小剂量吗替麦考酚酯联合缬沙坦治疗IgA 肾病的临床疗效分析

张乐文，杨斌，李炳德

平南县人民医院肾内科，广西贵港 537300

IgA 肾病是当前全球最为常见的原发性肾小球肾炎，研究显示，在我国IgA 肾病占原发性肾小球肾炎的45.26%～58.20%， 且IgA 肾病5 年肾脏存活率为85.10%[1]。 目前临床上尚缺乏统一标准的IgA 肾病治疗方案，而血压、尿蛋白、肾功能等是预示该病肾功能进行性丧失和预后不良的指标，其中蛋白尿程度不断加重或大量蛋白尿持续对预后的影响最大[2]。因此， 对伴有显著蛋白尿的IgA 肾病患者进行早期积极控制治疗，对稳定肾功能进展有重要意义。既往临床上多采用环磷酰胺、环孢素A 等药物进行治疗，其在短期内虽取得显著疗效，但不良反应大、患者不耐受，风险性高[3-4]。吗替麦考酚酯是目前临床常用的免疫抑制剂，其能减轻肾小球免疫炎症反应，缓解患者病情，且不良反应低，较为适合患者长期使用[5]。缬沙坦也血管紧张素受体拮抗剂，可有效减少尿蛋白[6]。目前关于吗替麦考酚酯联合缬沙坦及小剂量糖皮质激素治疗IgA 肾病的研究较少。 故该研究选取2016年 1 月—2021 年 6 月 72 例 IgA 肾病患者， 分别给予不同的治疗方案， 探讨吗替麦考酚酯联合缬沙坦及小剂量糖皮质激素治疗该病的临床疗效。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院经肾穿刺活检并结合临床确诊为原发性IgA 肾病的患者72 例作为研究对象。 纳入标准：①均经肾活检诊断为原发性IgA 肾病；②Lee 氏分级≤Ⅳ级；③尿蛋白≥1 g/d；④年龄≥18 岁；⑤临床资料完整。 排除标准：①伴有紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、 乙肝病毒相关性肾炎及其他继发性狼疮性肾炎者；②存在肝、肾疾病及恶性肿瘤者；③近期使用过其他血管紧张素受体拮抗剂、 激素及免疫抑制剂者；④对该研究所用药物过敏者；⑤伴有精神性疾病及妊娠者。该研究已经该院伦理委员会审批通过，患者/家属均已签署知情同意书。

根据治疗方案的不同分为研究组和对照组，各36 例，其中对照组男 25 例，女 11 例；年龄 18～76岁，平均（53.72±9.70）岁；病程 8～43 个月，平均（22.41±6.83）个月。 观察组男 24 例，女 12 例；年龄 19～80岁， 平均 （54.01±9.59） 岁； 病程 7～44 个月， 平均（22.70±6.91）个月。 两组患者基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行高血压、利尿、抗凝及降低尿蛋白等常规对症干预。

对照组采用甲泼尼龙片联合缬沙坦治疗。口服泼尼松片（国药准字 H44020682，规格：5 mg×100 片）5 mg/（kg·d），连续口服 2 个月后调整为 0.25 mg/（kg·d）维持 2 个月，继而减量至 0.125 mg/（kg·d）维持治疗2个月；缬沙坦分散片（国药准字 H20090319，规格：80 mg×30 片），口服，1 次/d，维持 12 个月。

研究组在对照组的基础上联合吗替麦考酚酯片（国药准字 H20080002，规格：0.25 g×40 片）1.5 g/d，分2 次服用，连续治疗3 个月后剂量减为0.5 g/d，连续治疗6 个月后剂量减为0.25 g/d 后维持治疗，12个月为1 个疗程。

1.3 观察指标

①观察并记录两组患者治疗前后24 h 尿蛋白定量、 血清白蛋白 （ALB）、 血肌酐 （Scr）、 尿素氮（UN）、总胆固醇（TC）水平，并记录两组的不良反应。②疗效判定标准[7]：连续3 次测定尿蛋白阴性、尿蛋白定量≤0.2 g/24 h，血清ALB 正常、肾功能正常，临床症状或体征表现完全消失即表示为完全缓解；连续3 次测定尿蛋白<1 g/24 h，血清ALB 升高或接近正常、肾功能接近正常，临床症状或体征表现明显改善即表示为显著缓解；连续3 次测定尿蛋白≤3 g/24 h，血清ALB、肾功能有所改善，临床症状或体征表现好转即表示为部分缓解； 多次测定尿蛋白及血白蛋白基本无改变，临床症状或体征表现未消除、肾功能无好转，甚至加重即表示为无效。总有效率=（完全缓解例数+显著缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 24.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用 χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后临床指标比较

治疗前， 研究组的尿蛋白、ALB、Scr、UN、TC 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组与对照组的尿蛋白、ALB、Scr、UN、TC 均有所改善， 且研究组较对照组显著， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者治疗前后临床指标比较（）

