《黄帝内经》“平人”概念解析及其对健康评估的意义*

张维波，熊枫，王燕平

1.中国中医科学院，北京 100700； 2.北京中医药大学，北京 100029

“平人”是《黄帝内经》中的一个概念，该概念特指一种无病的状态。《灵枢·终始》指出：“所谓平人者不病”。对于任何疾病的诊断，“平人”都是一项最重要的参考标准[1]，类似西医体检指标中的正常值。在“平人”之外还有两个状态，即“未病”和“已病”，两个概念共同出现在《灵枢·逆顺》：“故曰：上工治未病，不治已病。此之谓也。”和《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病。”这两种概念的并列出现说明“已病”和“未病”是两种不同的状态，而且明确未病也需要治疗。由此可知，“平人”是指无病且不需要治疗的一种状态，基本对应现代概念的健康，可称为“平人健康态”。《黄帝内经》对该状态有深入的阐述，为人们理解健康与进行健康评估提供了重要的理论指导。

1 “平人”健康态与现代医学“健康”的概念

所谓“平人”中的“平”，指的是人体的阴阳平衡，《灵枢·终始》指出：“终始者，经脉为纪。持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣。所谓平人者不病，不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而倶往来也，六经之脉不结动也，本末之寒温相守司也，形肉血气必相称也，是谓平人。”这段话既点到了本篇“终始”篇名的由来，又根据阴阳的平衡与否(平与不平)定义了“平人”的概念(是谓“平人”)，同时给出了“平人”状态的5条“客观标准”，可简化为：应四时、俱往来、不结动、相守司和必相称。因此，中医的“平人”是明确具体和有客观标准的一个概念。

对比中医的“平人”概念，现代医学对健康也有定义。1948年，WHO修改了传统的健康定义：“健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会适应处于完好的状态”。这个定义首先排除了疾病和虚弱这两种不健康的状态，又用身体、心理和社会适应3个方面的“完好”状态定义了健康。这里的“complete well-being”可以理解为完全的……好的、正常的……行为和工作。意为身体、心理和社会适应都是完好的、能正常工作的就是健康。但该定义是从宏观的功能表现来定义健康的，没有具体的定量指标，只给出了十条难以定量的行为标准，如精力充沛、处事乐观、善于休息等，这些标准难以转化为客观定量的指标来评估一个人的健康水平。平常人们想了解自己的健康状态，只能通过体检。如果体检的生理生化指标以及影像学观察还算正常，就认为这个人是健康的。而他的健康程度是多少，是否已经处于“未病”的亚健康状态，没有指标能回答。现代体检的这些指标与健康的“功能完好”定义还相距甚远，可以说西医到目前为止，并没有真正的健康标准。

与西医的健康定义相比较，中医的“平人”健康态是从机制的角度来定义的。“平人”的标准是阴阳平衡，阴阳虽然是抽象的概念，却有客观的指标来衡量。比起西医的健康定义，“平人”的定义反而更像一种生物学定义，并且具有可测性和可操作性。

2 “平人”的客观标准

《黄帝内经》对“平人”健康态有着明确的定义，这个定义与人体的经脉和脉诊有密切的关系。“终始者，经脉为纪”，“纪”是纲纪意思，即要以经脉为纲，指出了经脉在健康评估中的重要性。对经脉的诊察是在经脉出于体表的两个动脉搏动处脉口和人迎进行的，脉口是指手太阴肺经在腕部的寸口脉，人迎是指足阳明胃经在颈部的人迎脉，脉口代表五脏及对应的阴经，人迎代表六腑及对应的阳经，即本篇前面所讲的“和气之方，必通阴阳，五脏为阴，六腑为阳”，阴阳平衡就是五脏与六腑的平衡，也是阴经与阳经之间的平衡。两者的平衡是相对的，在春夏季节，阳气较盛，故人迎的气要稍高于脉口的气，到了秋冬则相反，具有这样的关系就是所谓的“应四时”，是正常健康的脉象。《灵枢·禁服》对“平人”的脉象给出了具体解释：“雷公曰：愿闻为工。黄帝曰：寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。”

