区域神经阻滞在剖宫产术后镇痛中的作用

邓曙雨　蔡畅　秦俊杰　郑伟　漆勇

[摘要] 目的 通過观察产妇疼痛程度与凝血功能，评价腹横肌平面阻滞（TAPB）联合腹直肌鞘阻滞（RSB）在剖宫产术后镇痛中的作用。方法  选择宁波市医疗中心李惠利东部医院2021年1—3月接受剖宫产术的产妇60例，随机数字表法分为两组，每组30例。研究组采用TAPB联合RSB术后镇痛，对照组不作特殊处理。分别于术前即刻（T）、术后8 h（T）、术后24 h（T）、术后48 h（T）检测D-二聚体（DD）水平。T、T、T时，采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评价所有产妇静息及运动状态VAS评分。结果  T1时，两组产妇DD分别为（1.71±0.35）mg/L、（1.64±0.40）mg/L，T、T、T4时分别为（3.18±0.39）mg/L、（3.55±0.43）mg/L，（3.42±0.50）mg/L、（3.77±0.44）mg/L，（2.34±0.40）mg/L、（2.91±0.35）mg/L，均有不同程度升高，且T、T、T时研究组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。静息状态及运动状态下，研究组T、T、T时VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞用于剖宫产术后镇痛，镇痛效果确切，且能在一定程度上缓解产妇血液高凝状态。

[关键词] 剖宫产术;腹横肌平面阻滞;腹直肌鞘阻滞;D-二聚体;血液高凝状态

[中图分类号] R614.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0118-04

The role of regional nerve block in postoperative analgesia of cesarean section

DENG Shuyu CAI Chang QIN Junjie ZHENG Wei QI Yong

1.Department of Anesthesiology， Ningbo Medical Center - Lihuili Eastern Hospital， Ningbo   315000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Ningbo Medical Center - Lihuili Eastern Hospital， Ningbo   315000， China

[Abstract] Objective To evaluate the role of transversus abdominis plane block （TAPB） combined with rectus sheath block （RSB） in postoperative analgesia of cesarean section by observing the pain level and coagulation function of puerperae. Methods A total of 60 puerperae who underwent cesarean section from January to March 2021 in Ningbo Medical Center - Lihuili Easterrn Hospital were selected and divided into two groups by random number table method， with 30 cases in each group. The study group received TAPB combined with RSB for postoperative analgesia， while no special treatment was given to the control group. The D-dimer （DD） levels were measured immediately before surgery （T）， 8 h after surgery （T）， 24 h after surgery （T）， and 48 h after surgery （T）， respectively. At T， T， and T， the Visual Analogue Scale （VAS） scores on all puerperae were evaluated during both resting and motor states. Results The DD levels in both groups were （1.71±0.35） mg/L， （1.64±0.40） mg/L at T， and were （3.18±0.39） mg/L， （3.55±0.43） mg/L; （3.42±0.50） mg/L， （3.77±0.44） mg/L and （2.34±0.40） mg/L， （2.91±0.35） mg/L at T， T and T， respectively， all increased to different degrees， and the levels in the study group were lower than those in the control group at T， T and T， with statistically significant differences （P<0.05）. The VAS scores at T， T and T were significantly lower in the study group than in the control group during both resting and motor states， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The combination of TAPB and RSB has a definite effect on postoperative analgesia of cesarean section and can alleviate blood hypercoagulability of puerperae to a certain extent.

[Key words] Cesarean section; Transversus abdominis plane block; Rectus sheath block; D-dimer; Blood hypercoagulability

