数字化随访模式对肝硬化伴食管胃静脉曲张内镜下治疗患者预后的影响

周丹　施言　吴乾能　朱元东　谢欣城

[摘要] 目的 探討数字化随访模式对肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗患者预后的影响。方法 选择2019年1月至2020年6月在杭州市西溪医院因肝硬化食管胃静脉曲张进行内镜下治疗的患者120例，随机分为试验组（n=60）和对照组（n=60），试验组予以出院常规指导加数字化管理平台随访，对照组予以出院常规指导加电话随访。在出院后3个时间节点（3、6、12个月）比较两组患者的胃镜复查率、消化道再出血率、手术率、死亡率等的差异，以及在第12个月调查患者随访满意率，焦虑与抑郁量表得分及非计划再住院率的差异。结果 随访3、6个月时，两组在消化道再出血率、手术率和死亡率方面比较，均差异无统计学意义（P>0.05）。在第12个月时，试验组的再出血率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访3个时间节点试验组的胃镜复查率均高于对照组，且最终的随访满意率得分高于对照组（P<0.05），焦虑与抑郁量表得分、非计划再住院率低于对照组（P<0.05）。结论 应用数字化随访管理平台可能降低肝硬化伴食管胃静脉曲张内镜治疗后患者1年内再出血的风险，互联网的随访模式患者接受度更高，并可改变不良情绪。

[关键词] 数字化;随访模式;肝硬化伴食管胃静脉曲张;内镜下治疗

[中图分类号] R575.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）14-0162-04

Effect of digital follow-up mode on the prognosis of patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices

ZHOU Dan   SHI Yan   WU Qianneng   ZHU Yuandong   XIE Xincheng

Department of Gastroenterology， Xixi Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310023， China

[Abstract] Objective To explore the effect of digital follow-up mode on the prognosis of patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices. Methods A total of 120 patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices in Xixi Hospital of Hangzhou from January 2019 to June 2020 were selected and randomly divided into the experimental group （n=60） and the control group （n=60）. The experimental group was discharged with conventional guidance plus digital management platform-based follow-up， while the control group was discharged with conventional guidance plus telephone follow-up. The differences in the rate of re-examination by gastroscopy， digestive tract rebleeding rate， surgery rate and mortality rate between the two groups were compared at 3 time points （3rd， 6th and 12th month） after discharge， and the differences in the satisfaction rate of patients with the follow-up， anxiety and depression scale scores and unplanned rehospitalization rate were investigated at the 12th month after discharge. Results There were no statistical differences between the two groups in the digestive tract rebleeding rate， surgery rate， and mortality rate at the 3rd and 6th months of follow-up （P>0.05）. In the 12th month， the rebleeding rate in the experimental group was statistically lower than that in the control group （P<0.05）. The rate of re-examination by gastroscopy was higher in the experimental group than that in the control group at all 3 time points of postoperative follow-up， and the final follow-up satisfaction score was higher than in the control group （P<0.05）. The anxiety and depression scale scores and unplanned rehospitalization rate were lower in the experimental group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The application of a digital follow-up management platform may reduce the risk of rebleeding within 1 year in patients who undergo endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices， and the Internet-based follow-up mode is more acceptable to patients and may change their adverse emotions.B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086

[Key words] Digital; Follow-up mode; Cirrhosis complicated by gastroesophageal varices; Endoscopic treatment

肝硬化是慢性肝病进展的严重时期，尤其失代偿期肝硬化及相关并发症，如腹腔积液、食管胃静脉曲张出血、肝性脑病及肝细胞癌等，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGV）是90%肝硬化患者常见的并发症，首次出血的病死率高达20%～40%，即便应用当前推荐的治疗方案，出血幸存者中50%～80%的患者会再次发生出血，病死率高达30%～70%，6周病死率20%，1年内60%患者会再发出血[1]。内镜下治疗不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法[2]。医院的随访工作是疾病预防治疗中不可缺少的重要部分。该研究针对肝硬化伴EGV内镜下治疗患者，给予健康教育联合互联网数字化管理平台进行随访，与传统电话随访进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