“六经之脉不结动”一般认为是指脉象，指手足三阳经和三阴经各自的“经之动脉”没有结涩不足，也无动疾有余的病态征象[2]。经脉中的气不足时，其脉象会有结涩，若受到邪气侵扰，处于正邪相争时，则会出现动疾有余的脉象。当然，还可以有另外一种解释。在《灵枢·阴阳二十五人》曰：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，结不和，决之乃行。” “结”是指血在络脉中结聚的血实状态，而“血实宜决之”(《素问·阴阳应象大论》)，故采用泻血之法，血气才能正常运行。“动”可能是指脉的“卒然而动”，即“脉之卒然动者，皆邪气居之，留于本末；不动则热，不坚则陷且空，不与众同，是以知其何脉之病也”(《灵枢·经脉》)。因此，这个诊断是针对六条不同的经脉进行的，若每条经脉都没有结涩不足，或结聚不通，或卒然而动，或动疾有余，则人就是健康的。

除了脉象，《灵枢·终始》还用本末寒温的相守司和形肉血气的相称来描述“平人”。“本末”本义指树干和树梢，在《灵枢·终始》中指经脉的本与末，本指经脉在四肢肘膝以下的部位，末则指经脉在头面躯干的部位，即经脉的上下两端。如果是“平人”，这两个部位的温度就应该是平衡相应的，如果出现寸口脉四倍于人迎脉的“内关”状态(脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关)，则需审查经脉的温度，以了解其所属脏腑的状态，即“必审察其本末之寒温，以验其脏腑之病”。

形肉血气的相称也是衡量“平人”的重要标准，形肉血气有时可简化为形气，这一对概念的相互关系在《黄帝内经》中有多处阐述。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“黄帝曰：形气之相胜，以立寿夭奈何?伯高答曰：平人而气胜形者寿。”即在“平人”的情况下，气多于形的时候，人更为长寿。另外，血可通过色、气可通过脉来判断。因此，“形肉血气必相称”到了《灵枢·邪气脏腑病形》中，变成“色脉形肉不得相失也”，本质仍然是有形的形肉与无形的血气之间需要对应等量的供求关系，形肉多，提供营养润泽的血气也要相应增多，如此才能健康，而血气多于形肉的人就像交通设施的容量超过了城市人口，城市的运转更加有序，作为人来讲则更为长寿。因此，养气血而非养形肉，才是健康养生的正确方向。

3 阴阳平衡与阴平阳秘

对于中医的阴阳平衡思想，人们常引用“阴平阳秘”作为依据，但这里的阴平阳秘与《灵枢·终始》里的阴阳脏腑或阴经与阳经的平衡含义不同，其相关内容出自《素问·生气通天论》：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之……故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”由此可见，阳气涉及气门的开阖，气门即汗孔[3]。根据现代生理学知识，汗孔由竖毛肌控制其开阖，竖毛肌则受交感肾上腺能神经控制。因此，本篇所说的阳气与人的自主神经活动有关，阴气或精气则指身体的体液物质，故阴平阳秘指自主神经-竖毛肌-汗孔与体液之间的正常关系。汗液中含有人体水谷精气，如果自主神经不能很好地控制汗液排泄(阴阳离决)，则人体的精气将随汗液流失(精气乃绝)，阴平阳秘也是一种重要的健康态。

《素问·生气通天论》曰：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”五味入五脏，五味摄取的平衡(谨和五味)决定了五脏的平衡。五脏为阴，故“阴平”是指五脏之间的平衡。“腠理”就是连接汗孔的微小组织间隙，“腠理以密”是阳秘在结构上的表现。

“阴平阳秘”的结果是“精神乃治”。这里的“精神”一般认为是指人的精神活动，是对“精气”和“神气”的合称[4]。因此，“精神乃治”的意思是属于营卫之气的精气和属于血的神气得到控制。与“精神乃治”对应的“精(气)不治”的结果就是精气通过汗孔流失的“阴(精)气乃绝”；而“神(气)不治”的结果则是“脉流薄疾”，神气指血液运动的动力和血管的搏动传导[4]。经常保持阴平阳秘，是身体健康的重要法度。

