胰蛋白酶和VSD 联合皮瓣移植对下肢难愈性创面的修复应用分析

巩振中，牟斌，李金松，李昕

哈尔滨市第五医院烧伤二科，黑龙江哈尔滨 150040

现阶段，患者由于各类因素（烧伤、机械创伤、溃疡、脓肿、感染等因素）致使患者皮肤和软组织出现缺损，治愈难度较高的人数不断增加，在各科室中均较常见[1]。 所谓难愈性创面，是指患者创面在一段时间内无法自动痊愈， 该情况和患者创面所在的部位具有直接关系[2]。 在对难愈性创面患者进行治疗时，若采取传统局部清创换药治疗，或全身、局部使用抗生素，或营养支持治疗，均没有较为显著的效果，甚至治疗后患者创面会出现加深加重等问题， 且治疗时间较长，患者具有较高的痛苦[3-4]。该类创面修复方式， 是临床的重点内容， 近些年， 负压封闭引流术（VSD）使用较为广泛，且治疗效果较佳[5]。 在阅读大量研究文献后可知，VSD 是指对患者创面进行负压吸引，可以有效降低患者组织内压，加快患者组织渗液及代谢产物的排出速度，加快生长因子生长，肉芽组织生长较快[6-8]。基于此，该次研究旨在下肢难愈性创面患者， 选择该院 2019 年 1 月—2021 年 6 月收治的100 例下肢难愈性创面患者， 分析胰蛋白酶+VSD 治疗+皮瓣移植的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为下肢难愈性创面患者100 例。 采用数字表法分为对照组、治疗组，各50 例。两组患者临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。 该次研究经伦理委员会同意。

表1 两组患者基本资料对比

纳入标准：①患者因各类因素导致难愈性创面；②患者创面存在严重感染，且残留坏死组织，具有较多分泌物； ③患者及其家属对该次研究内容熟知且同意；④临床资料完整。

排除标准：①合并肾、心、肝等基础性疾病者；②合并凝血功能障碍者；③具有严重精神疾病，无法与医护人员进行正常沟通者；④研究一半患者退出者。

1.2 方法

对照组：VSD 治疗+皮瓣移植治疗。 临床在治疗时，依据患者创面面积，对负压引流敷料进行裁剪；首先在患者创面上平铺医用海绵，进行完全填充，使用透明的透气胶带粘贴膜封闭创面， 在对患者创面进行全面清洁， 需保障敷料覆盖范围应完全超过创缘。 使用Y 型接头连接医用海绵，吸引连接管和长连接管， 保障治疗过程中，VSD 材料的表面负压充足。在进行敷料粘贴时，应采取“叠瓦法”，随后利用系膜法对引流管进行封闭，直到创面边缘处，连接引流管和负压装置后，打开负压（-0.01~0.07 MPa）。 在保障负压有效的情况下， 可以观察到VSD 敷料塌陷，且膜下并没有积液残留。 护理人员应每日使用生理盐水对创面进行冲洗， 每5 天进行一次VSD 敷料更换。皮瓣选择：依据患者创面部位，周边皮肤松弛度，选择最适宜的皮瓣。随后在确保创面完全处理后（组织坏死、止血彻底），进行皮瓣移植，局部实施包扎。

治疗组： 胰蛋白酶+ VSD 治疗+皮瓣移植治疗。用50 mL 生理盐水溶解一支胰蛋白酶（1.25 万单位/次），1~2 次/d，通过敷料的两根引流管（一根作为冲洗管，另一根作为引流管）做间隔冲洗。 其余措施见对照组

1.3 观察指标

①治疗效果。痊愈：患者难愈性创面皮瓣完全成活，局部创面未出现感染，且无裂开；显效：难愈性创面皮瓣绝大多数成活，局部存在部分感染，少量裂开和渗出；有效：难愈性创面皮瓣小部分成活，局部存在感染，缝合存在部分裂开或渗出；无效：为达到上述要求。 治疗有效率=痊愈率+显效率+有效率。

②临床指标。 记录患者抗生素使用、创面愈合、创面感染清除、 住院以及抗生素使用时间、 换药次数、住院费用。

③并发症发生率。记录患者出现血管危象、创面感染、皮瓣坏死发生例数。

④VAS 评分（视觉模拟评分）。 分值范围0~10分。分数越高表明患者疼痛感越强。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据， 计量资料符合正态分布，以（）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比

与对照组比，治疗组治疗有效率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者治疗效果对比[n(%)]

