右美托咪定联合舒芬太尼对小儿腹腔镜手术全麻苏醒期躁动的影响

张秀丽，王平，刘东志

连云港市第一人民医院麻醉科，江苏连云港 222000

小儿腹腔镜技术具备手术创伤小， 术后恢复快等显著特点而被广泛应用于小儿疝修补术和鞘状突高位结扎术等。七氟醚具有诱导和苏醒快，血液吸收少， 呼吸道刺激小等优点而被广泛用于小儿全身麻醉。然而，大量研究发现七氟醚全麻术后苏醒期躁动（emergence agitation, EA）发生率较高[1-2]。引起 EA 的原因尚不明确， 主要可能与术后疼痛、 和家人的分离、对手术的恐惧、身体的不受控制等有关[3]，会影响手术预后及延长住院时间，值得临床高度重视。用于预防或减轻小儿腹腔镜手术全麻苏醒期躁动的药物研究也不少， 其中关于右美托咪定或者舒芬太尼预防EA 的研究较多[4-6]，但鲜有关于联合应用右美托咪定和舒芬太尼对预防EA 的影响。 该研究旨在观察联合应用右美托咪定和舒芬太尼对预防30 例于2018 年12 月—2020 年12 月行全麻腹腔镜患儿手术后EA 的效果，为今后的临床工作提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60 例在该院行腹腔镜下修补术或鞘状突高位结扎术的患儿为研究对象，性别不限，年龄1~5岁，平均（2.23±1.31）岁；体质量 9~25 kg，平均（12.49±2.93）kg；ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级。 研究获该院伦理委员会批准和患儿法定监护人同意。排除标准：呼吸、循环、神经等系统疾病者；近1 个月存在上呼吸道感染、气道高反应性疾病等呼吸系统疾病及并发症者； 阿片类药物不良反应或过敏史者；异常麻醉史者。按照数字表法将患儿随机分为两组，右美托咪定+舒芬太尼组（DS 组）、生理盐水+芬太尼组（SF 组），各 30 例。

1.2 方法

患儿术前常规禁食8 h，禁饮4 h。 入手术室后监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SPO2）和脑电双频谱指数（BIS）。 麻醉诱导前 DS 组微量泵泵注稀释成20 mL 的盐酸右美托咪定(规格：2 mL:200 μg，国药准字 H20090248)0.5 μg/kg，泵注时间10 min；SF 组泵注与DS 组等容量生理盐水。DS 组麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑（规格：2 mL:10 mg，国药准字 H19990027）0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵（规格：10 mg，国药准字 H20060869）0.15 mg/kg、丙泊酚（规格：20 mL:0.2 g，国药准字J20110058）2 mg/kg、 舒芬太尼 （规格：1 mL:50 μg， 国药准字H20054171）0.2 μg/kg；SF 组麻醉诱导采用芬太尼（规格：10 mL:0.5 g， 国药准字 H20003688）2 μg/kg代替舒芬太尼， 其他诱导药物同DS 组。 吸入2%~3% 七氟醚（规格：120 mL，国药准字 H20070172）维持麻醉，维持BIS 值40~60 之间。气腹停止后即停止七氟醚吸入。手术结束后送入麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）， 麻醉复苏期间不用任何拮抗药，等待患儿自然苏醒。

1.3 观察指标

记录麻醉复苏期患儿拔管前 （T0）、 拔管即刻（T1）、拔管后 5 min（T2）各时间点 MAP、HR，记录全麻苏醒时间 （手术结束至眼睛自然睁开的时间）、气管导管拔除时间 （手术结束至气管导管拔除时间）、拔管后不良事件（上呼吸道梗阻、屏气或呛咳；胸壁僵直；术后恶心、呕吐等）及麻醉恢复室（PACU）停留时间。 采用 Aono's Four-Point scale[7]评估 EA 程度：1=安静配合；2=焦虑、但安抚下可配合；3=哭闹、轻度躁动；4=严重躁动。 评分标准：≥3 分为苏醒期躁动。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用 χ2检验或Fisher 精确概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料对比

两组患儿性别、年龄、体质量、手术时间等对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患儿一般资料对比

2.2 两组患儿麻醉苏醒期的血流动力学对比

DS 组在 T1、T2 时间点的 MAP 分别为（60.73±2.55）、（60.03±2.44）mmHg，SF 组在 T1、T2 时间点的MAP 分别是（63.73±3.63）、（62.07±3.52）mmHg。 与SF 组比较，DS 组 MAP 拔管后 5 min（T2）后下降，差异有统计学差异（t=-3.707、-2.598，P=0.001、0.012）。拔管前两组MAP 对比差异无统计学意义 （t=-1.581，P=0.119）。DS 组在 T1、T2 时间点的 HR 分别为（113.93±3.43）、（110.60±3.90） 次/min，SF 组在 T1、T2 时间点的 HR分别为（116.83±3.95）、（113.03±3.49）次/min。 与 SF组相比，DS 组的HR 在拔管后5 min 后减慢，差异有统计学意义（t=-3.036、-2.547，P=0.004、0.014）；拔管前两组HR 对比， 差异无统计学意义 （t=-1.655，P=0.103）。 见图 1。