4 《黄帝内经》对“平人”的论述

除了《灵枢·终始》对“平人”有专门的定义外，《黄帝内经》中还有两篇直接以“平人”作为了篇名，一篇是《素问·平人气象论》，是阐述“平人”脉象特征的专篇。本篇首先用脉搏跳动的频率与呼吸频率的比率来定义“平人”：“黄帝问曰：平人何如?岐伯对曰：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。”若不符合这个比率，如“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气”，就是一种病证状态。显然，脉象是反应气的状态的，气本身不可见，但气的状态可通过脉象表现出来，故本篇虽然讨论脉象，却不用“平人脉象”而用“平人气象”作为篇名。但该篇的气不是六经之气，六经之气各不相同，而脉搏的频率是由心脏决定的，全身各处都一样，无法对不同经脉的气分别进行区别。在《素问·平人气象论》中，只提到寸口脉，未提人迎脉，单独用寸口脉也可以对各脏腑的状态进行区分，但不是通过人迎和寸口的比较，而是用寸口脉的脉形进行的。如“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也”所谓“胃”，即脉象中必须体现胃气[5]，胃气就是指健康人脉息的正常之气。胃气是脉形中的一种健康脉形，从脉形上来看表现为柔和、雍容、和缓[6]。如《素问·玉机真脏论》所说：“脉弱以滑，是有胃气”和《灵枢·终始》所说：“谷气来也徐而和”。《素问·平人气象论》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。”春天的脉形在胃气脉形的基础上微有弦，是应四时的正常脉形，但弦脉太过、无胃气或变成其他脉形，则为有病的脉象。纵观全篇，主要是讲寸口脉的各种脉象与脏腑四时的关系，故该篇内容更接近“独取寸口”的《难经》诊脉法，与《灵枢经》诊经脉的思想有所不同。

另一篇以“平人”为篇名的是《灵枢·平人绝谷》。该篇首先阐述了肠胃各部的水谷容量，紧接着指出：“平人则不然，胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。即作为“平人”健康态，胃肠并不是同时盛满的，胃肠中的水谷存在着一个顺序下行的消化过程。只有当胃肠消化正常，气才能正常地上下运动，五脏、血脉和精神才能保持健康的状态。该篇从消化角度阐述了健康，从现代消化生理学的角度看是合理的。从文中“更虚更实”的描述来看，存在着消化器官空间大小的转换。由于腹腔内有大量的腹腔液，它们与消化道内的水谷存在着交换[7]，这种空间大小的转换有利于腹腔液在体腔内的运动与代谢，对体腔内各器官维持正常的周围环境是有利的，可以产生“五脏安定”的效果。另外，胃肠不同节段之间功能活动的植物神经调节，可以通过经脉的传输形成负反馈的相互抑制，以保证“更虚更实”的正常消化过程[8]，因此，经脉畅通也是“平人”健康消化生理的保障。

《素问·调经论》中还有一处对“平人”的论述：“帝曰：实者何道从来？虚者何道从去？虚实之要。愿闻其故。岐伯曰：夫阴与阳皆有俞会。阳注于阴，阴满之外，阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人。”此段是从阴阳虚实的角度讨论健康的。这里的阴阳可以是阴阳经，也可以从一条经脉中的营卫内外来考虑。由于阴阳经之间有“俞会”贯通，作为“平人”，这些俞会交通都是通畅运营的，故阴阳经或经脉的阴阳深浅之间的气血能够贯通平衡。阳经的气满了，就通过俞会往阴经灌注；阴经的气满了，就反过来向阳经流动。“之”代表交通、传递，在《灵枢·病传》中有“病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾”的说法。而“外”指阳，阳在外，阴在内。人体的阴阳经也是这样分布的，阴经都在四肢的内侧面以及躯干的内部行走，阳经则分布于身体的外侧[9]。阴阳经脉的气血平衡(阴阳均平)，表现在三部九候的脉象上也是平衡的。这里的九候就是《素问·三部九候论》中的九候，当阴阳经脉之气能够正常地相互灌注平衡，这九个地方的脉象就是一致的。《素问·调经论》中的“九候若一”和《素问·三部九候论》中“九候之相应也，上下若一，不得相失”的描述类似。上下若一在《灵枢·经脉》中指人迎脉与寸口脉，在这里扩展到九个部位的脉象，但九候(九脉)之间如何若一，没有细述，如果九个脉都要达到一致，则比人迎与寸口两脉的一致更加复杂。

5 “平人”与阴阳和平之人

除了“平人”，在《灵枢·通天》中还提到了“阴阳和平之人”：“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人……阴阳和平之人，居处安静，无为惧惧，无为欣欣，婉然从物，或与不争，与时变化，尊则谦谦，谭而不治，是谓至治。”阴阳和平之人在性格及为人处事等方面与贪而不仁的太阴之人、小贪而贼心的少阴之人、好言大事的太阳之人和谛好自责的少阳之人是不一样的。五种人平时的身形姿势也都有所区别，而这些心理和姿态的差异与气血阴阳的比例有关，如太阳之人，多阳而少阴，针灸时，要“无脱其阴，而泻其阳”。说明阴阳平衡不仅影响人体的健康，还对高级意识有影响，与WHO所讲的心理与社会适应的完好状态相吻合，但又涉及了机制原因，比单纯的健康定义高了一个层次。

