2.2人/万人。入境航班确诊率为15.66%，东南亚航线入境航班确诊率为27.66%。③《东南亚旅游传染病输入风险高应警惕》，新华网，2015年01月13日，http://www.xinhuanet.com/world/2015-01/13/c_1113979449.htm，访问日期：2020年12月4日。

表2 “一带一路”沿线不同地区的常见传染病

（续表）

除了传染病风险，还存在非传染病方面的健康风险。例如，气候变化导致的恶劣自然灾害对公共健康构成的严重威胁；工业化导致的空气质量下降、慢性病、肥胖、吸烟等带来的公共健康风险。比如，中国有1.77亿人口有高血压疾病，而印度是世界上患糖尿病人口最多的国家。

“一带一路”沿线国家和地区的卫生风险多样，诸多因素之间存在复杂的相互影响的关系，相关风险的复杂性也随之升高。具体而言，“一带一路”沿线国家和地区人口众多，人与土地的关系紧张，再加上气候变化等原因，导致卫生风险大增。厘清相互影响的因果机制对有效的治理是特别重要的。具体而论，在实现一定的经济发展后，沿线国家的人民会要求更高的生活水平，从而对农业、畜牧业生产、城市化开发提出更高的需求，这些最终会改变土地利用的模式，由此引发的生物多样性减少以及动植物的分布及其栖息和迁徙活动的变化会导致病毒从动植物传播到人类，还可引发大规模的人传人的疾病，进而导致新的传染病的发生概率更高。研究表明，自1960年以来，发展中国家的肉类消费增长了三倍多，而禽蛋的消费量翻了五番。为了满足更高的消费水平，需要大力发展种养殖业。最近十年，中国、菲律宾、越南的森林覆盖面积在增加，但是在缅甸、柬埔寨、印度尼西亚等国家，森林覆盖面积却在减少。

此外，在东亚、东南亚地区，流行在后院环境进行家禽的小规模混杂养殖，而对生物安全的关注和投入却很低。在许多物种共存的环境下，疾病跨物种传播的可能性大大增加。虽然家畜养殖的集中化、规模化是未来趋势，但是，大规模的单一家禽种类的养殖场所又会导致疾病的加速传播。一方面，造成家畜的基因单一，不利于减少疾病；另一方面，它也容易成为疾病大规模爆发的促进因素。东亚地区的畜牧业还存在大量使用抗生素的现象，也对卫生体系产生负面的影响。在东亚和东南亚地区，疟原虫对氯奎因、磺胺磷酸酯、甲氟辛和青霉素产生了连续的抗药性，是寄生虫适应能力增强和当地的卫生体系没有采取有效应对措施的表现。在东亚和东南亚地区，野生动物植物产品可以用作传统药物、补品、美味佳肴或是财富的象征，仍然很受欢迎。最后，气候变化也带来了健康威胁。比如，被称为地球“第三极”的青藏高原的冰川融化，会导致冰封的沉睡病毒进入农业耕作环节，在进入人类社会后有可能导致人类被感染。

（二）世界经济增长减缓可能影响卫生投资的可持续性

最近十年，“一带一路”沿线的多数国家经历了稳定的经济增长，私人和公共部门的卫生投资大大增加，为“一带一路”沿线卫生治理机制的发展提供了珍贵的机遇。2000—2017年，按人均计算，全球范围内所有经历了快速经济增长的42个国家的卫生支出都有所增长。①经济快速增长的国家是那些在世界银行国家收入分类系统中从低收入升级到中低收入、中高收入水平的国家，即人均GDP从2000年至2017年实际累计增长1.3倍以上的国家。这些国家大部分是“一带一路”沿线国家。具体而言，亚美尼亚、古巴、厄瓜多尔、印度尼西亚、吉尔吉斯斯坦和缅甸卫生支出的累计增长是收入增长的两倍多。只有老挝、蒙古和赞比亚等10个国家的卫生支出增长低于其经济增长。②WHO, Global Spending on Health: A World in Transition, Geneva: World Health Organization, 2019,pp.16-17.在这42个国家之中，大多数国家都经历了卫生开支模式的转型，即无论是公共开支中卫生支出的占比还是卫生支出总额，都有所增加。25个国家政府增加了卫生总支出中公共卫生支出的占比，降低了自付支出在卫生总支出中的比例。然而，有17个国家政府在卫生保健方面的公共投入占卫生总支出的比例持续下降。因此，是否把健康作为优先考虑事项显然需要决策者做出政治选择。不过，除泰国、肯尼亚和北马其顿三国之外，所有国家中的人均卫生自付支出都在增加。2000—2017年，在低收入和中等收入国家中，自付卫生支出总额增加了一倍多，而高收入国家只增加了46%。③Ibid, p.18.

