头部推拿治疗内科疾病作用机制的研究进展*

李洁，杨惠然，许辉，王峥，马亮亮，周运峰，

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

推拿发展由来已久，春秋战国以前人们就开始使用自我按摩或他人按摩的方法预防及治疗疾病，《黄帝岐伯·按摩十卷》将推拿疗法发展到较为成熟的阶段[1]。秦汉以前，推拿名称繁多，《黄帝内经》统一名称为按摩，历经朝代更替，于明清时期被统称为推拿[2]，现在两者并存通用。推拿发展至今，流派众多，得到公认的有以“辨证论治，突出主穴”为特点的海派推拿流派，有以“五经取穴，精要配穴，勿忘开阖”为学识思想的湘西推拿流派，有“注重理论传承，强调道术结合”的津沽脏腑推拿流派等[1]。

目前，推拿已被广泛应用于临床，头部推拿在治疗内科疾病中占据重要地位。头部推拿最早见于《引书》，如“摩目”治疗眼痛：“引目痛……两手之指摩两目内脉而上循之，至项，十而已[3]。”而单纯以头部推拿治疗内科疾病的最早记载与膏摩相关，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所载：“头风摩散方，右二味为散，沐了，以方寸匕，已摩疾上，令药力行。”笔者查阅文献发现，运用头部推拿治疗的内科疾病，除了常见的头痛、失眠、郁证等情志类疾病，还可见于感冒、咳嗽、哮喘等。笔者总结这些疾病的临床相关诊疗方案，结合中医基础理论及相关现代研究，探讨头部推拿治疗内科疾病的作用机理，以期为临床治疗提供理论依据。

1 头部推拿的中医理论基础

“头者心神所居”，五脏六腑之经气注目化精，与脉相并，上会于脑。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”即头为脏腑、经络之气血汇聚之处，为治疗疾病的重要部位[4]。

1.1 头部推拿与脏腑理论

1.1.1 脑《医易一理》载：“脑……以司视听言动”，即脑为元神之府，为神明之所出，主宰人体生命活动，而神为五脏六腑所藏之精供养。此外，脑为奇恒之腑，藏而不泻。脑髓聪则神全，神全则气行，气行则精神饱满，反之，则精神萎靡，思维迟钝。而头为脑之门户，故笔者认为头部推拿可直接作用于脑，调神养志。对于脑病之疾，虚取百会，实则风府。此外，焦顺发依据募穴理论，结合腧穴的近治作用，认为头穴亦为脏腑经气之所注，脑为病灶时，可刺激头穴治疗脑源性疾病[5-6]。白青云等[7]治疗孤独症谱系障碍患儿常选取头面部穴位，认为该病的发生，病位在脑，与脾肾相关，而脾肾-脑相关联，脑与头面部相通，头部推拿可醒脑开窍，口周穴位(地仓、颊车等穴)推拿可舒经通络，缓解痉挛，从而锻炼口肌肉，改善患儿语言表达能力。

1.1.2 心《荀子·解蔽》载：“心者形之君也，而神明之主也。”心神主宰人体脏腑、经络、形体、官窍，完成各种生命活动[8]。而对于“心主神明”“脑主神明”两种说法，诸家各抒己见，至近代，张锡纯提出“心脑共主神明”。陈思馨等[9]在此基础上分析大量文献，认为心神、脑神各自分工不同，心主神明多与感情相关；脑主神明则更偏向于思维记忆，即心神为体，脑神为用。临床常以该理论为指导治疗心脑失神，如患者失眠日久，思虑过度，耗伤心血，则脑神失养，发为郁证。雷龙鸣教授结合天地人三部理论，以手法刺激头面部，安脑神，益情志，行气血，宁心安神，醒脑开窍，即心脑同治共调神[10]。