由此来看，人的阴阳气血有先天不同，针灸时要根据人的五态来调整阴阳的平衡。阴阳和平之人，其阴阳气血是平衡的，当其出现病态时，根据当下的盛虚状态调整就可以了，而其他四态人则还要考虑其本身的阴阳不平衡。五态指的是人在健康状态下的体质分类，都属于“平人”，但有相对区别，相对于阴阳和“平人”，其他四种人可称为阴阳偏颇人。

6 贤人、圣人、至人和真人

“平人”是《黄帝内经》中的健康人、正常人，但还有比健康人更高层次的人，这就是在《素问·上古天真论》中所说的真人、至人、圣人和贤人。这些人或在寿命上大大高于常人，如真人的“寿敝天地，无有终时”，几乎是不死之人，是否真实，无从考证。这几种人的阴阳也是非常和谐的，如至人有“淳德全道，和于阴阳，调于四时”；也有类似阴阳和平之人的心态，如圣人的“适嗜欲于世俗之间，无恚嗔之心”。这四种人都是按自然“道”规律修行的人，被称为“道者”。他们之所以修行有成，与阴阳平衡的内在机制有关。阴阳是决定人是否健康的关键指标，而在阴阳平衡的背后，又有气通过经络俞会的流通，维持着阴阳的平衡。道者的修行讲究贯通经脉，缘督为经，是阴阳更高层次的平衡。这些修道法门散在于道家的著作里，其原理与医家的阴阳气血经络是一脉相承的。《黄帝内经素问》一书流行最广的版本是宋代王冰的注本，他作为一名道士(道号启玄子)，在《黄帝内经素问序》中写到：“冰弱龄慕道，夙好养生，幸遇真经，式为龟镜”。说明在王冰的眼里，《黄帝内经素问》不仅可以指导医疗，还是指导养生修行的至尊宝典。《黄帝内经》对于真人、至人、圣人、贤人的认识虽不尽相同，但纵观全文，其核心思想却一般无二，即追求天人合一、形神合一以及阴阳自和的至上境界[10]，故将这四种人统称为“天人”，真人是天人的最高层次。

7 “未病”和“已病”

未病和已病是相对于“平人”健康态的不健康态，或者说两种疾病状态，只不过未病的疾病程度轻一些。根据《灵枢·逆顺》对未病治疗的描述：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。”《黄帝内经》认为疾病的未生、未盛和已衰三种状态，都属于未病状态。此时的人或有不适，但不至于影响工作和生活，比疾病出现的症状要轻。而已病的状态或有持续疼痛，或某器官功能低下，以至于影响到正常的工作和生活，不得不去治疗。在未生、未盛和已衰3种状态中，未生最轻，此时虽有阴阳的失衡，但尚未引起不适的症状；其次是未盛，此时已有不适的感觉，但不太强烈(未盛)，还不到难以忍受以至于影响工作和生活的程度，这个阶段类似于现代医学所说的亚健康状态；最严重的是已衰的状态，此时虽然过了正邪相争、症状表现最明显的已病阶段，但疾病引起的各种生理失调和器质性病变已经存在，阴阳失衡严重，需要细心地调理，此阶段类似现代医学的疾病康复期。总之，对未病和已病的区分是相对的，都是需要治疗且可以用中医进行调理的异常状态。

“平人”、未病、已病是3个相互衔接的阶段，再加上前一节所说的天人阶段以及比可治疗的疾病状态(生候)更严重的、中医称为死候的阶段，人类的健康谱可用图1来表示。

图1 人类健康谱

人类健康谱的范围是活人，死人及传说中成仙成佛之人不在其列。人类健康谱中健康程度最差的就是左端的濒死之人，这种人不仅病治不好，连生命都需要靠医疗设备才能维持。右端是健康的最高境界即《素问·上古天真论》中所说的真人，真人不仅无病，而且有超常的寿命和能力。历史上被称为真人的道教武当派祖师、太极拳创始人张三丰真人(1247—明初)，其卒年不详，《大明统一志》记载张三丰公元1393年(洪武二十六)以前居宝鸡县东三里金台观，由此推论，他至少活到了146岁。药王孙思邈真人(541—682年)有具体的生卒年代，也活了141岁。《素问·上古天真论》说的上古真人“寿敝天地，无有终时”，可能是因其踪迹不定，寿命长到难以考察之意。在濒死之人和真人形成的两极之间有四个区间：已病、未病、“平人”和天人，它们又分别有一些亚区。医生的任务是将处于已病状态的人拉出这个区间。由未病上升到“平人”健康态在中医称为养生，即把生命养的更好，类似于现代概念的保健。至于向天人境界的进军，可称为修行或修真，是道家等一类特殊人群的追求。