根据世界卫生组织的预测，低收入和中等收入国家和地区为了满足可持续发展目标中“全民健康覆盖”的分目标可通过加强初级保健投资而实现，即每年增加投资约为3700亿美元。其中，2000亿美元用于投入初级保健，另外1700亿美元用于支持全民健康覆盖的其他服务，以便实现全民健康覆盖。④Ibid, p.1.截至2020年12月，在2010年属于低收入国家类别的国家会进入中等收入国家的类别，这些国家国内经济水平的提高为健康卫生事业的投资积累了条件，会更加关注平等和可持续发展。⑤Ibid.因此，要解决这个问题需要改变资金的分配方式，最大限度地利用可用的资金。

最近十年，“一带一路”沿线国家的经济得到了持续的增长机会，对卫生的投入，无论是国家的公共投入还是私人的医疗投入也都在增长。再加上国际卫生援助，预计“一带一路”沿线的人们获得所需保健服务的机会持续增加。这种机遇能增强各国加强卫生合作的信心和意愿，为全面提升“一带一路”卫生治理机制的有效性提供动力。不过，新冠肺炎疫情给世界经济带来了极大的负面影响。“一带一路”沿线国家能否渡过危机，重获经济发展的动力，是“一带一路”卫生治理机制建设未来面临的一大挑战。未来，需要全面评估经济增长速度变缓对“一带一路”卫生治理的负面影响。

（三）目前卫生治理体系建设中不均衡问题突出

虽然过去十多年里“一带一路”沿线国家的卫生资源投入有所增长，但与欧美发达国家相比，其卫生资源仍然不足，并且卫生资源的分配不均衡。这导致卫生体系能力建设不够，而且发展不均衡。这也是“一带一路”卫生治理体系有效性低下的一个根本原因。

在卫生体系建设方面，资金投入不足，缺乏完善的医疗服务设施，在出现传染病后不能及时发现并采取强有力的反应措施。2003年，在处理新发传染病SARS时，当时亚洲一些国家的政府完全没有准备，中国、新加坡、泰国、马来西亚、菲律宾和越南等国都出现了比较高的死亡率。这次事件让多个国家政府认识到建立传染病监测体系的重要性。然而，多数国家投入的资源非常有限，只有少数受重大疫情影响的国家，如爆发“尼帕病毒”感染的马来西亚，甲型H5N1流感病毒流行的中国、泰国、越南和印度尼西亚，采取了切实措施以改善监测能力。2005年修订《国际卫生条例》时，世界卫生组织要求成员国在2012年6月具备发现、报告、控制重大公共卫生事件的核心能力。2011年的一项评估发现，尽管东亚和东南亚地区的部分国家已取得相当大的进展，但尚未充分掌握这些核心能力。然而，即便如此，已经建立的监测体系也只是针对已知的威胁，而不具备监测新发传染疾病的能力。①Peter Horby, W., et al., “Prospects for Emerging Infections in East and Southeast Asia 10 Years after Severe Acute Respiratory Syndrome,” Emerging Infectious Diseases, June 2013, Vol.19, No.6, p.858.2019年末出现的新冠肺炎病毒大流行就是一个例证。

在卫生人才培养方面，“一带一路”沿线人口基数较大，但多个国家饱受医疗人才缺乏之苦。根据2016年世界卫生组织发布的《卫生人力资源全球战略：卫生人力2030》（Global Strategy on Human Resources for Health: Workforce 2030），依据可持续发展目标要求每一千人配备5名医生、护士和助产士的最低限值进行估算，2013年，全球范围内的健康护理工作者的需求缺额约为1740万人，其中缺少医生约260万，缺少护士和助产士900多万，其余为其他卫生工作专业人员。东南亚地区面临最大的卫生工作者需求缺额，达到了690万人，而非洲地区的缺额是420万人。相关研究预测，到2030年全球健康护理工作者的需求缺额仍超过1400万。根据目前卫生工作者的供需数量和就业情况，到2030年健康护理工作者的需求缺额很难得到弥补，而非洲地区的需求缺额实际上更大。①《卫生人力资源全球战略：卫生人力2030》（2016年4月中文版草案），世界卫生组织，第33页，https://www.who.int/hrh/resources/global_strategy2030ch.pdf，访问日期：2021年5月9日。