1.1.3 肝肝主疏泄，主藏血，调和气血，气血充养，脑清神聪。朱丹溪认为“百病皆由气生”，肝为全身气血运行的枢纽，与疾病的发生密切相关，叶天士亦指出“肝为传病之源”。王云超[11]认为偏头痛当从肝论治，其中推拿以头部为主，选取太阳、鱼腰等穴以平肝潜阳，按揉百会、印堂以调节神志，局部推拿风池以祛邪醒神，疗效显著。

1.1.4 肺《医学实在易》曰：“凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”肺系疾病多为风邪侵袭，壅滞于肺，肺气不宣而发。对于感冒、咳嗽、哮喘等疾病，常运用头部推拿进行治疗。以小儿推拿的头面四法之“开天门”为例，《赤凤髓》提出“开天门，闭地户”，即开鼻闭口，脾气通口，故闭口以实脾；肺为娇脏，吐纳故新，肺气通鼻，鼻为肺之门户，故宜开，开天门即开宣肺气，肃降水液，从而治疗肺系疾病[12]。

1.1.5 其他脾胃为脑髓生化之源，三焦运行气血，肾火温养脑髓，头部与脾肾、三焦密切相关。髓海不足，则头苦倾，耳苦鸣，目苦眩。头部推拿可健脑充髓，进而健脾补肾，通达三焦。

1.2 头部推拿与经络理论《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”并且“决生死，处百病，调虚实”。推拿治疗离不开经络理论的指导，头部推拿中经络的应用更为广泛。

1.2.1 十二经脉十二经脉分布全身，诸阳经在头面交会，手足三阳经分别布于头面的前、侧、后三部。六阴经中以手少阴与足厥阴经直接在头面循行，余均随相应的阴经经别合阳经达头面部。因此，经气可通过经脉、经别等联系汇聚头面部。头部推拿作用于头面部经脉，取“经脉所过，主治所及”之意，通过经脉直接调节脏腑气机，气机畅则体和。陈松等[13]认为失眠是肝病伤魂所致，经络为魂出入的通路，且少阴经和少阳经与神魂游行出入直接相关。吕明等[14]选取鱼腰、攒竹等穴，扫散头两侧胆经以加强任督二脉的经气通行，调畅气机，使神魂出入有权，有效改善失眠症状。对于近视，杨芝仙等[15]灵活应用“穴位-经络-脏腑”的特异性，按揉五脉之会的睛明穴以激发肾气，通调诸脉经气上输于目，按揉少阳之阳白、风池以祛风明目，疗效显著。

1.2.2 奇经八脉

1.2.2.1 督脉督脉在头部“上至风府，入于脑，上巅，循额、至鼻柱”，为阳脉之海，总督一身阳气，经络循行联系脑、肾等主要脏器，对于失眠、小儿遗尿、老年痴呆等疾病，常选取百会以激发督脉行气活血、安定神志的功能。韩碧英治疗小脑共济失调常选用风府、四神聪、脑空、脑户等头部腧穴，强调督脉与髓海的关联性，而头部腧穴为髓海气街输布之处，通过头部穴位的刺激可益脑增髓[16]。

1.2.2.2 任脉“任者妊也，人之养生之本”，是人体气血供养的重要通道，循行止于承浆穴，即头面部任脉的唯一穴位。承浆在内科疾病的治疗中应用极其广泛，李祎辰等[17]总结鬼穴在现代急症中的应用，多位医家运用承浆穴治疗面瘫、失眠以及昏迷等急症，其认为承浆位于头面部，交通督脉疏通气血，故可治疗急性昏迷、失眠头痛等；任脉与足阳明胃经相交，调畅气机，用于呃逆，牙痛；将承浆与大椎相配合，可调整阴阳，治疗痛经。

1.2.2.3 跷脉跷脉在头面部循行交于目内眦，自目内眦上额循头止于风池，并且目内眦为跷脉与多经在头面的交会，经气在此灌注濡养，则眼睑开合自如，故眼睑开合失常多从跷脉论治。王建文[18]取睛明、承泣等跷脉与手足少阳、阳明交会穴，平衡面部阴阳，濡养面部经脉，从而治疗周围性面瘫。此外，跷脉与睡眠关系密切，正常睡眠与卫气在体内循行有关，卫气日行于表，阳气盛，阳跷充，则目张不眠；反之，阴盛，阴跷满，目闭而寐，故可通过调节阴阳跷脉，治疗嗜睡、不寐等疾病[19]。