2.2 两组临床指标对比

与对照组比，治疗组各项临床指标更优，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者临床指标对比（）

表3 两组患者临床指标对比（）

组别 抗生素使用时间（d）创面愈合时间（d）创面感染清除时间（d）治疗组(n=50)对照组(n=50)t 值P 值4.12±1.14 8.36±2.15 12.320＜0.001 9.15±1.22 15.36±2.14 17.826＜0.001 8.35±2.47 18.33±2.49 20.121＜0.001

续表3

2.3 两组并发症发生率对比

与对照组比，治疗组并发症发生率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

2.4 两组VAS 评分对比

治疗前，两组VAS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，与对照组比，治疗组 VAS 评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 两组患者 VAS 评分对比[（），分]

表5 两组患者 VAS 评分对比[（），分]

组别 治疗前 治疗后治疗组(n=50)对照组(n=50)t 值P 值8.74±0.39 8.88±0.57 1.433 0.155 3.32±1.43 6.05±1.04 10.917＜0.001

3 讨论

当前该院在治疗下肢难愈性创面患者时， 主要选择使用胰蛋白酶+ VSD+皮瓣移植治疗。 相较基础治疗，就该次研究结果显示，治疗组患者临床指标及VAS 评分都显著较优， 对照组治疗效果低于治疗组（84.00% vs 98.00%）（P＜0.05）；对照组并发症发生率高于治疗组（20.00% vs 2.00%）（P＜0.05）。因此，治疗组使用胰蛋白酶+ VSD+皮瓣移植治疗后效果更好，且预后良好。

对该结论进行原因分析，主要因素如下：VSD 术式是指临床医师在实施手术时将负压封闭引流控制作为基础，在该术式实施过程中，利用手术扩创，患者溃疡面会被引流处理[9-10]。 只有完全去除患者皮肤溃疡部分的坏死组织，才能使其形成新创面，促进创面受损组织的修复与再生[11]。 而患者创面若为骨、神经、肌腱及血管组织外露的情况， 则选择使用皮瓣移植术进行根治[12]。 分析原因，主要是因为患者肌瓣及肌皮瓣具有较为丰富的组织量，且血液运输充沛，具备高抗感染性，因此对于缺损组织大、感染严重的创面治疗时，能够对死腔进行较好的填充，并有效修复患者缺损组织，降低出现感染概率[13-15]。 因此对其在对创面实施修复时，常会移植患者自身的皮肤组织，保障修复成功[16]。 现阶段，在对下肢难愈性创面实施修复时，常会联合采取VSD 与皮瓣移植，在对患者创面实施引流，彻底清除坏死组织后，实施皮瓣移植，保障创面得到修复，具有较佳的治疗效果[17-19]。 而胰蛋白酶作为一种生物蛋白酶制剂， 在常规治疗肌肉注射中，主要起到降低水肿渗出，去腐生肌的效果，其本身并不存在杀菌或抗菌效果[20-21]。临床在对下肢难愈性创面治疗时， 使用胰蛋白酶主要存在以下几项优势：①胰蛋白酶能够对坏死组织进行分解，保障创面清除的彻底性。②使用胰蛋白酶后，可以对感染创面和正常组织间所存在的纤维蛋白膜进行清除，从而达到改善患者局部组织环境的效果。 ③采取胰蛋白酶治疗后，可以有效实现清创效果，保障引流的通畅性[2]。 最后需要注意的是，胰蛋白酶其本身便存在生肌的效果， 因此加快患者受损组织的修复以及再生速度。

联合采取胰蛋白酶+ VSD+皮瓣移植治疗后，存在较为显著的优势：①实施后，可以保障患者创面坏死组织清除的彻底性，创面可得到彻底的清洁，避免患者出现感染问题。②采取胰蛋白酶冲洗后，能够有效清理患者创面血凝块、脓性分泌物等组织，清除效果显著，防止患者出现炎症反应，加快愈合速度。 ③使用联合措施治疗后， 可以有效清除创面坏死组织和脓性物进行有效清除，缓解水肿问题，改善血液循环，避免形成血栓。

吴云起等[22]的研究中，选取该院84 例患者，分对照组与观察组， 对照组行外固定联合常规换药,二期实行植皮或者皮瓣移植；观察组行外固定架联合VSD，二期实行植皮或者皮瓣移植。 对比结果可知，对照组创面清洁时间均劣于观察组。 对照组治疗效果低于观察组（83.33% vs 97.61%）（P＜0.05）得出结论：VSD 植皮或皮瓣移植治疗， 可提高治疗效果，缩短创面时间，降低并发症发生率。与该文结论一致。

综上所述， 下肢难愈性创面患者， 采取胰蛋白酶+VSD+皮瓣移植治疗具有较佳效果。