妊娠妇女凝血功能常表现为血液高凝状态，特别是在剖宫产术后，由于组织创伤导致的炎症因子大量释放等原因，血液高凝状态进一步加剧，静脉血栓形成发生率较自然分娩可提高10倍[1-2]。区域神经阻滞不仅能提供较好的术后镇痛，还可缓解患者术后的血液高凝状态，对预防术后静脉血栓形成具有较好作用[3]。前期研究中，研究者采用腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）联合腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）用于短小的腹部手术及其术后镇痛，效果非常显著，但其对剖宫产术后凝血功能的影响仍未见报道[4]。本研究旨在观察TAPB联合RSB在剖宫产术后镇痛中的效果及其对患者凝血功能的影响，为临床剖宫产术后镇痛方法选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择宁波市医疗中心李惠利东部医院2021年1—3月接受剖宫产术的产妇60例。所有产妇使用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各30例。纳入标准[5]：①择期或急诊剖宫产术;②年龄20～30岁;③体质量指数（body mass index，BMI）25～35 kg/m;④麻醉方法为椎管内麻醉。排除标准[6]：①椎管内麻醉发生麻药中毒者;②围术期发生羊水栓塞者;③产后发生大出血者;④合并严重的肝肾功能障碍者;⑤二度及以上房室传导阻滞者;⑥妊娠期甲状腺功能减退者;⑦妊娠期糖尿病者。本研究已获得宁波市医疗中心李惠利东部医院医学伦理委员会批准（项目编号KY2021SL 134-01），所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与手术方法  两组患者采取完全一致的麻醉与手术方法。患者入室后取左侧卧位，行椎管内麻醉，局麻药均采取0.5%盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20203636，规格10 ml∶100 mg），待阻滞平面最高达T6后行剖宫产术，选择腹壁横切口术式，切开皮肤，必要时切除原有瘢痕，切开脂肪及筋膜，钝性分离腹直肌，必要时部分切断腹直肌，达到腹膜后进腹，暴露子宫下段，以横切口娩出胎儿，缝合子宫并探查子宫及附件后关腹。手术结束后按照分组行腹部区域神经阻滞术。

1.2.2 研究组  患者取平卧位，双侧上肢外展，超声仪（日立公司，型号：Prosound α-6）置于患者头端。先行左侧腹横肌平面阻滞，取腋前线平脐部位置作为穿刺点，皮肤消毒后在超声引导下进针，超声下可观察到皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，穿刺针逐层深入后将0.375%盐酸罗哌卡因15 ml注射到腹横肌平面，超声下可见均匀低回声区域，即阻滞完成。见图1。然后行同侧腹直肌鞘阻滞，取脐部水平腹直肌外侧缘作为穿刺点，皮肤消毒后首先确定腹直肌大小，部分产妇妊娠期腹直肌存在拉伸变形，调整进针角度，预计穿刺终点在腹直肌外侧1/3，到达位置后注射0.375%盐酸罗哌卡因5 ml，超声下可观察到低回声区域被腹直肌鞘后鞘局限，呈月牙状，此即阻滞。见图2。按照此方法可完成对侧腹横肌平面阻滞及腹直肌鞘阻滞。所有操作完成后观察30 min，无异常后转回病房。

1.2.3 对照组  根据医学伦理审批意见，对照组原则上不增加非必要的创伤，不采用安慰剂作神经阻滞对照，不作任何特殊处理。

1.2.4 补救镇痛  所有患者术后每8 h给予氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，5 ml∶50 mg）50 mg静脉滴注，若患者诉疼痛难以忍受则追加给予曲马多（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20013150，2 ml∶50 mg）50 mg肌内注射。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况  记录两组产妇年龄、BMI、初/经产妇、择期/急诊手术、手术时间等一般情况。

1.3.2 凝血功能  分别于术前即刻（T）、术后8 h（T）、术后24 h（T）、术后48 h（T）抽取外周靜脉血5 ml送检验科，作凝血功能检测，并记录D-二聚体（D-dimer，DD）水平。

1.3.3 疼痛程度  视觉模拟疼痛评分（visual analog pain score，VAS）是目前临床使用最多的疼痛评估量表之一，可以有效、可靠地反映患者实际疼痛程度，且对患者疼痛程度的加重和减轻体现得较为灵敏，总分0～10分，0分为完全无痛，10分为最剧烈的疼痛[7-8]。T、T、T时，采用VAS评价所有患者的疼痛程度，其中静息卧床时记为静息状态VAS评分，哺乳、翻身时记为运动状态VAS评分。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的组间比较采用取独立样本t检验;组内不同时点VAS评分及DD水平比较采取单因素方差分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况的比较