卫生投入不足和人才缺乏，导致“一带一路”沿线的医疗体系发展严重失衡。这种失衡既存在于国家之间，也存在于国家内部。应对传染病和非传染病风险，除了不断科普健康知识、转变民众生活方式、养成良好的卫生习惯外，充足的医疗服务人才也是必要的。但是，一方面，沿线国家的医学教育体系薄弱，无法培养充足的医学人才；②Youfa Wang, et al., “International Collaboration to Promote Global Health: the 2017 Belt and Road Initiative Global Health International Congress & 2017 Chinese Preventive Medicine Association—Chinese Society on Global Health Annual Meeting,” Global Health Journal, 2017, Vol.1, Iss.3, pp.34-43.而在政策、医疗资源不足的影响下，还会存在大量受过系统医学教育、具有熟练技术的医疗和护理人员无法或不愿从事医疗职业的情况。另一方面，“一带一路”沿线国家要留住医疗人才也面临挑战。发达国家卫生保健劳动力市场中有相对较好的就业机会和工作环境，卫生工作者从南方国家向发达的北方国家的长期单向流动局面无法扭转。东南亚、非洲、东欧、中欧地区的医疗人才流失现象特别严重。另外，医疗人才在国家内部的流动（主要是从农村到城市的流动）也会影响到保健服务的质量。③Nicola Yeates, and Jane Pillinger, International Health Worker Migration and Recruitment Global Governance, Politics and Policy, New York, USA: Routledge, 2019, pp.8-12.

“一带一路”沿线国家之间以及各国内部的医疗资源不均衡配置的结果是国家之间卫生体系的有效性表现存在着很大的差距，“一带一路”沿线卫生治理的整体有效性不高。对“一带一路”沿线国家卫生状况的空间聚类分析发现，不同国家的卫生状况表现出显著的空间异质性。总体而言，欧洲和大洋洲的国家的卫生状况较好，而南亚、东南亚、非洲和中东地区的国家的卫生状况较差。欧洲和大洋洲国家的死亡率和生育率普遍较低，而预期寿命较高。在非洲和受战争困扰的中东地区（阿富汗和也门）的死亡率和生育率通常较高。①Jie Li, et al., “Regional Differences and Spatial Patterns of Health Status of the Member States in the ‘Belt and Road’ Initiative,” PLoS ONE, Vol.14, No.1, https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0211264.如表3所示，2017年世界卫生组织和世界银行的研究报告也显示，以全民健康覆盖的相关指数来衡量，东亚、北美和欧洲的指数最高（三个地区的指数均为77），撒哈拉以南非洲最低（42），其次是南亚（53）。②相关数据引自《追踪全民健康覆盖：2017年全球监测报告》，日内瓦：世界卫生组织和世界银行，第13页。指数的具体计算方法参考该报告第10页。根据张宇薇、李辉等人的研究，2017年，“一带一路”沿线66个国家的全民健康覆盖指标得分的中位数为75.3 分，排名最高的塞浦路斯为100分，排名最低的阿富汗为30.6分。中国得分为80.8 分，排第22位。按地区或组织来看，中东欧地区平均得分最高，为82.4分，各国全民健康覆盖指标也较为集中；其次为西亚地区，为76.9分，包含着全民健康覆盖指标得分最高的国家塞浦路斯以及得分倒数第4位的国家也门；独联体、东亚和中亚三个地区或组织的全民健康覆盖指标平均得分分别为73.6、70.0和62.2分；东盟地区为63.1分；南亚地区平均得分最低，为50.1分。预计到2030年，能够实现联合国“2030年可持续发展目标”的国家只有塞浦路斯和新加坡，中国要在2031年才能完成这个目标，斯洛文尼亚则要等到2032年。③张宇薇等：《“一带一路”沿线66国全民健康覆盖现状与预测》，载《中国公共卫生》，2019年第10期，第1—5页。