1.2.2.4 维脉维脉为诸脉之维纲，联络诸身阴阳经。阴经维络诸阴经，交于胸腹。阳维脉维系三阳经，相交于头肩部，主治寒热、头痛[20]。《脉经》提出阳维脉病则“暂起头眩……洒洒如寒”，在少阳经表现为“寒热汗不出，头痛，颔痛”，在少阴经表现为“目暝眩、脑风头痛”，在阳明经则表现为“狂、疟、汗出”等症，治疗常选用头部风池、金门、头临泣等穴[21]。

1.2.3 经筋理论经筋者，束骨利节，是十二经脉的外周连属部分，循行多在四肢关节骨突处汇聚。在十二经脉经筋中，以足少阳胆经筋与手阳明大肠经筋为特殊，二者在头面“维筋相交”并呈交叉分布，经筋病理表现为“筋急”“筋纵”，在头面部可见足少阴筋急之“引颊移口、舌卷”、足阳明筋纵之“目不开、口僻”等[22]。故阮建国等[23]运用循经筋阿是穴治疗周围性面瘫。“经皆有筋，筋皆有结，结者皆痛”，朱林平依据此思想治疗视屏终端视疲劳，以经筋手法查灶、解灶、消灶，取得明显疗效[24]。

1.2.4 皮部理论皮部，为经脉在体表的分布范围，是经脉功能在体表的反映部位。《素问·皮部论》指出，百病始生于皮毛，邪气客皮部，腠理开，并逐步通过络脉、经脉深入脏腑。而对皮部的刺激也可依次深入传导，调理经脉气血，达到调节脏腑的目的。皮部理论在临床小儿推拿中应用广泛，张程等[25]应用皮部理论治疗小儿脑瘫时，常根据患儿症状采用不同头面部穴位配伍进行推拿，其认为小儿脑瘫以虚证为多见，而皮部推拿手法偏温补，通过对瘫痪部位的皮部刺激，通达气血运行的传导通路，从而改善局部气血亏虚状态。同样，治疗小儿肺系疾病常应用百会、风池、风府等穴位，因小儿肺常虚，通过摩按与督脉相合的阳明皮部、与任脉相合的少阴皮部等，和卫气，肥腠理，补肺益肾[26]。

2 头部推拿的现代医学理论基础

脑作为中枢神经系统的高级部位，指挥着全身各个系统。如心脑相关，在脑部发生病变产生功能障碍时，常并发心脏功能的损害[27]。头部推拿以手法作用于头皮、筋膜、肌肉等部位，通过刺激不同层面治疗相关疾病。相关研究表明，对皮肤至骨膜层的刺激均会引起脑皮层功能区良性反应，改善脑功能，恢复机体状态[28-30]。

2.1 机械刺激推拿的本质是机械力刺激。宏观而言，头部推拿直接作用于头面部的肌肉、肌腱等，以压力、牵张力形式改变肌肉形态，调整筋骨结构，使机体恢复平衡，从而改善脏腑功能。从解剖层面来说，头部常应用到足太阳经筋，因其在枕骨处与足少阴经筋相合，且走行于脊柱两旁，人体脊柱内脊髓所发出的自主神经系统直接支配内脏，脊柱两旁肌肉的紧张可卡压穿行于其中的自主神经分支从而影响脏腑功能，即筋性脏腑病，推拿手法可恢复经筋张力，通畅经脉气血[31-32]，如临床常见的由枕大神经卡压引起的头痛、眩晕、耳鸣等，在手法松解后常有明显疗效[33-34]。微观来说，手法作用于体表后，机械力经过组织渗透至血管，使血管受到挤压变形，改变血流速度，改变局部血液对血管的应力，刺激内皮细胞，激发细胞活性，使组织(或器官)在生理稳定时处于优化状态[35]。马艳等[36]研究认为，手部与头面部肌表的摩擦产生热能，促进血液及淋巴循环，扩张毛细血管，加速组织周围营养供应，降低头部肌肉、肌梭张力，缓解头痛。