两组患者的年龄、BMI、初/经产妇、择期/急诊手术等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者的DD比较

与T1时比较，两组产妇的T、T、T时的DD均较高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产妇的T1时DD差异无统计学意义（P>0.05），T、T、T时研究组DD均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者的静息/运动状态VAS评分比较

静息状态及运动状态下，研究组的T、T、T时VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3～4。

3 讨论

虽然腹壁横切口剖宫产术的切口部位较低，只需要阻滞T11以下的脊神经前支即可消除手术区域皮肤的痛觉感受，但术中钝性分离腹直肌，甚至需要部分切断腹直肌，特别在有剖宫产史或其他腹部手术史的产妇更加常见，因此理想的剖宫产术后镇痛不仅要阻滞T11以下部分皮肤，还要对腹直肌进行更加广泛的阻滞[9-10]。曹寅等[11]报道腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞用于下腹部手术的麻醉与术后镇痛，发现腹横肌平面阻滞对T10以上脊神经前支支配的区域阻滞效果较差，在联合腹直肌鞘阻滞后，恰好可弥补其腹直肌阻滞不佳的缺点，此为本研究采用腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞的解剖基础。研究结果表明，术后早期哺乳、翻身等活动时，由于腹直肌紧张，单纯行TAPB的产妇疼痛较为剧烈，而采用TAPB联合RSB的产妇没有明显疼痛。

深静脉血栓形成的诱因主要是血液高凝状态、血流缓慢和血管内皮损伤三个方面，越来越多的证据表明，预防深静脉血栓应尽早开始[12]。妊娠期间肝脏合成大量凝血因子，孕妇呈血液高凝状态;妊娠末期，胎儿压迫下腔静脉，静脉回流缓慢，剖宫产术后产妇卧床时间较长，期间由于创口疼痛等原因活动较少，更进一步加剧血流缓慢;外科手术导致的创伤及修复机制释放大量组织因子和炎症因子，又导致血管内皮损伤，这些构成了剖宫产术后深静脉血栓形成的病理基础[13-14]。针对产妇的血液高凝状态，术前并不提倡进行常规干预，部分产妇在术后24 h采用低分子肝素预防，虽然能在一定程度上缓解血液高凝状态，仍难以完全避免深静脉血栓的发生[15]。

区域神经阻滞在术后镇痛中的作用已经得到广泛认可，不少学者还关注到其对改善患者凝血功能也能表现出良好效果。连续股神经阻滞术后镇痛可缓解全膝关节置换术后血液高凝状态，且能提高脑源性神经营养因子水平，促进患者康复[16-17]。腰丛坐骨神经阻滞可缓解糖尿病截肢术患者围术期血液高凝状态，降低围术期血栓形成发生率，且不增加出血风险[18]。股神经及坐骨神经阻滞不仅有利于提高下肢骨折患者全身麻醉效果，还能明显降低凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间[19]。TAPB用于剖宫产术后镇痛可以明显减轻患者疼痛程度，减少镇痛药物用量，促进产后泌乳，但由于阻滞范围不够全面，产妇在翻身、哺乳等活动时疼痛仍比较强烈[20]，且腹部神经阻滞对产妇凝血功能的影响报道仍较少。FIB是肝脏合成的具有凝血功能的凝血酶Ⅰ，是血栓性疾病的高危因素之一，DD作为FIB降解产物之一，是反映机体血液高凝状态和纤溶亢进的标志物，广泛用于术后凝血功能监测，且与深静脉血栓形成具有极强相关性[21]。故本研究通过DD评价患者凝血功能，结果表明，TAPB联合RSB用于产后镇痛，不仅改善镇痛效果，还明显降低DD水平，显著缓解产妇血液高凝状态。

綜上所述，腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞用于剖宫产术后镇痛，镇痛效果确切，且能在一定程度上缓解产妇血液高凝状态，对预防产后深静脉血栓形成具有较好的应用前景。

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（收稿日期：2021-10-09）