图1 两组患儿麻醉苏醒期的血流动力学比较

2.3 两组患儿苏醒时间时间、拔管时间和PACU 停留时间对比

与SF 组比较，DS 组苏醒时间、 拔除时间和PACU停留时间略长，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组患儿苏醒时间、拔管时间和PACU 停留时间对比[(),min]

表2 两组患儿苏醒时间、拔管时间和PACU 停留时间对比[(),min]

间 拔管时间 PACU 停留时间SF 组（n=30）t 值P 值09 11.03±1.81 1.717 0.091 12.73±1.98 11.77±2.01 1.875 0.066 42.13±5.75 41.97±5.89 0.111 0.912

2.4 两组患儿拔管后不良事件发生率对比

两组患儿拔管后不良事件（上呼吸道梗阻、屏气或呛咳；胸壁僵直；术后恶心、呕吐等）的发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 两组患儿拔管后不良事件发生率对比[n(%)]

2.5 两组患儿进入PACU 后不同时间点躁动评分对比

DS 组 PACU 0 min、15 min、30 min EA 评分分别为（1.40±0.50）分、（1.30±0.47）分、（1.23±0.43）分。与 SF 组（3.50±0.51）分、（2.07±0.58）分、（1.70±0.47）分比较，DS 组患儿进入 PACU 0 min、15 min，30 min的EA 评分均明显减少，差异有统计学意义（t=-16.155、-5.624、-4.030，P＜0.05）。 进入恢复室 45 min 后两组患儿的EA 评分对比，差异无统计学意义（t=-1.088，P=0.281）。 见图 2。

图2 PACU 不同时间点EA 评分比较

3 讨论

小儿全身麻醉术后常见并发症是苏醒期躁动，苏醒期躁动会引发患儿身心创伤， 影响患儿术后恢复并延长其PACU 的停留时间。 预防或减轻患儿苏醒期躁动的药物研究有很多，如阿片类药物、苯二氮卓类镇静药、阿片受体激动拮抗剂等，但效果不十分确切[8]。全麻苏醒期躁动的机制尚无定论，可能不是单一因素，而是手术因素、疼痛、术前焦虑、患儿个体差异、过快唤醒及麻醉药物等综合因素导致的[9-10]。

该研究结果表明右美托咪定复合舒芬太尼能降低患儿拔管即刻和拔管5 min 的血压和心率， 有效增强患儿术后拔管的血流动力学稳定性， 这与文献报道的单次剂量的DEX 即可维持麻醉恢复期的呼吸循环稳定一致[11]。 右美托咪定（DEX）具有抗交感、镇静和镇痛、抗焦虑及减轻应激等作用，但不引起明显的呼吸抑制，围术期应用DEX 因抑制拔管应激反应而减少全麻苏醒期躁动发生[12]。 报道显示小剂量的右美托咪定即可减少小儿全麻术后苏醒期躁动,术中持续泵注 DEX 0.2 μg/（kg·h） 可以将小儿斜视手术苏醒期严重躁动发生率降低79%； 七氟醚麻醉患儿做核磁共振成像(MRI)后苏醒期躁动发生率为47.6%，而麻醉诱导后静脉注射DEX 1.0 μg/kg 的患者躁动发生率为4.8%[13-15]。该研究DS 组采用0.5 μg/kg的 DEX，DS 组 PACU 即刻 EA 评分是(1.40±0.50)分，与SF 组（3.50±0.51）分比较明显降低；该研究中EA评分≥3 分为苏醒期躁动，DS 组进入PACU 即刻未发生躁动。 该研究发现 0.5 μg/kg 的 DEX 可以显著降低PACU 即刻的躁动发生率， 与上述研究结果一致。

关于阿片类药物减少术后躁动发生率的研究近年来也有不少报道。 小儿疝气修补术切皮前静脉注射舒芬太尼 0.15 μg/kg 较芬太尼 1.5 μg/kg 更有助减少术后躁动的发生[16]，舒芬太尼的效价是芬太尼的10 倍，且作用时间更长。舒芬太尼是脂溶性，在儿童体内的清除速度是成人和青少年的2 倍； 因术后躁动的发生一定程度上与术后疼痛相关， 不难推测舒芬太尼可能通过持续减轻患儿术后疼痛缓解苏醒期躁动，这与该研究的结果相符。

右美托咪定是一种相对选择性的α2肾上腺素受体激动剂，主要通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，减弱突触后膜的兴奋性，抑制大脑的觉醒反应， 起到镇静作用[17]；右美托咪定亦可作用于脊髓α2受体，抑制P 物质释放，终止疼痛信号的传导，与阿片类药物产生协同作用[18]。 舒芬太尼在患儿体内长效镇痛，二者协同作用，加强术后镇静镇痛效果， 因而右美托咪定联合舒芬太尼能明显降低苏醒期躁动发生率。DS 组苏醒时间和拔管时间较SF 组无明显延长，说明右美托咪定复合舒芬太尼对苏醒时间无影响。

综上所述，麻醉诱导前静脉泵注右美托咪定，联合舒芬太尼麻醉诱导可以有效抑制患儿拔管不良反应，维持血流动力学稳定，降低腹腔镜疝修补术或鞘状突结扎术患儿全麻苏醒期躁动的发生率， 且不影响全麻苏醒时间、拔管时间及PACU 停留时间。