表3 全球各区域全民健康覆盖（UHC）平均服务覆盖指数

（四）不同卫生机制之间的整合力度不够

“一带一路”卫生合作机制多种多样，形成了一个卫生治理机制复合体。在加强卫生治理机制整合方面，如前面所述，已经做出了一些初步努力，推动了世界卫生组织、地区安全机制与国家卫生计划的整合。此外，特别值得一提的是，中国政府也在推动不同机制间的整合。中国国家卫生和人口规划委员会已经制定了一个三年战略规划，以便促进丝路沿线的卫生治理。中国政府还计划建立公共卫生、政策研究、医院联盟和健康倡议等四个方面的网络，推进联合国“2030年可持续发展目标”的实现。①Kun Tang, Zhihui Li, Wenkai Li, Lincoln Chen, “China’s Silk Road and Global Health,” Lancet, 2017,Vol.390, p.2596.2017年，中国与世界卫生组织达成的一项协议明确了“健康丝路”（Health Silk Road）的概念，提出要把增长战略与卫生安全和应急援助行动加以整合，以确保实现可持续增长。世界卫生组织期待，参与“一带一路”倡议的世界卫生组织成员国在其经济增长战略和政策决策中考虑到卫生方面的因素，出台一些具体计划，以便提供更多的卫生服务以及加强疾病防控能力建设。②“China and WHO Adopt Transformative Approach: Linking Health and Economic Development with New Agreement on One Belt One Road Initiative,” http://www.wpro.who.int/china/mediacentre/releases/2017/20170119-mr-president-xi-visit-to-WHO-HQ/en/, 访问日期：2020年10月12日。但是，从目前的情况来看，“一带一路”卫生治理机制的整合非常不足。比如，“一带一路”卫生合作高级别会议签署了《北京宣言》，但没有提出明确的预期目标，也缺乏相应的落实措施，而且非传染性疾病仍不是“健康丝路”的考虑重点。

通过对这些分散性机制进行整合，“一带一路”卫生治理可以快速得到提升。但是，“一带一路”倡议提出多年之后，机制整合的力度并不大。原因如下：一是与“一带一路”的初期建设以经济发展、基础设施建设为主有关；二是“一带一路”倡议只是一个构想，没有一个明确的、固定的组织架构推进整合。随着“一带一路”建设的推进，必须考虑到加强“一带一路”沿线不同卫生治理机制之间的整合。

四、“一带一路”卫生治理机制建设中的应对之策

整合“一带一路”沿线的卫生治理机制不是简单地对已有的多个机制进行整合，而是既要理顺不同机制之间的关系，也要解决目前面临的多个挑战，以进一步提升和完善机制建设，从而提高“一带一路”卫生治理的整体有效性。因此，需要对实施机制整合的原因、出发点、落脚点有明确的认识。

（一）卫生治理的“去安全化”

全球化导致国家之间的发展极为不平衡，不同国家用于卫生治理的资源也严重不均衡，再加上健康风险的分布也是不均衡的，最终形成的局面是目前“一带一路”沿线的卫生治理合作大多被嵌入地区安全机制中，这种架构下通常只关注成员国共同面临的传染病威胁，而忽视某个成员国面临的其他公共健康问题。只有出现传染病等重大危机时（如SARS、埃博拉等重大卫生安全事件），国际社会通过世界卫生组织等机构的“安全化”机制，才会采取集体行动。比如，东南亚地区防止新发传染病的项目在很大程度上依赖于捐助国、慈善捐助或发展机构（如亚洲开发银行、世界银行、洛克菲勒基金会等方面）的财政和技术援助。东盟的抗病毒药物储备由日本政府供资，也得到了澳大利亚、美国和欧盟的援助。湄公河流域疾病监测网络则由洛克菲勒基金会等资助。许多援助项目侧重于高传染性、广受国际关注的疾病，如艾滋病、结核病和疟疾等，但当地特有的发病率和死亡率负担很高的其他疾病却被长期忽视。①Richard Coker, J, et al., “Emerging Infectious Diseases in Southeast Asia: Regional Challenges to Control,” Lancet, 2011, Vol.377, pp.606–607.其次，不同国家很难在制定贸易、投资、安全、环境治理、移民等问题领域的政策时同时认识到卫生问题的重要性。因此，在与卫生有关的相关政策领域没有关注到卫生问题。“去安全化”是回归治理本身，全面审视传染病、非传染性疾病带来的卫生安全风险，调动多元主体的积极性，构建一个囊括全球—地区—地方的多层次治理体系。多种行为主体的参与可有效利用政府间关系、市场机制和公私伙伴关系，共同推进“一带一路”卫生治理。②汤伟：《2030年可持续发展议程与全球卫生治理的转型》，载《国际展望》，2016年第2期，第101—105页。