表1 两组患者治疗前后临床指标比较（）

注：*表示与同组治疗前对比，P＜0.05

组别研究组（n=36）对照组（n=36）t 值P 值尿蛋白（g/24 h）治疗前 治疗后ALB（g/L）治疗前 治疗后Scr（μmol /L）治疗前 治疗后UN（mmol/L）治疗前 治疗后TC（mmol/L）治疗前 治疗后6.57±2.03 6.55±2.10 0.041 0.967(2.43±0.76)*(4.88±1.12)*10.860＜0.001 21.05±6.34 21.10±6.50 0.033 0.974(36.44±6.47)*(31.84±6.88)*2.922＜0.001 231.13±52.46 228.97±51.37 0.177 0.860(130.46±41.50)*(149.40±36.88)*2.047 0.044 8.43±2.02 8.36±2.07 0.145 0.885(4.65±1.10)*(6.27±1.46)*5.317＜0.001 10.07±2.87 9.93±2.93 0.205 0.838(5.45±1.66)*(6.89±2.10)*3.228＜0.001

2.2 两组患者临床疗效比较

研究组的总有效率为97.22%，明显高于对照组77.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者不良反应比较

研究组出现不良反应8 例， 其中上呼吸道感染3 例，胃肠道反应3 例，白细胞减少2 例；对照组不良反应19 例，上呼吸道感染6 例，胃肠道反应7 例，白细胞减少3 例，肝功能损伤3 例。研究组的不良反应发生率较对照组低，差异有统计学意义（χ2=7.170，P=0.007）。

3 讨论

IgA 肾病为临床常见肾小球疾病， 同时也是导致终末期肾病发生的重要原因， 但该病的发病机制目前仍未得到明确，大多认为其与炎症、免疫、环境及遗传有关。研究发现，在IgA 肾病的发生发展过程中，免疫反应作为始动因素，其通过介导炎症反应的发生而致病， 同时部分炎性因子又可通过促进系膜细胞异常分泌多种细胞因子、炎症介质及生长因子，加重炎性反应[8]。 在IgA 肾病的治疗方面，目前尚缺乏统一标准，临床上大多给予对症治疗。糖皮质激素是一种较强的抗炎药物， 其对免疫过程的许多环节也具有抑制作用[9-10]。 传统的采用环磷酰胺联合激素治疗虽然取得一定疗效，但容易复发，且患者不良反应大[11]。 因而，探讨更为有效的IgA 肾病治疗方案具有重要意义。

采用吗替麦考酚酯联合缬沙坦及小剂量激素在治疗IgA 肾病的研究有其理论基础。 吗替麦考酚酯是一种新型免疫抑制剂， 由于其具有独特的免疫抑制效应，目前已在肾脏病治疗中广泛应用[12]。 吗替麦考酚酯在进入人体后， 可在肠壁及肝细胞内经过酶的降解或脱脂生成的麦考酚酸[13]。 而麦考酚酸能可逆性、 选择性地抑制黄嘌呤单核苷酸脱氢酶合成鸟嘌呤核苷酸，抑制DNA 的合成，从而降低淋巴细胞的增殖水平，从而起到免疫抑制作用[14]；此外，吗替麦考酚酯还可通过抑制抗体的生成， 减少粘附分子分泌，通过抑制内皮细胞、纤维母细胞及血管平滑肌细胞的增生， 从而起到防治肾小球硬化及减轻肾实质损害的作用[15]。 缬沙坦为血管紧张素Ⅱ受体提起拮抗剂，其可有效降低肾小球局部高灌注、高内压以及高滤过， 改善肾小球滤过膜的选择性通透性及血管内皮功能，从而减少蛋白尿[16]。 吗替麦考酚酯可抑制免疫介导的炎症反应， 其与缬沙坦联用可有效增加治疗。已有学者研究，通用于治疗IgA 肾病并取得较好的治疗效果。但既往的用法用量较大，小剂量的临床应用较少，且缺乏大样本研究。

该研究通过吗替麦考酚酯联合缬沙坦以及小剂量糖皮质激素， 结果发现， 其联合使用可有效治疗IgA 肾病，如降低蛋白尿，改善肾功能。 该研究结果还显示，经过12 个月的治疗，研究组的蛋白尿得到的有效控制，其总有效率可高达97.22%，且不良反应发生率低。与仅采用缬沙坦及小剂量激素治疗的对照组比较，吗替麦考酚酯联合缬沙坦及小剂量激素的研究组治疗方案更为有效，不良反应少。

综上所述， 吗替麦考酚酯联合缬沙坦及小剂量激素治疗IgA 肾病能获得较好的临床效果， 能显著控制尿蛋白、稳定肾功能，不良反应较少，值得临床广泛应用。