追踪并收集杭州市西溪医院消化内科内镜中心2019年1月至2020年6月行急诊内镜下静脉曲张止血治疗或接受二级预防的患者[3-4]（包括经内镜注射硬化剂治疗（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、经内镜组织胶注射治疗（endoscopic injection of tissue adhesive，EITA）、经内镜曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL），经内镜下钛夹止血术及其联用）的临床病例资料进行前瞻性研究，按照中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组规定标准进行内镜诊断。纳入标准[4-5]：①有肝硬化合并食管胃静脉曲张，肝功能为Child B级或 C级;②紧急消化道出血或拟内镜下二级预防;③患者有电话或手机，且会使用微信、短信功能;④治疗过程中依从性良好。排除标准：①因重大基础疾病无法行内镜下治疗者;②无法配合内镜下治疗者。内镜治疗操作均为内镜中心一位主任医师执行。收集的内容包括患者一般资料、临床症状、消化道出血情况、内镜下治疗方式、治疗后并发症等。其中试验组男31例，女29例;平均年龄（53.23±5.23）岁;行EVL术6例，EITA术15例，EITA联合EIS术20例，EITA联合钛夹止血术19例。对照组男32例，女28例;平均年龄（56.31±6.21）岁;行EVL术8例，EITA术16例，EITA联合EIS术21例，EITA联合钛夹止血术15例。两组患者的肝硬化病因、肝功能Child‐Pugh分级、内镜下治疗方式比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。所有患者均签署临床研究知情同意书本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

按照随机数字表法分为试验组和对照组各60例。试验组予以出院常规指导加数字化随访管理平台随访，对照组予以出院常规指导加电话随访。

试验组予以出院常规指导加数字化平台随访。数字化平台功能涉及健康教育科普文章、随访管理计划方案、问卷调查及反馈、复诊提醒等。平台可定期向目标患者发送肝硬化相关的科普文章，医患双方可在交流平台进行留言、反馈、互动。患者出院后3个时间节点（3、6、12个月），由平台推送短信或微信提醒患者及时來院复诊，同时向患者或其家属发送调查问卷及不适信息反馈单，动态掌握患者病情变化，调查术后的胃镜复查、消化道再出血、再入院、手术及死亡情况。出院后第12个月随访结束时调查患者及其家属对数字化随访模式的满意度，评估患者的焦虑与抑郁量表得分及非计划再住院情况。

对照组予以出院常规指导加电话随访。术后随访时间和内容与试验组一致。出院后第12个月随访结束时调查患者及其家属对随访的满意度，患者的焦虑与抑郁量表得分及非计划再住院情况。两组患者若在随访过程中非计划复诊时间出现突发呕血黑便等消化道出血情况，均及时联系医务人员住院复诊治疗。

1.3 观察指标及评价标准

随访术后3个时间节点期间胃镜复查率、消化道再出血率、手术率、死亡率，以及第12个月调查患者随访满意率（本研究的随访满意度量表[6]内容包括随访便捷性、内容全面性、咨询反馈3个方面，采用Likert 5级评分法[7]，分值1～5分，分值越高，满意率越高）、焦虑与抑郁量表得分[8][采用self-rating anxiety scale（SAS）和self-rating depression scale（SDS）]评估患者的焦虑、抑郁情况，其中SAS量表包括焦虑、害怕、惊恐、发疯感、不幸预感、手足颤抖、躯体疼痛、乏力、静坐不能、心慌、头昏、晕厥感、呼吸困难、手足刺痛、胃痛或消化不良、尿意频数、多汗、潮红、睡眠障碍、恶梦20个条目。SDS量表由情绪沮丧、早晨心情不好、要哭想哭、夜间睡眠不好、吃饭不好、性功能不正常、体重减轻、便秘、心跳加快、疲劳、头脑不清楚、做事有困难、坐卧不能、未来无希望、容易激怒、不容易做决定、自己无用、生活有意义、别人过得更好、不喜爱20个条目构成，均采用4级评分制，原始分乘以1.25后取整数部分即为标准分，分数越高症状越明显。SAS标准分≥50分即为焦虑，SDS标准分≥53分即为抑郁）、非计划再住院率（即记录两组患者出院后3个时间节点以外的再住院率）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，采用Kol -mogorov检验连续变量，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086

2 结果

2.1 两组患者的胃镜复查率比较

本课题随访12个月期间，共失访退出7例，其中试验组因死亡退出3例，对照组因死亡退出4例，本研究发现实验组术后3、6和12个月的胃镜复查率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者的消化道再出血率、手术率、死亡率比较

随访术后3、6个月时，两组均无死亡患者，在消化道再出血率、手术率、死亡率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在随访术后12个月时，试验组死亡3例，对照组死亡4例，试验组的消化道再出血率低于对照组（χ²=3.957，P=0.017），差异有统计学意义（P<0.05）。因两组手术及死亡病例数较少，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组患者随访满意率，焦虑与抑郁量表得分和非计划再住院率的比较