（二）超越“卫生援助”范式，建立精准的卫生治理体系

一方面，“一带一路”沿线国家自身不断增加卫生投入；另一方面，相关国家也获得了大量的国际卫生援助。如何统筹并充分使用这两方面的资金使政策效果最大化是目前需要解决的重要问题。就卫生援助而言，最需要的是不同援助国、国际发展机构根据受援国的特殊情况而设计的卫生计划进行投资，而不是不同的捐助者根据其目的或政治条件而进行独立投资。③Richard Horton, Selina Lo, “Investing in Health: Why, What, and Three Reflections,” The Lancet,December 7, 2013, Vol.382, Iss.9908, p.1860.否则，就不能整合多方资源，造成资源浪费。在推动“一带一路”卫生合作的过程中，中国也提供了药品和医疗设备、派遣医疗救援队、建立联合实验室和研究中心加强医学技术合作等援助。在提供援助前首先要明确达到什么目标，但是这个问题却没有得到足够重视。此外，目前全球官方发展援助中的医疗援助主要流向最贫困的国家和脆弱国家。但是，关注贫困人口的健康问题并不是只关注最贫困的国家，而要关注大部分中等收入国家的乡村地区。由此，需要加强各国卫生系统的能力建设，以便把援助精准送达最需要的人群。

虽然“一带一路”沿线很多国家在过去十年经历了长期的经济增长，但在新冠肺炎疫情影响下世界经济发展放缓，很多国家已经出现了负增长。根据世界银行2020年6月发布的《全球经济展望》，全球经济严重衰退，2020年有7000万至1亿人陷入极端贫困。受疫情影响，一些国家之前取得的卫生治理成果将付之东流，甚至出现倒退。在未来的整合过程中，联合国“2030可持续发展目标”在卫生方面设定的雄伟目标可能超出了一些国家的能力，特别是资金不足和执行能力差的国家很难完成某些预定目标。①Kent Buse & Sarah Hawkes, “Health in the Sustainable Development Goals: Ready for A Paradigm Shift?,” Globalization and Health, 2015, Vol.11, No.13, p.5.因此，在推进“一带一路”卫生治理的过程中，需要重新评估沿线各国落实联合国“2030可持续发展目标”而面临的不确定性因素，并进行适当的调整。

（三）对标联合国“2030年可持续发展目标”，建立更平等和均衡发展的卫生治理体系

2015年，联合国2030年可持续发展目标代替了“千年发展目标”。对标联合国“2030年可持续发展目标”，并基于已经取得的卫生治理的经验和教训，全球卫生治理体制目前正在经历一次深刻的转型。相比较而言，在“千年发展目标”中，八个目标中有三个与健康直接相关，而在联合国“2030年可持续发展目标”确立的17个目标中，只有一个目标关注全球健康问题。但这并不意味着各国在制定联合国“2030年可持续发展目标”时轻视全球健康问题。具体而言，在健康治理的目标设定方面，联合国“2030年可持续发展目标”保留了“千年发展目标”中有关传染病防治、孕产妇死亡率、儿童死亡率、生殖健康服务、疫苗和医疗服务获得等内容。②在保留的内容中，2030年可持续发展目标也设定了更高的目标，比如包括了更多的传染病种类。