2.2 神经传导人体肌表存在多种感受器，可将推拿手法的机械刺激转化为电信号，并通过神经纤维以脉冲形式传入中枢，继而作用于效应器。当以一指禅、振法等高频率手法作用于头面部时，生物力首先被快适应感受器环层小体和触觉小体接收，环层小体编码波动刺激，触觉小体将机械力转化为去极化电位，当电位累计足够时，经Aβ神经纤维产生电位脉冲传入头面部神经中枢——三叉神经脑桥核，经丘脑对侧腹核传导作用于躯体感觉层，即触觉传导通路；而以点法、按法等压力性手法作用于头面部时，可刺激慢适应感受器美克尔和鲁菲尼小体，二者分别对刺激部位和刺激强度进行编码，并在鲁菲尼小体的作用下产生去极化电位，从而激活头面部皮肤触觉传导通路，缓解机体不适症状[37]。而推拿启效的机制并不是单一触压觉刺激的结果，还包括痛觉、温度觉传导的共同作用。依据“门控理论”，痛觉感受器接收刺激后，经粗纤维传导兴奋SG细胞，抑制T细胞传导冲动，闸门关闭，痛觉减轻，细纤维传导控制与此相反，但同样会抑制痛觉的产生[38]。目前，温度觉传导机制尚不明确，可能与存在于背根神经节神经元的瞬时受体电位离子通道被激活相关。

2.3 生物化学影响疾病的治疗伴随着机体激素水平及化学物质水平的变化，疾病的治疗过程即体内激素与细胞因子水平动态变化过程，推拿治疗作用的产生亦与这些变化密切相关。

2.3.1 神经内分泌因素在情志类疾病的治疗中，下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)轴发挥着重要作用。在应激状态下，HPA轴持续亢进，促使肾上腺分泌大量的糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)，但过多的GCs会抑制免疫功能，并激活大量炎症因子，产生疼痛，而疼痛的持续使机体处于慢性应激状态，形成恶性循环[39]。马艳立等[40]认为，小儿遗尿是夜间抗利尿激素分泌不足致夜间尿量增多，膀胱收摄无力所致。这些疾病的产生均是由神经内分泌轴功能紊乱所致。笔者认为，头部推拿产生的机械力可渗透至丘脑及垂体、额叶等功能区，纠正紊乱的传导系统，调节激素的分泌，改善机体症状。

3 结语

目前，头部推拿多用于脑系疾病、情志类疾病等，其作用机制复杂，中医常取其近治作用，广泛应用经络理论，注重腧穴应用，与脏腑理论结合；临床中除应用十二正经理论外，奇经八脉、经筋、皮部理论的应用亦成为各医家研究的重点。头部推拿虽临床应用广泛，但尚未形成完整的理论体系；临床疗效的相关研究多为头部推拿与针药相结合，阐述疾病的诊治机制多以针灸、方药为主，推拿方面常一带而过，且单纯的手法研究较少。故今后研究应以头部推拿为重点，挖掘相关文献，从临床研究入手，探索头部推拿的临床疗效，促使头部推拿形成完整的理论体系。

现代医学多从生物力学范畴进行探究，认为头部推拿可促进头部血管血液循环，改善脑部缺氧状态，刺激脑部功能区；同时有节律地调节神经系统，即从内而外调控正负反馈，这与中医所说的“双向调节”作用一致，但就微观而言，基因、通路相关的研讨大多数在假说阶段，并未得到广泛验证。未来可深入基因、代谢等方面明确其作用机理，以现代医学技术解释中医，填补理论空白，为头部推拿的推广应用提供更多依据。