随访12个月后，试验组随访满意率高于对照组，而焦虑与抑郁量表得分、非计划再住院率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

随访是医院对疾病预防治疗中不可缺少的重要部分。社会的进步也让医疗服务模式发生了转变，对出院患者展开随访工作能增加医患之间的交流和互动，建立和谐的医患关系。随着互联网的极速发展，开发医院信息电子化随访管理系统[9]已经成为增加医疗服务质量的重要方式，但传统的随访方式，因为费时费力、随访工作效率低、准确性差、管理相对混乱、随访质量不高，已经不能满足医护人员的实际随访管理需求。基于大数据时代，本研究从互联网随访模式出发，建立数字化随访管理模式来探究肝硬化伴EGV内镜下治疗患者预后的影响。

肝硬化伴EGV患者最严重并发症就是消化道大出血[10]，2018年EASL临床实践指南[11]明确指出，预防和控制并发症是目前提高失代偿期肝硬化患者生活质量、延长生命的主要措施。有研究发现EVL、EIS、EITA等治疗[12]可降低静脉曲张出血发作及死亡的危险，而规律内镜随访，连续内镜治疗2～3次，可有效缓解静脉曲张程度，降低再出血病死率。本研究发现试验组患者出院后3个时间节点的胃镜复查率，以及术后12个月消化道再出血率低于对照组。但较短的时间节点，再出血率、手术率和死亡率无明显差异，可能与基于互联网数字化管理平台随访，患者从被动转换为主动参与模式有关。传统的电话随访模式，医护不能准确的对患者病情评估并进行有效干预。本研究通过微信链接数字化随访平台，医护一体建立肝硬化内镜下曲张静脉治疗患者出院随访模式，实现医护与患者在交流区进行不受时间、空间限制的互动，便于患者空闲时查看、询问和反馈信息。该系统中的微信短信提醒模式，定期发送提醒胃镜复查和门诊复诊信息，内容更加准确、详细，如此将患者的随访从被动转化为主动参与，提升积极性，利于降低胃镜随访复查的缺失，并提高了患者随访满意度。伴随患者的接受程度高的情况下，胃镜复查依从性更好，在完善胃镜、门静脉CTV等检查后[13-15]，医生能够及时地评估残留血管、新生血管情况，确定是否需要再次补充治疗，利于减少再出血风险，且这可能需要患者较长时间规律随访复诊才能得到最大获益。符合王敏[16]研究发现规律复查胃镜，并进行补充治疗可有效降低患者静脉曲张复发率、再出血率和死亡率。也与马晓君[17]、王培正等[18]研究报道的结论保持一致。

本研究结果显示，随访12个月后，试验组的随访满意率高于对照组，而焦虑与抑郁量表得分、非计划再住院率低于对照组。分析其可能原因：实施互联网数字化管理平臺能针对性的统计患者个性化数据，互动交流区拓宽医患的交流渠道，实时方便患者反馈病情并给予针对性指导。同时后台定期向患者微信推送科普文章，从而让患者提高自身对肝硬化疾病的认识，知晓食管胃静脉曲张等并发症的危害，重视平时的生活饮食习惯，帮助患者理性就医，从而降低非计划性住院情况。而采用传统电话随访模式，无法实现随时随地的便捷性，同时医患双方交流的时间、内容准确完整性受限，因而导致对照组的随访满意度相对不高。而有研究显示，肝硬化失代偿期病人半数会合并有焦虑与抑郁等心理症状[19-20]，可能与患者疼痛、腹腔积液伴腹胀、睡眠障碍，反复消化道出血、肝性脑病等有关，本研究通过数字化管理平台随访，患者得到医护个性化的指导，积极沟通病情，患者得到了专业性的个性化指导，对自身疾病更加深入的了解，加强自我保健能力，减少患者焦虑抑郁等不良情绪的发生。而本研究两组患者手术率、死亡率比较无明显差异，可能与样本量不足，手术治疗例数、死亡数偏少有关。

综上所述，对于肝硬化并发EGV的患者，积极予以内镜下治疗后也要注意规律随访和胃镜下复查。本研究提示，数字化随访对加强患者宣教、提高随访期间胃镜复查及复诊依从性具有重要意义，可能降低EGV内镜下治疗患者的再出血的风险[21-22]。互联网+的随访模式将是临床医生随访工作中重要的一部分。

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（收稿日期：2021-11-02）B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086