联合国“2030年可持续发展目标”还增加了新的内容，即非传染性疾病、精神卫生、药物滥用、有毒化学品以及水土污染的健康影响、烟草控制、交通事故死亡率、统一健康覆盖方面的治理目标。①World Health Organization, “Health in 2015: from MDGs, Millennium Development Goals to SDGs,Sustainable Development Goals,” the WHO Press, Geneva, Switzerland, 2015, p.9; Dr.Margaret Chan, Director-General of WHO, Health in the Sustainable Development Goals, 17 November 2016, https://www.who.int/mediacentre/commentaries/2016/health-sustainable-goals/en/, 访问日期：2020年10月16日。此外，联合国“2030年可持续发展目标”还指出，健康治理受到诸多经济、社会、环境因素的影响，单凭卫生部门的行动是不足以应对全球卫生挑战。比如，应对抗菌素耐药性需要农业部门的政策支持，现代清洁能源的使用能减少因室内空气污染引起的慢性肺部疾病造成的死亡。②Dr.Margaret Chan, Director-General of WHO, Health in the Sustainable Development Goals, 17 November 2016, https://www.who.int/mediacentre/commentaries/2016/health-sustainable-goals/en/, 访 问 日 期：2020年10月16日。因此，联合国“2030年可持续发展目标”不再以重要疾病的垂直管理为目标，而是更加注重提高医疗系统的质量，以改进国民的整体福利。③David Held, “Gridlock, Innovation and Resilience in Global Health Governance,” Global Policy, May 2019, Vol.10, Iss.2, p.162; Steven Hoffman J., & John-Arne Røttingen, “Global Health Governance after 2015”,The Lancet, 2013, Vol.382, Iss.9897, p.1018.因此，既要关注国家的经济社会发展，也要关注城市化和气候变化等问题。联合国“2030年可持续发展目标”为建立更关注平等和均衡发展的“一带一路”卫生治理体系提供了一种规范性目标。对准这个明确目标，相关的政策框架、治理机制建设和行动就可以进一步集中、协调。

要实现此目标，首先要加强政府之间的统筹、协调。一方面，“一带一路”沿线国家通过加强卫生投入，完善医学基础设施以及加快医学人才培养，提高共同应对传染病威胁的能力；另一方面，也要提高管理非传染病方面的健康风险能力。其次，需要制定一个综合的卫生战略，考量影响健康的主要经济、社会和文化因素，推动政府和第三部门共同参与，加强整合，实现合作治理。

（四）加强机制整合，提高“一带一路”卫生治理的有效性

随着“一带一路”建设的推进，经商、投资、旅游、求学等需求不断增多，自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、环境退化等风险也会上升。“一带一路”倡议提出了一个愿景，发表了一些行动声明，目前并没有常设的、统一的治理机构或架构。传染病的防治需要信息交流和协调一致的行动，而非传染病方面的风险管理也涉及多方因素，比如：减少对有害化学品的接触和暴露，减少食盐烟酒摄入，改变生活方式等。提供健康的食物和饮用水，降低空气污染，建立绿色友好型城市，消除噪声污染，营造良好的人居环境也应作为“一带一路”卫生治理机制的关注点。这就对“一带一路”卫生治理提出了更高的要求，应该以实践“整体健康”（One Health）为目标。

要提高治理有效性，必须加强不同机制之间的协调与整合。具体而言，横向协调是加强在不同地区、不同国家之间的卫生合作努力。纵向整合是指国际组织与国家的卫生治理行动和企业、社会组织行动的融合，这样不仅可以避免行动的重复和重叠，最大化稀缺资源的利用效率，还能产生协同效应。

第一，在整合过程中，不但要对准共同目标加强不同机制间的协调，而且要从根本上促进国家行为和国内政策制度的变化，从而加强卫生治理国际规范的有效性。目前，卫生在很大程度上仍被视为国家内部问题，这是合作难以推进的一个原因。比如，因其独特的“东盟方式”（决策需要基于成员国一致同意），东盟在推进卫生治理一体化的过程中遇到阻力。比如，因烟草行业带来的大量税收，印度尼西亚政府不愿意签署《禁烟框架公约》，导致东南亚地区无法推进烟草控制行动。另外，一些国家不愿意分享卫生信息，缺乏一致性的数据收集机制是东南亚地区卫生合作面临的主要挑战之一。①Marie Lamy, & Kai Hong Phua, “Southeast Asian Cooperation in Health: A Comparative Perspective on Regional Health Governance in ASEAN and the EU,” Asia Europe Journal, Nov.2012, Vol.10, No.4, p.245.然而，区域卫生干预行动需要共同标准、畅通的沟通渠道，这就要求对卫生决策者或卫生工作人员进行统一的培训和能力建设。