人体的健康状态若用一个单一定量指标来表示，这个指标可称为健康度或健康指数。假设濒死之人的健康度为0，真人为1，在0～0.250之间为已病(25%的病人)，0.251～0.950为未病(70%的亚健康)，0.951～0.999…为“平人”(5%的健康人)，真正修行有成达到天人水平的不到千分之一。从目前的西医中，我们还找不到能够扮演这一角色的指标。若以西医的形态功能为指标，不同的病有不同的形态功能缺陷，其情况千差万别，可分出无数种疾病。但若从中医的“平人”健康思想来看，阴阳平衡是疾病和健康的共同量度。如《黄帝内经》对疾病程度的描述：“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明”“人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉赢，不能极于天地之精气，则死矣”(《素问·六节藏象论》)，人的状态就进入了“死候”。因此，从中医阴阳失衡的角度看，可能会存在一个从健康到疾病甚至到死亡的连续单一的生命指标，可对疾病的深浅乃至死亡进行判断。用现代的语言可称该指标为健康指数或健康度，如果直接从健康的中医机制定义，可称之为阴阳平衡度或阴阳失衡度。

在养生的方向上，“平人”主要指人体内在阴阳的平衡，特别是五脏的平衡(阴平)及五脏和六腑或阴经与阳经的平衡。到了更高级的天人阶段，人追求的是“天人合一、形神合一”，是自然与人体的平衡、心灵与肉体的平衡。阴阳是相对的、多层级的，体现的方式也是多样的，但平衡的思想应始终贯彻。

有了这样的平衡思想，治病也会变得简单许多。阴阳平衡是健康的机制，根据阴阳虚实的不平衡，补虚泻实即可，这正是《灵枢经》以针灸作为各种疾病统一治疗手段的理论依据。养生也是如此，我们可以通过更复杂的测量和算法，获得人们在养生保健中阴阳平衡的变化，以确定养生的方式是否恰当，对大健康产业进行指导。

8 “平人”与健康评估

健康评估是当代新兴健康管理行业的一个重要环节，通常指用各种医疗技术手段和方法对受检者的健康状况和疾病风险进行评估，其评估结果直接影响到健康管理方案的制定和有效干预的进行[11]。健康产业健康发展的关键就是要形成客观统一的健康评估标准和具体的、可实施的评估方法。如果没有健康的客观标准，所有的企业都会宣传自己的产品或方法是最好的，企业间的竞争没有共同标准，用户也将无所适从，目前的情况大致如此。

西医的健康评估基本上是围绕疾病进行的，即评估这个人有多大的风险得某某病，导致这个风险的主要因素是什么以及如何进行防范。中医没有健康评估的概念，但却有对健康状态不同层次的深刻认识，包括健康的表现、机制以及实现健康的途径。依据“平人”健康思想，从阴阳平衡机制的角度评估人的健康状态，《黄帝内经》丰富的健康理论已经为我们指明了方向。通过脉象、皮肤的寒温与滑涩等客观指标的测量，对阴经和阳经、上下经脉、深浅经脉的气的平衡进行计算，可知人体是否处于“平人”的健康态。古人由于没有先进的仪器，只能通过脉象、温寒等可感知的方式观察和比较经脉之气，其准确性受到限制，一些曾经有效的诊断方法，也因各种因素而失传，仅留下文字描述。

由西方传入中国的健康管理体系是在西医生化解剖等学科的基础上实施的，检查的项目繁多却分属不同的门类，导致西医检测不能直观、系统地给出受检个体的健康状况。很多时候，受检者已处于自觉身体不适的“未病”状态，各项医学检验的指标却是“正常”。西医只重视器质性病变，却忽略了属于形而上的经络气血状态，故只能在“病已成”的阶段发现和处理疾病，是《黄帝内经》所说的“下工”“渴而穿井”的水平。另外，西医检测也难以向与“未病”状态对接的中医调理方案提供指导。

使用中医理论进行健康评估可秉承中医的整体观，弥补西医重视局部病灶而忽略生命整体的不足。在技术层面，若能通过现代生物学内涵解释气血，则可利用专门设计的科学仪器代替人的感知进行经脉气血的测量，再以阴阳平衡为目标，寻找合理的健康指数和算法，对人体的健康做出评估，指导中医养生保健技术的运用，从而推进中医的现代化，造福人类健康。