第二，整合过程要考虑不同国家之间的差异，因地制宜地制定政策。虽然对卫生部门持续投资很重要，但是排除现有社会体系中存在的偏见、不完善的法律制度和其他社会因素也非常重要。比如在乌干达，因为耻辱感、贫困和卫生部门的管理不善，导致妇女不能获得乳腺癌方面的诊断和治疗。②Helen Clark, “Towards A More Robust Investment Framework for Health,” The Lancet, December 7,2013, Vol.382, Iss.9908, p.36, http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(13)62335-1.不同国家之间的经济、政治、文化的多样复杂性以及国家之间和内部的紧张局势，都是妨碍区域卫生治理合作的因素。2017年8月，在北京举行“一带一路卫生合作高级别会议”期间，武汉大学医学院的研究人员对来自29个国家的60位专家的调查显示，“一带一路”卫生合作的主要障碍是文化差异和缺乏沟通平台。①Yao Wang, et al., “The Intentions, Needs, Advantages and Barriers: A Survey of Twenty-nine Countries Participating in the ‘Belt and Road Initiative’ Health Cooperation,” Global Health Research and Policy, 2019,Vol.4, No.4, https://doi.org/10.1186/s41256-019-0109-z.尽管中国的各级政府就“一带一路”卫生合作发布了一系列的优惠政策，但其他国家对这些政策的认识仍然不够。因此，中国政府要充分了解和考虑不同地区和国家的文化差异，制定因地制宜的政策，进而推动中国与合作国家之间进行更深层次的卫生合作。

第三，建立标准化的卫生治理有效性评估体系。从目前的情况来看，不可能建立起一个统一的“一带一路”卫生治理架构，在很长的时期内多个治理机制仍将并存。因此，建立一个标准化的卫生治理评估体系的意义非常重大。这个评估体系可瞄准联合国“2030年可持续发展目标”，评估不同卫生治理机制的政策进展和有效性，促进不同卫生治理机制的协调与整合，以提高“一带一路”卫生治理机制的整体有效性。

五、结语

“健康丝路”是推进“一带一路”倡议的重要一环。目前，“一带一路”沿线存在多种类型的多个卫生治理机制。这些机制整体上虽然对标联合国“2030年可持续发展目标”进行了一些整合，但整合程度不高，不同的机制分散化并存，总体治理有效性低下。“一带一路”卫生治理机制建设过程中面临的主要挑战有：目前主要集中在传染病的防治，而对非传染病方面的健康风险关注不够；在新冠肺炎疫情导致经济增长减缓的条件下可持续的卫生投资难以维持；资源投入相对不足和能力建设不够等因素，导致该机制对平等和均衡发展缺乏关注等。

未来，需要加强不同卫生治理机制间的横向协调与纵向整合。这不仅可以提高“一带一路”卫生治理的整体效果，还可以推动世界卫生治理的转型。虽然在“千年发展目标”的基础上，联合国“2030年可持续发展目标”扩展了全球卫生治理的范围，并把健康作为一个重要的发展问题，但是，全球卫生治理机制并没有发生变化，仍然聚焦于“千年发展目标”。②Robert Marten, “Shifting Global Health Governance towards the Sustainable Development Goals,” Bull World Health Organ, 2018, Vol.96, p.798.目前，许多国家和非国家行为体在卫生治理方面的活动并没有得到协调，全球卫生治理缺乏必要的协调，治理机制存在严重的碎片化倾向。①Maike Voss, Robert Marten, Daniel Gulati, “Accelerating the SDG3 Global Action Plan,” BMJ Global Health, 2019; 4:e001930,doi:10.1136/ bmjgh-2019-001930.“一带一路”沿线国家卫生体系基础薄弱，缺乏医学人才和先进的医学设施，并且医药市场也被西方医药巨头控制。因此，“一带一路”卫生治理需要探索一条新的思路，并以此为契机，促进全球卫生治理体系的全面变革。对标联合国“2030年可持续发展目标”，“一带一路”卫生治理也会为推动全球卫生治理的转型提供动力。

中国在推动“一带一路”沿线卫生治理的过程中要扮演多种角色。一方面，中国提供了大量的卫生援助，是“一带一路”卫生公共产品的主要供给者；另一方面，中国在传染病防控工作、母婴健康、建立全民医疗保健系统方面取得了巨大成就，中国卫生部门的经验也值得向其他国家推广。但是，中国不仅是“一带一路”卫生治理过程中公共产品的提供者和成功经验的输出者，还要成为全球卫生治理转型中的引领者。在加强“一带一路”卫生治理的过程中，中国应参照联合国“2030年可持续发展目标”，努力推动不同国家的国内卫生政策与国际性的卫生机制（世界卫生组织、联合国）、地区性的卫生机制（东盟、上海合作组织、东盟和中日韩合作、中非卫生合作等）、民间力量（学术界、产业界、非政府组织）对接与整合，推动全球卫生治理制度的变革。